肝腎綜合征的中西醫(yī)結(jié)合診治

梁家琦， 劉 汶

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 感染科， 北京 100010

肝腎綜合征(hepatorenal syndrome, HRS)是一種在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上導(dǎo)致全身循環(huán)功能障礙引起的急性腎功能惡化疾病，作為肝硬化的并發(fā)癥之一，其預(yù)后差，存活率低。調(diào)查顯示HRS在肝硬化患者中發(fā)生率隨著其嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，在1年隨訪(fǎng)時(shí)為18%，5年隨訪(fǎng)時(shí)為39%[1]。肝硬化腹水患者出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率急性顯著下降的急性腎功能衰竭表現(xiàn), 即血清肌酐(SCr)>1.5 mg/dL(133 μmol/L)可診斷為急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)，排除引起AKI的其他病因，結(jié)合腎臟無(wú)明顯器質(zhì)性病變等即可診斷為HRS[2]。HRS根據(jù)腎損傷的嚴(yán)重程度和進(jìn)展情況，可分為兩種，一種代表腎功能的急性損害，即HRS-AKI；另一種慢性的腎功能障礙，即HRS-CKD[3]。在診斷后需盡快治療。血管收縮劑如血管加壓素類(lèi)似物(奧尼加壓素和特利加壓素)、α-腎上腺素能激動(dòng)劑(去甲腎上腺素和米多君)以及生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物(奧曲肽)結(jié)合白蛋白等已經(jīng)被證明有效。其中，特利加壓素和白蛋白是大多數(shù)情況下的一線(xiàn)治療[4]。研究證明，特利加壓素可有效逆轉(zhuǎn)HRS，并可提高短期生存率，然而其療效有限，且即使有效，在沒(méi)有肝移植的情況下，早期病死率也非常高。肝移植是HRS的唯一治愈方法。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，HRS肝移植患者的腎小球?yàn)V過(guò)率仍然低于沒(méi)有HRS的患者。除了對(duì)患者生存和預(yù)后的影響外，HRS巨大的醫(yī)療成本會(huì)造成顯著的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

中醫(yī)藥可以輔助治療HRS，具有方法多樣、副作用少、費(fèi)用低等特點(diǎn)。根據(jù)HRS的臨床表現(xiàn)以及中醫(yī)對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為該病屬于中醫(yī)學(xué)中“鼓脹”“關(guān)格”的范疇。從陰陽(yáng)五行生克角度分析，肝膽系統(tǒng)疾病導(dǎo)致腎衰竭而形成的HRS相當(dāng)于中醫(yī)理論的“子病盜母”范疇。近年來(lái)多個(gè)臨床研究結(jié)果證明，中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合在治療HRS方面取得了一定的效果，中醫(yī)藥為早期治療HRS提供了新的思路和方法。因此，本文就近年來(lái)中西醫(yī)診治HRS的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步研究中西醫(yī)對(duì)HRS的治療提供參考。

1 HRS的診斷

1.1 HRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型 HRS的診斷隨著多年的臨床試驗(yàn)結(jié)果不斷更新改進(jìn)，目前國(guó)際上較為常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際腹水俱樂(lè)部于2015年發(fā)布的經(jīng)修訂的共識(shí)建議[6]，納入了經(jīng)過(guò)修改的AKI的新定義和分類(lèi)。認(rèn)為肝硬化最常見(jiàn)的腎功能不全的類(lèi)型是AKI，而HRS是AKI的一種特殊類(lèi)型。將HRS分為兩類(lèi)：即HRS-AKI和HRS-NAKI。過(guò)去的1型HRS現(xiàn)在稱(chēng)為HRS-AKI。根據(jù)更新的定義，診斷HRS-AKI不需要最低肌酐值。也就是說(shuō)，即使SCr低于2.5 mg/dL，也可以診斷出HRS-AKI。不符合HRS-AKI標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化患者的功能性腎損傷被稱(chēng)為HRS-NAKI，由估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)而不是SCr定義。如果eGFR<60 mL·min-1·1.73 m-2，且持續(xù)時(shí)間小于3個(gè)月，則稱(chēng)為HRS急性腎病(HRS-AKD)，如果持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，則為HRS慢性腎病(HRS-CKD)。具體診斷分型詳見(jiàn)表1。

