2019—2021年某教學(xué)醫(yī)院無菌體液樣本分離真菌臨床分布及耐藥性變遷

李若梅，周銀娣

（合肥市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽 合肥 230001）

侵襲性真菌病是由侵襲性真菌引起的臨床常見真菌感染。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臨床對(duì)重癥感染患者的治療策略不斷改進(jìn)，患者生存期有所延長(zhǎng)，但抗菌藥物的不合理使用、臨床侵襲性操作的增多，也使真菌感染逐漸增多[1]。目前，經(jīng)驗(yàn)性治療已不能滿足臨床抗真菌治療的需要，對(duì)真菌種屬及其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解其臨床分布和耐藥性變化，為臨床合理制定抗真菌治療策略提供病原學(xué)依據(jù)，意義重大。真菌可以在上呼吸道、腸道和陰道等與體外相通的部位定植，分離無菌體液中的真菌更具有臨床價(jià)值。鑒于此，本研究擬分析分離自臨床無菌體液樣本的真菌的臨床分布及其耐藥性變遷，為及時(shí)控制真菌感染提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集分離自2019—2021年合肥市第一人民醫(yī)院臨床送檢無菌體液樣本的非重復(fù)真菌200株。質(zhì)控菌株白念珠菌（ATCC 90028）和近平滑念珠菌（ATCC 22019）購自中國(guó)藥品生物制品檢定所。同時(shí)收集分離出真菌的患者的相關(guān)臨床資料。

1.2 方法

將臨床送檢的無菌體液樣本同時(shí)接種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基和念珠菌顯色培養(yǎng)基（合肥天達(dá)診斷試劑有限公司），置于35 ℃溫箱孵育24～48 h。根據(jù)念珠菌顯色培養(yǎng)基菌落顏色初步判讀后，挑取單一生長(zhǎng)的菌落進(jìn)行菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)。采用法國(guó)生物梅里埃公司基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（matrixassisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）儀和酵母菌鑒定板卡（YST）進(jìn)行菌種鑒定；采用法國(guó)生物梅里埃公司ATB Fungus3真菌藥敏板條進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。采用微量肉湯稀釋法確定真菌對(duì)5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑的最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC），結(jié)果根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M60[2]文件折點(diǎn)和ATB Fungus3真菌藥敏板條說明書要求進(jìn)行判讀；光滑念珠菌對(duì)伏立康唑的敏感性根據(jù)流行病學(xué)折點(diǎn)（epidemiological cutoff value，ECV）[3]判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 2019、2020、2021年臨床送檢無菌體液樣本真菌分離率變化

2019、2020、2021年，臨床送檢樣本中分別檢出真菌299、240、610株，分離自無菌體液樣本的真菌分別為32株（10.7%）、64株（26.7%）、104株（17.0%）。

2.2 2019、2020、2021年分離出真菌的無菌體液樣本類型

2019、2020、2021年，分離出真菌的無菌體液樣本居首位的均為引流液，分別占34.2%、29.6%、26.9%。各年具體無菌體液樣本真菌分離情況見表1。

表1 2019、2020、2021年無菌體液樣本真菌分離情況 株（%）

2.3 2019、2020、2021年分離自無菌體液樣本的真菌種類

2019、2020、2021年臨床送檢無菌體液樣本中分離的真菌中，居首位均為白念珠菌，其次為熱帶念珠菌和光滑念珠菌。見表2。

表2 2019、2020、2021年無菌體液樣本分離真菌種類 株（%）

2.4 2019、2020、2021年分離出真菌的無菌體液樣本科室分布

2019、2020、2021年，分離出真菌的無菌體液樣本居首位的科室均為重癥監(jiān)護(hù)病房，分別占40.6%、32.8%、30.0%。具體科室分布見表3。

表3 2019、2020、2021年分離出真菌的無菌體液樣本科室分布 株（%）

2.5 無菌體液樣本分離真菌患者年齡分布

2019、2020、2021年，分別有81.3%（26株）、90.6%（58株）、84.6%（88株）真菌分離自60歲以上患者。見表4。

表4 2019、2020、2021年無菌體液樣本真菌臨床分離株患者年齡分布 株（%）

2.6 2019、2020、2021年無菌體液樣本分離真菌耐藥性分析

2019、2020、2021年無菌體液樣本分離出的真菌對(duì)伏立康唑、兩性霉素B、5-氟胞嘧啶的耐藥率均為0。2019、2020、2021年，白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌對(duì)伊曲康唑和氟康唑的耐藥率有所不同。具體耐藥率見表5。

表5 2019、2020、2021年無菌體液樣本分離真菌耐藥率 %

3 討論

目前，臨床送檢真菌檢測(cè)樣本以呼吸道樣本為主，而真菌在呼吸道可以以定植狀態(tài)存在，故這些部位分離的真菌對(duì)臨床判斷的作用有限。而無菌體液樣本真菌的分離情況可為真菌感染的診斷、預(yù)防和臨床用藥提供更有價(jià)值的參考。

