1例腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患者的護(hù)理

曹秀敏，唐冬梅

（蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院 江蘇省太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇太倉(cāng)，215413）

手術(shù)是治療腦動(dòng)靜脈畸形的主要方法，但術(shù)后可能出現(xiàn)腦出血或腦水腫，直接威脅患者的生命安全［1］。術(shù)后3～5 d 為腦水腫高峰期，期間患者顱內(nèi)壓急劇升高。而神經(jīng)源性肺水腫是指在無(wú)原發(fā)性心、肺、腎等疾病的情況下，由于顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起顱內(nèi)壓急劇增高，而發(fā)生的一種嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，以急性肺水腫為特征性臨床表現(xiàn)［2-3］。通常起病急、進(jìn)展快，缺乏早期、特異性的診斷及治療手段，病死率高，但早期恰當(dāng)?shù)闹委熗ǔ；謴?fù)迅速［4-5］，其病死率為52.6%～86.7%［6］。科室2021 年5 月8 日收治1 例腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的患者，經(jīng)53 d 治療護(hù)理后康復(fù)出院，現(xiàn)將治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，52 歲，因“突發(fā)意識(shí)不清1.5h”于2021 年5 月8 日急診入院，診斷：腦疝，左枕葉腦出血、腦內(nèi)血腫。入院時(shí)患者呼之不應(yīng)，伴陣發(fā)性肢體抽搐，多次噴射性嘔吐胃內(nèi)容，心率78 次/min，血壓202/110 mm Hg，呼吸頻16 次/min，血氧飽和度（SpO2）100%，神志深昏迷，GCS 評(píng)分3 分（E1V1M1），雙瞳6.0－。患者既往高血壓病史十余年，間斷服藥，基礎(chǔ)血壓維持約160/100 mm Hg。

開啟急診綠色通道，完善術(shù)前準(zhǔn)備。即刻在全麻下行“顱內(nèi)畸形血管團(tuán)切除+血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)+ICP 監(jiān)測(cè)術(shù)”，術(shù)中清除約130 mL 血凝塊，枕葉皮層下1 cm 處切除5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm 畸形血管團(tuán)，出血量約500 mL，輸注少漿血3 U＋血漿400 mL。術(shù)畢返回監(jiān)護(hù)室，患者攜帶頭部負(fù)壓引流管、右頸CVC 置管、保留導(dǎo)尿管、ICP監(jiān)測(cè)管及經(jīng)口氣管插管各1根，呼吸機(jī)輔助呼吸，容量控制模式?；颊呱裰緶\昏迷，左瞳（5.0－），右瞳（2.5＋＋），血壓166/101 mm Hg，心率82 次/min，指脈氧輔助通氣下98%。給予特級(jí)護(hù)理、告病危，胃腸減壓。給予地佐辛及右美托咪定微泵鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、脫水降顱壓、腦營(yíng)養(yǎng)及抗癲癇等對(duì)癥治療。5月9日患者脫機(jī)成功，停呼吸機(jī)輔助呼吸，局麻下行氣管切開術(shù)，術(shù)后改氣切面罩吸氧6 L/min。5月11日，患者ICP持續(xù)偏高，心率及呼吸偏快，血壓、SpO2下降明顯，氣道內(nèi)頻繁咳出大量淡紅色稀薄泡沫樣痰液，兩肺聽診呈濕啰音，胸部CT 示：雙肺滲出性高密度影，考慮神經(jīng)源性肺水腫可能。立即給予呼吸機(jī)輔助呼吸，采用SIMV 通氣模式，PEEP 值設(shè)置6 cmH2O。給予呋塞米、甲強(qiáng)龍對(duì)癥治療，合理安排補(bǔ)液，細(xì)化出入量，加強(qiáng)氣道管理。術(shù)后第7 天患停呼吸機(jī)輔助呼吸，自主呼吸平穩(wěn)，血壓波動(dòng)156～167/76～92 mm Hg，SpO2維持97～100%。痰液呈一度少量白色稀痰，咳嗽評(píng)分4 分。術(shù)后53 d 患者神志嗜睡，轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

腦血管畸形破裂出血導(dǎo)致腦疝，急診手術(shù)在切除血腫及動(dòng)靜脈畸形團(tuán)后，由于術(shù)后腦血流量重新分部，可導(dǎo)致正常灌注壓突破綜合征。如何早期進(jìn)行預(yù)防及護(hù)理干預(yù)，在控制性降低血壓及顱內(nèi)壓的同時(shí)保證有效腦灌注是護(hù)理重點(diǎn)。顱腦手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致腦水腫及顱內(nèi)再出血均易致顱內(nèi)壓增高而引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫，具有起病急、病情重、預(yù)后差等特點(diǎn)。如何早期準(zhǔn)確識(shí)別神經(jīng)源性肺水腫、選擇正確的肺通氣保護(hù)策略、細(xì)化出入量、合理安排補(bǔ)液以及做好容量管理是護(hù)理難點(diǎn)。意識(shí)障礙是神經(jīng)重癥患者最為常見的臨床表現(xiàn)，患者意識(shí)障礙時(shí)間＞30 d，處于慢性意識(shí)障礙期，早期實(shí)施康復(fù)促醒是患者進(jìn)行其他康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)，如何對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化意識(shí)促醒是護(hù)理要點(diǎn)。