表1 國(guó)際腹水俱樂(lè)部2015年制定的HRS診斷分型Table 1 Diagnosis and classification of HRS formulated by International Club of Ascites in 2015

2017年我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[2]中HRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：肝硬化合并腹水；無(wú)休克；SCr升高大于基線(xiàn)水平50%以上，>1.5 mg/dL(133 μmol/L)；如使用利尿劑至少停藥2 d并且使用人血白蛋白1 g·kg-1·d-1擴(kuò)容，直到最大100 g/d，而后腎功能無(wú)持續(xù)性改善(SCr<133 μmol/L)；目前或近期未使用腎毒性藥物(非甾體抗炎藥、氨基甙類(lèi)抗菌藥物、造影劑等)；無(wú)腎實(shí)質(zhì)疾病。兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)相比，SCr的要求略不相同。

1.2 HRS的尿液生物標(biāo)志物 根據(jù)目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍難以鑒別HRS與急性腎小管壞死(acute tubular necrosis, ATN)。近年來(lái)一些尿液中的生物標(biāo)志物被認(rèn)為可能是區(qū)分HRS與ATN的關(guān)鍵。如中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂蛋白(NGAL)、α-1微球蛋白、β-2微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、促炎細(xì)胞因子IL-18、腎損傷分子-1 (KIM-1；也被稱(chēng)為HAVCR1)、肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(L- FABP；也被稱(chēng)為FABP1)和白蛋白。其中，NGAL是肝硬化患者中研究最廣泛的生物標(biāo)志物，在鑒別診斷ATN和AKI-HRS方面顯示出最大的準(zhǔn)確性[7]。但目前這些生物標(biāo)志物的研究都是在沒(méi)有ATN組織學(xué)證實(shí)的情況下進(jìn)行的，結(jié)果可能存在偏倚。

2 HRS的治療

2.1 HRS的西醫(yī)治療現(xiàn)狀

HRS患者病情往往發(fā)展迅速，所以在診斷HRS后，應(yīng)盡快開(kāi)始治療。首先應(yīng)采取支持性措施，臥床休息，給予高熱量、易消化飲食，密切監(jiān)測(cè)血壓、尿量、保持液體平衡。監(jiān)測(cè)肝、腎功能及臨床評(píng)估伴隨的肝硬化并發(fā)癥狀況。避免過(guò)量攝入液體，防止液體超負(fù)荷和稀釋性低鈉血癥的發(fā)生[2]。其次要預(yù)防細(xì)菌感染，及時(shí)進(jìn)行血液、尿液和腹水培養(yǎng)，盡早發(fā)現(xiàn)感染，使用廣譜抗生素治療。應(yīng)避免使用腎臟毒性藥物及利尿劑，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行小容量治療性穿刺以控制腹水。β受體阻滯劑對(duì)循環(huán)和腎功能有潛在的危害，在治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎期間應(yīng)停用。

2.1.1 血管收縮劑 血管收縮劑的作用是引起內(nèi)臟血管收縮，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量增加，進(jìn)而增加腎灌注和腎小球?yàn)V過(guò)[6]。一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了血管收縮藥物的療效，這是AKI-HRS的主要治療方法[8]。目前可供選擇的藥物包括特利加壓素、去甲腎上腺素以及米多君與奧曲肽的聯(lián)合用藥。特利加壓素是最常用的血管升壓藥，是一種合成后葉加壓素類(lèi)似物，具有明顯的后葉加壓素1A受體效應(yīng)，主要作為一種內(nèi)臟血管收縮劑。研究發(fā)現(xiàn)特利加壓素可以刺激促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇的釋放，可能會(huì)抵消失代償期肝硬化患者常見(jiàn)的相對(duì)腎上腺功能不全，有全身炎癥反應(yīng)的患者應(yīng)用特利加壓素后逆轉(zhuǎn)AKI-HRS的效果更好，這可能與后利尿加壓素介導(dǎo)的抗炎作用有關(guān)[8-9]。特利加壓素聯(lián)合白蛋白在實(shí)現(xiàn)完全逆轉(zhuǎn)HRS方面的療效范圍為19%～56%，而單獨(dú)使用白蛋白的療效范圍為3%～14%[10]。一項(xiàng)研究[11]發(fā)現(xiàn)特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療HRS的逆轉(zhuǎn)率為29.1%，而白蛋白聯(lián)合安慰劑組為15.8%(P<0.012)。去甲腎上腺素是一種主要具有腎上腺素能活性的兒茶酚胺，是特利加壓素的替代品，由于價(jià)格優(yōu)勢(shì)廣泛用于治療HRS。去甲腎上腺素對(duì)HRS-AKI也是安全有效的，在一些小型隨機(jī)研究中HRS逆轉(zhuǎn)率與特利加壓素相似，范圍在39%～70%[12]。米多君是一種腎上腺素能藥物，口服聯(lián)合皮下奧曲肽，是另一種替代選擇。一項(xiàng)研究[13]比較了米多君/奧曲肽聯(lián)合特利加壓素的療效，發(fā)現(xiàn)米多君/奧曲肽的完全緩解率僅為4.8%，特利加壓素為55.5%，總緩解率(完全或部分)分別為28.6%和70.4%。

