皮內(nèi)針法應(yīng)用于1例腦卒中后失眠患者的護(hù)理體會(huì)

高 雅，劉桂英

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院外三科，北京，100078）

腦卒中患者中失眠的發(fā)生率高達(dá)75～95%［1］，失眠不但影響腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)繼而影響臨床預(yù)后，還可能引起腦卒中的復(fù)發(fā)［2］。使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腦卒中后失眠采用的主要方法，但是長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用這類藥物可能會(huì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)甚至藥物依賴，給患者的康復(fù)和后續(xù)治療帶來不利影響［3］。腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，以氣虛血瘀為基本證候，因患者元?dú)馓澨摗鲅獌?nèi)阻，導(dǎo)致心、腦竅失于濡養(yǎng)，故患者出現(xiàn)夜寐不安［4-5］。皮內(nèi)針技術(shù)又稱皮下埋針技術(shù)，是將特制的細(xì)小針具固定于選定的腧穴部位皮內(nèi)或皮下并保留一段時(shí)間的治療手法［6］。有研究［7］表明皮內(nèi)針治療腦卒中后失眠有非常好的療效，因此在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，科室開展皮內(nèi)針護(hù)理技術(shù)，取得良好的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將科室運(yùn)用皮內(nèi)針輔助治療1 例腦卒中后失眠患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，41 歲，主因“突發(fā)頭痛、右側(cè)肢體活動(dòng)不利10 天”，以高血壓病腦出血并發(fā)失眠收入院?；颊?0 天前早晨無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，突發(fā)頭痛，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)情緒改變，近10日血壓偏高、失眠加深。既往史：此次發(fā)病后經(jīng)診斷確診高血壓，平時(shí)未給予系統(tǒng)監(jiān)測(cè)及規(guī)律服藥；有青霉素藥物過敏史?；颊呱裰厩宄⒕袢?，頭痛，記憶力下降，情緒易激動(dòng)。舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。頭部磁共振示左側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)腦出血吸收期。中醫(yī)診斷：出血性中風(fēng)，肝陽上亢證。西醫(yī)診斷：腦出血，高血壓病2級(jí)，極高危組。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.2.1 一般狀況評(píng)估：①意識(shí)狀態(tài)評(píng)估：患者意識(shí)清醒，自動(dòng)睜眼、回答問題正確、肢體可遵囑活動(dòng)，格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏。②肌力評(píng)估：左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右上肢肌力0級(jí)，右下肢近端肌力Ⅰ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí)。③營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)可，體型偏胖，被動(dòng)體位，無法自主站立。④生命體征評(píng)估：體溫正常，心率90～110 次/min，呼吸18～22次/min，血壓140～170/80～100 mm Hg。⑤中醫(yī)查體：患者體型偏胖，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。

2.2.2 睡眠及心理狀況評(píng)估：①睡眠狀況評(píng)估：使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）［8-9］評(píng)估患者睡眠質(zhì)量。PSQI 用于評(píng)定受試者最近1 個(gè)月的睡眠質(zhì)量，通過從7 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分：睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙?？偡址秶鸀?～21 分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。評(píng)價(jià)等級(jí)：0～5 分表示睡眠質(zhì)量很好；6～10 分表示睡眠質(zhì)量還行；11～15 分表示睡眠質(zhì)量一般；16～21 分表示睡眠質(zhì)量很差。本例患者PSQI 測(cè)試總分17 分，患者睡眠質(zhì)量很差。②心理狀況評(píng)估：使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)估患者焦慮程度。HAMA 量表是精神科中由醫(yī)生評(píng)定的應(yīng)用較為廣泛的量表之一。HAMA 包括14 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～4 分，根據(jù)評(píng)分共分為5 個(gè)等級(jí)：<7 分表示沒有焦慮癥狀；8～14 分表示可能有焦慮；15～21 分表示肯定有焦慮；22～29分表示有明顯焦慮；>29分表示可能為嚴(yán)重焦慮。本例患者HAMA 測(cè)試得分18分，患者存在焦慮癥狀。

2.2 常規(guī)護(hù)理

指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)餐、休息，保持規(guī)律生活，建立良好的睡眠習(xí)慣。督促患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，空閑時(shí)間安排患者讀書、聽音樂等。避免入睡前過度興奮，如與親友打電話、視頻聊天，過度運(yùn)動(dòng)或游戲，聊天或者討論重要問題等。夜間患者入睡后，盡量避免開展操作。進(jìn)行必要的巡視、查房時(shí)，注意動(dòng)作輕柔，減少環(huán)境刺激。及時(shí)患者患者疼痛等不適，保持室內(nèi)溫濕度適宜，空氣流通。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予安眠藥，同時(shí)增加心理護(hù)理，及時(shí)緩解患者焦慮與恐懼情緒。

2.3 中醫(yī)特色護(hù)理

患者為中年男性，長(zhǎng)期熬夜，生活不規(guī)律。從中醫(yī)角度分析，患者肝腎陰虛，肝陽上亢，氣血逆亂，直沖犯腦。腎陰不足，心腎不交。風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，挾痰走竄經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢，故出現(xiàn)頭痛，半身不遂。脈弦主肝風(fēng)，舌質(zhì)紅系肝腎陰虛而生內(nèi)熱，脈數(shù)屬里熱之象。縱觀脈癥，病性屬實(shí)，主病位在肝腎。皮內(nèi)針主要通過刺激淺表組織使患者臨床病癥得到有限效緩解，以達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)期的持續(xù)性針刺效應(yīng)。根據(jù)患者病癥選穴如下：肝俞、腎俞、心俞、太陽、神門、三陰交、安眠。肝俞位于背部第9 胸椎棘突下旁開1.5 寸；腎俞位于第二腰椎棘突旁開1.5 寸處；太陽穴位于頭部側(cè)面，眉梢和外眼角中間向后一橫指凹陷處；神門穴位于腕部，腕掌側(cè)橫紋尺側(cè)端，尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)凹陷處；三陰交穴位于在內(nèi)踝尖直上3 寸，脛骨后緣；安眠位于在翳風(fēng)與風(fēng)池兩穴連線之中點(diǎn)。通過調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血循行來治療失眠。