本研究結(jié)果顯示，2020年合肥市第一人民醫(yī)院無菌體液樣本真菌分離率（26.7%）較2019年（10.7%）高，2021年（17.0%）又有所下降，提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)真菌臨床分離情況非常重要，可及時(shí)為臨床用藥提供參考。有研究結(jié)果顯示，同為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的連云港市第二人民醫(yī)院2015—2019年真菌分離總數(shù)為663株[4]，合肥市第一人民醫(yī)院2019—2021年真菌分離總數(shù)為1 149株，全國(guó)真菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)收集的2012年全國(guó)22家三級(jí)甲等醫(yī)院分離的真菌總數(shù)為1 619株[5]，提示合肥市第一人民醫(yī)院真菌分離量較多，要引起臨床醫(yī)生的重視。

本研究結(jié)果顯示，合肥市第一人民醫(yī)院分離出真菌的無菌體液樣本類型主要為引流液、傷口分泌物、支氣管灌洗液、腹腔積液，與相關(guān)文獻(xiàn)樣本類型主要為血液和尖端導(dǎo)管存留物的結(jié)果[6-7]有一定的差異，可能與合肥市第一人民醫(yī)院血培養(yǎng)送檢量少有關(guān)。2020年，合肥市第一人民醫(yī)院建成了規(guī)模較大的透析中心，送檢的腹膜透析液樣本量增多，導(dǎo)致2020年真菌分離率提高，提示臨床對(duì)透析機(jī)要密切監(jiān)測(cè)，盡力減少感染的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，2019—2021年，合肥市第一人民醫(yī)院真菌臨床分離株科室分布以重癥監(jiān)護(hù)室和呼吸科居多，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果一致[4，8]。提示對(duì)于相關(guān)科室應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病原，及時(shí)采取措施。

本研究發(fā)現(xiàn)，合肥市第一人民醫(yī)院真菌臨床分離株主要分離自60歲以上人群，3年分離率均超過80%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的≥65歲人群真菌分離率僅為30.76%[4]不一致。

本研究分離自無菌體液樣本的真菌以白念珠菌最多，其次為熱帶念珠菌和光滑念珠菌，絲狀真菌的分離率較低，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]，提示侵襲性真菌感染的防控工作仍是重點(diǎn)。

目前，臨床可供選擇的抗真菌治療藥物種類有限。本研究結(jié)果顯示，2019—2021年，分離自無菌體液樣本的真菌中無伏立康唑、兩性霉素B和5-氟胞嘧啶耐藥株，有少量氟康唑和伊曲康唑耐藥菌株，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[10]。本研究中，2019、2020、2021年白念珠菌對(duì)氟康唑和伊曲康唑耐藥率分別為5.2%和10.5%、2.9%和8.9%、6.1%和10.6%，2020年真菌耐藥率在3年中最低，可能因?yàn)獒t(yī)院2020年病房進(jìn)行調(diào)整，床位數(shù)暫時(shí)進(jìn)行壓縮，樣本送檢量減少，無菌體液樣本量更少有關(guān)，總體來說，合肥市第一人民醫(yī)院白念珠菌臨床分離株對(duì)氟康唑和伊曲康唑的耐藥情況與上海地區(qū)的情況基本一致[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，2019和2021年均未檢出氟康唑耐藥光滑念珠菌，2020年分離的6株光滑念珠菌中僅1株（16.7%）對(duì)氟康唑耐藥，2株（33.3%）對(duì)伊曲康唑耐藥，與上海地區(qū)光滑念珠菌對(duì)伏立康唑93.94%的耐藥率[7]差異較大，推測(cè)可能與上海地區(qū)復(fù)雜感染患者較多，光滑念珠菌耐藥性屬于劑量依賴型有關(guān)，但仍提示應(yīng)密切監(jiān)測(cè)光滑念珠菌對(duì)伏立康唑和氟康唑的耐藥情況，防患于未然。雖然近年來無全球性熱帶念珠菌監(jiān)測(cè)的報(bào)道，但早年關(guān)于熱帶念珠菌的全球監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，1997—1998年，侵襲性熱帶念珠菌檢出率僅為4.6%，1999年為5.3%，2001—2003年上升到7.4%，熱帶念珠菌對(duì)氟康唑和伏立康唑的耐藥率分別為3.2%和2.9%[11]。本研究中，熱帶念珠菌的檢出率也逐年上升，2019和2020年未發(fā)現(xiàn)對(duì)氟康唑耐藥熱帶念珠，2021年發(fā)現(xiàn)1株（6.3%）氟康唑耐藥熱帶念珠菌；2019、2020、2021年，熱帶念珠菌對(duì)伊曲康唑的耐藥率分別為33.3%、22.2%、18.7%，低于上海地區(qū)熱帶念珠菌對(duì)伏立康唑和氟康唑的耐藥率（約40%）[7]。

綜上所述，合肥市第一人民醫(yī)院無菌體液樣本分離真菌種類、分離率、患者年齡、耐藥情況有自己的特點(diǎn)，醫(yī)院應(yīng)重視無菌體液樣本真菌培養(yǎng)和體外藥物敏感性試驗(yàn)，根據(jù)實(shí)際情況指導(dǎo)臨床合理用藥。