有Meta分析[14]總結(jié)了13項(xiàng)使用血管收縮劑治療HRS的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)特利加壓素是逆轉(zhuǎn)HRS最有效的藥物，去甲腎上腺素與特利加壓素一樣有效。這兩種藥物在HRS生存方面均優(yōu)于米多君和奧曲肽聯(lián)合使用。但是這些藥物對(duì)HRS的復(fù)發(fā)或患者生存期都沒(méi)有任何益處。

據(jù)目前的文獻(xiàn)[15]報(bào)道，這些藥物均存在副作用。其中，特利加壓素的主要副作用包括約20%的患者出現(xiàn)腹部絞痛和腹瀉，6%的患者出現(xiàn)快速性心律失?；蛐赝?。少數(shù)患者會(huì)發(fā)生腸道或皮膚和四肢的缺血。去甲腎上腺素的副作用主要為惡心、嘔吐、焦慮和心律失常。米多君/奧曲肽的副作用為心律失常緩慢、感覺(jué)異常、腹痛、腹瀉、膽石癥以及高血糖。

2.1.2 白蛋白 白蛋白輸注對(duì)AKI-HRS的有效治療至關(guān)重要。白蛋白可以通過(guò)擴(kuò)容、正性心臟收縮作用、抗氧化和免疫調(diào)節(jié)特性對(duì)HRS的治療發(fā)揮作用。在一項(xiàng)比較特利加壓素聯(lián)合白蛋白與單獨(dú)特利加壓素的單一非隨機(jī)研究[16]中，特利加壓素聯(lián)合白蛋白療效更為顯著(77% vs 25%，P=0.03)。除此之外，白蛋白還可以降低自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的內(nèi)皮活化[17]。體外白蛋白透析分子吸收循環(huán)系統(tǒng)是治療難治性急慢性肝功能衰竭的方法。雖然在一項(xiàng)166例患者的隨機(jī)研究[18]中，接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者和接受體外白蛋白透析的患者的生存期相似。然而，體外白蛋白透析在改善腦病、降低膽紅素和改善SCr方面具有優(yōu)越性。所以體外白蛋白透析可能是HRS患者與肝移植患者的另一種選擇。

2.1.3 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS) TIPS旨在降低門(mén)靜脈壓力，對(duì)不能耐受利尿劑、有難治性腹水和難以治療的靜脈曲張出血的肝硬化患者有顯著的益處。該手術(shù)有較大的風(fēng)險(xiǎn)，而HRS患者通常病情太重，一般難以接受，因此關(guān)于TIPS在AKI-HRS中作用的研究較少[19]。少量研究顯示，使用TIPS治療AKI-HRS后，患者腎功能顯著改善，血漿腎素活性、醛固酮和去甲腎上腺素水平降低，SCr、血清鈉和尿量顯著改善，生存期得到延長(zhǎng)[20-21]。