根據(jù)醫(yī)囑取穴，使用探棒按壓穴位，詢問患者是否有酸脹感。確定穴位位置后，使用蘸有75%酒精的無菌棉簽順時(shí)針手法旋轉(zhuǎn)消毒局部皮膚（直徑5 cm）。使用蘸有75%酒精的無菌棉簽自上而下順序消毒操作者手指。用左手拇指、食指按壓穴位上下皮膚，稍用力將針刺部位皮膚撐開固定；右手用鑷子夾取皮內(nèi)針，將皮內(nèi)針刺入皮膚，將固定膠紙貼牢。觀察埋針局部皮膚情況，有無出血、紅腫等。詢問患者有無不適情況，若患者感覺局部刺痛，應(yīng)將針取出重埋。指導(dǎo)患者按壓穴位，2～3 次/d，每次每穴按壓1～2 min，以有酸脹感為宜。

2.4 效果評(píng)估

經(jīng)過5 次、共計(jì)作用時(shí)間為15 d 的皮內(nèi)針輔助治療，患者PSQI 量表和HAMA 量表評(píng)分均較干預(yù)前下降，見表1。患者已能積極配合康復(fù)訓(xùn)練，并自己主動(dòng)進(jìn)行肢體鍛煉，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至Ⅲ級(jí)水平，并能自主站立。

表1 干預(yù)前后PSQI和HAMA評(píng)分

3 討論

腦卒中后失眠是患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、社會(huì)功能減退等不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，慢性持續(xù)失眠甚至延緩患者功能康復(fù)的進(jìn)度，增加腦卒中致殘率［10］。腦卒中后抑郁的早期核心癥狀中失眠是其中之一，患者由一個(gè)健康人變成肢體功能障礙的腦卒中患者，心理落差大，非常容易出現(xiàn)負(fù)面情緒，影響睡眠質(zhì)量進(jìn)而發(fā)生失眠，由此又加重抑郁癥狀，形成惡性循環(huán)［11］。

采用皮內(nèi)針治療技術(shù)在治療腦卒中并發(fā)失眠有較好的療效，同時(shí)發(fā)揮中醫(yī)特色，提升腦卒中護(hù)理質(zhì)量［12］，主要體現(xiàn)在：①皮內(nèi)針療法使用方便、適應(yīng)癥廣泛，留針期間不影響患者睡眠、工作和生活。②操作簡(jiǎn)便，安全無痛，特別適合畏針、怕針的患者。③療效明確、易被患者接受。④起效迅速、療效持久，可根據(jù)癥狀改變作用穴位。皮內(nèi)針的選穴以調(diào)節(jié)五臟功能和人體陰陽為出發(fā)點(diǎn)。從臟腑辨證論治角度取背俞穴進(jìn)行埋針，取心俞、肝俞、腎俞為主穴［13］。三陰交穴為肝脾腎三經(jīng)交會(huì)，屬足太陰脾經(jīng)，上注于心，故可健脾養(yǎng)心而治心神疾病；另一方面脾統(tǒng)血，肝藏血，腎主精血，刺激三陰交發(fā)揮平肝健脾益腎助睡眠的作用?！鹅`樞·九針十二原》指出：“五臟有疾。當(dāng)取十二原?！鄙耖T穴乃心經(jīng)之原，是經(jīng)氣所注、氣血漸盛的部位，能輸布原氣，因此神門能有效調(diào)節(jié)心經(jīng)之氣血，達(dá)到養(yǎng)血寧心安神的目的。神門與心臟感覺神經(jīng)元的節(jié)段相關(guān)聯(lián)，由此可見神門穴可通于腦，刺激神門能起到安神定志、行氣養(yǎng)心的作用。失眠的伴隨癥狀多樣，常有心煩易怒、頭暈頭痛、記憶力減退、脘悶噯氣、多夢(mèng)易驚、納谷不香。本例患者癥狀有頭痛、記憶力減退，可以通過配合刺激太陽穴來改善癥狀。

結(jié)合本例患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加用皮內(nèi)針法治療，能夠?qū)Υ竽X皮層產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)作用，調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑功能，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善神經(jīng)生理功能，從而改善失眠和焦慮。雖然皮內(nèi)針改善失眠效果良好，但關(guān)于皮內(nèi)針針具名稱、針具要求、操作的方法和步驟、適應(yīng)證、禁忌證等尚缺乏統(tǒng)一的界定。因此，皮內(nèi)針治療失眠還需要進(jìn)一步開展臨床研究，在研究中增強(qiáng)對(duì)失眠不同證型的辨證取穴，規(guī)范操作步驟，以便于將研究用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，進(jìn)而更好地用于改善患者失眠癥狀，提高生活質(zhì)量。在后續(xù)研究中可以增加樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床效果，增加研究的可靠性。該項(xiàng)操作方便、安全，是具有中醫(yī)特色的護(hù)理方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。