2.1.4 腎臟替代治療(renal-replacement therapy, RRT) RRT可能適用于對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)的AKI-HRS，并伴有容量過(guò)載、尿毒癥或電解質(zhì)紊亂的患者。RRT并不能提高HRS患者的生存率，主要被用于HRS肝移植的過(guò)渡時(shí)期[22]。在非移植適應(yīng)證患者中，特別是HRS患者中應(yīng)用RRT一直存在爭(zhēng)議，最近對(duì)無(wú)肝病危重癥患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[23]顯示早期應(yīng)用RRT對(duì)生存期無(wú)延長(zhǎng)作用。所以RRT應(yīng)該在有臨床依據(jù)的情況下使用。

2.1.5 肝移植或同時(shí)肝腎移植 HRS是嚴(yán)重肝病導(dǎo)致的全身循環(huán)功能障礙引起的功能性腎損傷，所以肝移植有望可以消除肝功能障礙和門(mén)靜脈高壓，從而改善腎功能。目前認(rèn)為肝移植仍是AKI-HRS的最佳治療方法[24]。但是腎臟損傷往往與多種因素相關(guān)，如腎損傷的持續(xù)時(shí)間，及糖尿病等基礎(chǔ)病，且有10%的AKI或CKD患者單獨(dú)接受肝移植后出現(xiàn)持續(xù)性或進(jìn)行性腎功能衰竭，所以建議同時(shí)進(jìn)行肝腎移植，但存在供體緊缺、供體器官和待移植受者之間的差異等問(wèn)題[25]。

2.1.6 新藥 根據(jù)目前血管收縮劑和白蛋白的治療方法，只有50%的患者對(duì)治療有反應(yīng)，目前迫切需要新的治療方案。一種新的選擇性后葉加壓素1A受體激動(dòng)劑——塞萊普林，最近被研究作為后葉加壓素治療感染性休克的替代藥物，在敗血癥動(dòng)物模型中顯示低鈉血癥、容量過(guò)載和肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)較低。其在HRS中的作用仍需要進(jìn)一步研究[26]。一種作用于腎血管系統(tǒng)的藥物重組人松弛素- 2，可增加腎血流量，降低腎血管阻力，逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮功能障礙。在治療代償期肝硬化患者時(shí)將腎動(dòng)脈總血流量增加了65%。隨著在疾病相關(guān)分子模式、病原相關(guān)分子模式和下游信號(hào)傳導(dǎo)的研究，發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞集落刺激因子可能增加外周血白細(xì)胞數(shù)量從而降低可能引發(fā)HRS的感染；己酮可可堿被發(fā)現(xiàn)是一種具有抗TNFα活性和抗炎作用的磷酸二酯酶抑制劑，目前認(rèn)為對(duì)AKI-HRS患者安全有效[27-28]。

2.2 HRS的中醫(yī)治療現(xiàn)狀

中醫(yī)認(rèn)為HRS多為慢性肝病的晚期，臨床中的證候較為復(fù)雜，單一典型證候少見(jiàn)，往往諸癥兼夾。病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，病位主要為肝、脾、腎，涉及肺、膀胱、三焦多臟腑俱病，氣、血、水、痰、瘀、濁毒積于體內(nèi)，辨證時(shí)要注意其在氣在血、屬虛屬實(shí)，以及痰、濕、瘀及毒邪輕重。治療應(yīng)以調(diào)肝、健脾、益腎、宣肺、通利三焦；祛痰除濕、化瘀解毒；或扶正為主，或祛邪為先，或標(biāo)本兼治，以扶正祛邪為治療原則。

2.2.1 辨證論治 唐世霞等[29]將Ⅰ型HRS按照中醫(yī)辨證論治分為2種證型，濕熱瘀阻型和陽(yáng)微水泛型。濕熱瘀阻型治法為化瘀通下，利膽理血，方用小薊飲子加減；陽(yáng)微水泛型治法為峻補(bǔ)真陽(yáng)，運(yùn)脾化濕，方用真武湯合六味地黃丸加減。Ⅱ型HRS按其臨床證候可分為3種證型，肝氣郁結(jié)，水濕中阻證，治法為疏肝理氣，行氣利水，方用四逆散合五苓散加減；肝腎陰虛，濕熱互結(jié)證，治法為滋養(yǎng)肝腎，清熱利濕，方用一貫煎合茵陳蒿湯加減；脾腎陽(yáng)虛，痰瘀互結(jié)證，治法為溫腎健脾，逐瘀化痰，利水消腫，方藥用附子理中湯合膈下逐瘀湯加減。曾勝認(rèn)為，酒毒、濕熱疫毒等為HRS主要病因，其病機(jī)為脾腎虧虛，肝氣郁結(jié)，痰濁瘀血互結(jié)，導(dǎo)致肝、脾、腎三臟俱損，體內(nèi)代謝失衡而發(fā)病。將HRS分為4種證型：肝氣郁結(jié)、水濕中阻證，治以疏肝理氣，利水行氣為法，方藥以胃苓湯加減；脾陽(yáng)不足、氣虛血溢證，治法為溫陽(yáng)健脾、養(yǎng)血止血，方藥用黃土湯加減；肝膽濕熱、血瘀熱結(jié)證，治以化瘀通下、利膽理血，方用葛根芩連湯加減；脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)證，治以溫補(bǔ)脾腎、行氣利水、祛痰化瘀，方用濟(jì)生腎氣丸合膈下逐瘀湯加減[30]。

目前國(guó)際上尚無(wú)中醫(yī)藥治療HRS的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南，本課題組參與編寫(xiě)的《肝腎綜合征診療指南》結(jié)合前期文獻(xiàn)整理與專(zhuān)家討論意見(jiàn)，對(duì)HRS的診斷及治療進(jìn)行了一次梳理，明確了HRS的中醫(yī)診斷、鑒別診斷及辨證論治規(guī)范。將HRS分為7種不同的證型：肝郁氣滯、水濕內(nèi)阻證，治法為疏肝解郁，健脾利濕，推薦方藥柴胡疏肝散(《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》)合胃苓湯(《奇效良方》)加減；脾腎陽(yáng)虛、水濕泛濫證，治法為健脾溫腎，化氣行水，推薦方藥真武湯(《傷寒論》)加減；肝腎陰虛、水濕互結(jié)證，治法為滋養(yǎng)肝腎，清熱祛濕，推薦方藥一貫煎(《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》)合茵陳蒿湯(《傷寒論》)或左歸丸(《景岳全書(shū)》)加減；濁毒壅滯、胃氣上逆證，治法為解毒降濁，和胃降逆，推薦方藥黃連溫膽湯(《六因條辨》)合大黃黃連瀉心湯(《傷寒論》)加減；肝膽濕熱、熱毒瘀結(jié)證，治法為清肝利膽，涼血活血，推薦方藥龍膽瀉肝湯(《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》)加減；邪毒內(nèi)陷、血熱風(fēng)動(dòng)證，治法為涼血清熱，息風(fēng)止痙，推薦方藥犀角地黃湯(《外臺(tái)秘要》)合羚羊鉤藤湯(《重訂通俗傷寒論》)加減；濕毒內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀證，治法為行氣活血，化濕解毒，推薦方藥槲芪散合黃連解毒湯(《外臺(tái)秘要)》、調(diào)營(yíng)飲(《證治準(zhǔn)繩》)加減[31]。

2.2.2 臨床試驗(yàn) 近年來(lái)中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合在治療HRS上取得了顯著的效果，朱冰冰[32]回顧性收集地壇醫(yī)院失代償期肝硬化合并HRS的住院患者190例，按照是否經(jīng)辨證后應(yīng)用中藥治療分為非中藥隊(duì)列118例和中藥隊(duì)列72例。其中瘀血阻絡(luò)，肝腎不足者，服用扶正化瘀膠囊；瘀血阻絡(luò)，氣血虧虛，兼熱毒未盡者，服用復(fù)方鱉甲軟肝片；肝脾兩虛，瘀熱互結(jié)證者，服用安絡(luò)化纖丸；肝郁脾虛，氣滯血瘀者，服用九味肝泰膠囊。結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用抗纖維化中藥的患者2年內(nèi)的病死率更低，且生存時(shí)間較無(wú)中藥組延長(zhǎng)，抗纖維化中藥的使用可能與失代償期肝硬化合并HRS患者病死率降低及生存時(shí)間的延長(zhǎng)相關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)顯示，王箭焱等[33]發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛型HRS采用奧曲肽聯(lián)合一貫煎合豬苓湯治療可有效改善癥狀，加速肢體水腫和腹脹消退，且安全可靠。姚耀等[34]認(rèn)為加用自擬溫陽(yáng)消飲湯利于提高脾腎陽(yáng)虛證肝硬化合并HRS患者的肝腎功能，使患者的門(mén)靜脈內(nèi)徑縮小、血流量減少，其機(jī)制與調(diào)控血清中TNFα、NO、sICAM-1水平以減輕局部炎性損傷、改善肝臟內(nèi)血流循環(huán)、降低門(mén)靜脈血管阻力、發(fā)揮肝腎保護(hù)作用有關(guān)。曲智威等[35]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾法對(duì)HRS患者肝功能和腎功能有顯著的改善。曹玉鵑等[36]發(fā)現(xiàn)HRS患者采用肝硬化1號(hào)湯加減聯(lián)合腹水超濾回輸治療能夠有效改善肝腎功能，控制微炎癥組狀態(tài)，預(yù)后效果顯著。

2.2.3 基礎(chǔ)研究 有關(guān)中醫(yī)治療HRS的基礎(chǔ)研究較少。易國(guó)棟等[37]探索了來(lái)源于中草藥五味子的活性物質(zhì)五味子乙素對(duì)HRS大鼠保護(hù)作用的機(jī)制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)五味子乙素能夠改善HRS大鼠的肝腎功能，其作用機(jī)制可能與五味子乙素可以誘導(dǎo)肝腎組織中GRP78/94的表達(dá)，抑制TLR4的表達(dá)有關(guān)。

2.2.4 其他治療手段 郄蘭霞等[38]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥保留灌腸治療HRS，研究結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥保留灌腸治療HRS臨床療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，可明顯改善患者癥狀，改善肝、腎功能，延緩腎衰竭，預(yù)防并發(fā)癥。李雙全[39]觀察了中藥配合針灸治療HRS的效果，結(jié)果顯示在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合中藥同時(shí)針灸腎俞、氣海、足三里，可明顯緩解病情、提高生存率、改善預(yù)后。鄧長(zhǎng)卿等[40]觀察中藥外敷治療肝硬化合并HRS的臨床療效，發(fā)現(xiàn)在對(duì)癥綜合治療的基礎(chǔ)上加用利水通便方中藥外敷可增加患者尿量，降低SCr、血尿素氮水平，是治療肝硬化合并HRS的有效方法。朱長(zhǎng)權(quán)等[41]研究中藥穴位外敷聯(lián)合奧曲肽靜滴治療HRS的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥大蒜、芒硝穴位外敷聯(lián)合奧曲肽靜滴可增加HRS患者的尿量，改善肝腎功能，有效地延緩病情的惡化。

3 總結(jié)及展望

隨著HRS的病理生理機(jī)制的研究，其診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療準(zhǔn)則的制定已經(jīng)逐漸完善。2015年國(guó)際腹水俱樂(lè)部的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)引入了AKI的概念，使HRS的診斷更加及時(shí)準(zhǔn)確，但區(qū)分HRS和ATN仍具有挑戰(zhàn)性且非常必要，因?yàn)檠苁湛s劑不適用于治療ATN，所以探索更多有效的生物標(biāo)志物十分重要。同時(shí)，由于HRS預(yù)后差，且目前可選擇的最佳治療方法為肝移植，它是HRS唯一的治愈方法。但存在配型困難、費(fèi)用昂貴等問(wèn)題，因此探索更多的治療手段是解決HRS的重點(diǎn)。

中醫(yī)藥治療HRS已經(jīng)取得了良好的臨床效果，近年來(lái)越來(lái)越多中醫(yī)醫(yī)家通過(guò)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥可以從多個(gè)方面改善肝腎功能，延長(zhǎng)HRS生存期，但是目前鮮少關(guān)于機(jī)制方面的研究，所以中醫(yī)藥發(fā)揮作用的機(jī)制尚不明確。未來(lái)，進(jìn)行大樣本前瞻性隊(duì)列研究明確中醫(yī)藥的治療作用，及進(jìn)行更多深入的藥物機(jī)制研究明確中醫(yī)藥的治療靶點(diǎn)是中醫(yī)藥治療HRS的研究方向。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：梁家琦負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文；劉汶負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，擬訂寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)論文并最后定稿。