2.2 正常灌注壓突破綜合征的觀察與預(yù)防

2.2.1 早期識(shí)別

腦血管畸形手術(shù)切除治療多能達(dá)到較佳的效果，但術(shù)后腦血流量重新分配，可導(dǎo)致正常腦灌注壓突破綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致血管源性腦水腫、毛細(xì)血管破裂、腦實(shí)質(zhì)出血等并發(fā)癥，直接威脅患者生命安全［6］。該患者顱內(nèi)大型動(dòng)靜脈畸形病變，術(shù)前由于長(zhǎng)期病變血管血流阻力較小，形成顱內(nèi)盜血及周圍組織缺血，周圍正常供血小血管血流阻力相對(duì)較高，呈慢性擴(kuò)張狀況，最終出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)麻痹、自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失現(xiàn)象。當(dāng)切除顱內(nèi)畸形血管團(tuán)后，腦灌注壓力迅速升高，使周圍病變小血管破裂導(dǎo)致正常腦灌注壓突破綜合征。

正常灌注壓突破綜合征多發(fā)生在術(shù)后1 周內(nèi)，約2 周后癥狀多緩解，主要表現(xiàn)為單側(cè)頭痛、面部及眼部疼痛、癲癇、繼發(fā)腦水腫及腦出血導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失癥狀?；颊咝g(shù)后神志淺昏迷，術(shù)后當(dāng)天給予每15 min 監(jiān)測(cè)1 次神志、瞳孔大小及形態(tài)、血壓、呼吸、脈搏、指脈氧，之后調(diào)整為每小時(shí)監(jiān)測(cè)1 次直至病情穩(wěn)定遷出監(jiān)護(hù)病房。根據(jù)CPOT 疼痛評(píng)分，評(píng)估患者疼痛等級(jí)，關(guān)注有無(wú)眼瞼腫脹，結(jié)膜有無(wú)充血及兔眼征，使用棉簽輕觸患側(cè)眼瞼及面部，評(píng)估患者是否有痛苦表情，進(jìn)行疼痛評(píng)分，CPOT≥4 分則匯報(bào)醫(yī)師。關(guān)注患者有無(wú)突發(fā)噴射性嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，評(píng)估骨窗壓力，交接班時(shí)共同感受骨窗壓力情況，體會(huì)壓力大小。將患者床邊ICP 監(jiān)護(hù)儀連接中心監(jiān)護(hù)，隨時(shí)關(guān)注ICP 波動(dòng)變化，設(shè)置報(bào)警范圍為5～22 mm Hg，持續(xù)＞22 mm Hg 及時(shí)給予降顱壓處理。關(guān)注患者有無(wú)局灶運(yùn)動(dòng)性或強(qiáng)直痙攣性癲癇發(fā)作。5 月15 日患者顱內(nèi)壓持續(xù)偏高，給予對(duì)癥處理。至5月22日未發(fā)現(xiàn)患者有正常灌注壓突破綜合征相關(guān)表現(xiàn)。

2.2.2 控制性降壓

腦血管畸形術(shù)后過度灌注的血流突破喪失調(diào)節(jié)功能的毛細(xì)血管床，使全腦血流量增加，是正常灌注壓突破綜合征形成的主要原因之一，因此術(shù)后必須保持相對(duì)低血壓狀態(tài)。而控制性降壓成為減少腦血管畸形切除后周圍腦組織異常增高的灌注壓和灌注流量，預(yù)防和減少腦血管畸形術(shù)后發(fā)生正常灌注壓突破綜合征的主要措施［7］。急劇的血壓升高也是導(dǎo)致術(shù)后再出血重要原因。當(dāng)收縮壓＞160 mm Hg 或平均動(dòng)脈壓>110 mm Hg，可引起血管源性腦水腫，并使顱內(nèi)壓升高。高血壓往往是對(duì)顱內(nèi)低灌注的生理性反射，在原因未能去除前不應(yīng)盲目降血壓，以免加重腦缺血，除非收縮壓＞160 mm Hg 或 平 均 動(dòng) 脈 壓＞110 mm Hg［8］。血壓限制過低會(huì)導(dǎo)致腦灌注不足［9］。保證術(shù)后第1 周內(nèi)將血壓控制在低于基礎(chǔ)血壓的20～30 mm Hg 水平是防止腦血管畸形術(shù)后正常灌注壓突破綜合征發(fā)生的關(guān)鍵，因此需嚴(yán)格控制擴(kuò)血管類降壓藥物的泵入速度，根據(jù)血壓范圍及時(shí)調(diào)整藥物泵入劑量。

患者既往有高血壓病史10 余年，未規(guī)律服藥，且術(shù)后腦腫脹、顱內(nèi)再出血及癲癇、躁動(dòng)等都可能是血壓升高的誘因。去除其他外源性影響因素，術(shù)后采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓，開始24 h 內(nèi)，每15 min測(cè)量1次血壓；24 h后根據(jù)血壓情況，待血壓達(dá)到目標(biāo)值且穩(wěn)定后改每小時(shí)測(cè)量1次。患者回室血壓為166/101 mm Hg，使用地佐辛及右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，將CPOT控制在0～2分，RASS評(píng)分在-2～0分的基礎(chǔ)上，給予加用生理鹽水50 mL+烏拉地爾200 mg 以4 mL/h 維持?；颊咂綍r(shí)基礎(chǔ)血壓為160/100 mm Hg，將血壓平穩(wěn)而勻速地控制在130～140/70～80mm Hg，并設(shè)置血壓報(bào)警范圍為129～141/69～81 mm Hg。使用微量泵輸注降壓藥物，根據(jù)血壓的目標(biāo)值調(diào)整烏拉地爾泵入速度，控制血壓值每日波動(dòng)在10 mm Hg內(nèi)。在鼻飼降壓藥纈沙坦（2粒，1次/d）替換靜脈降壓藥前，纈沙坦在給藥2 h開始發(fā)揮降壓作用，此時(shí)給予調(diào)節(jié)烏拉地爾微泵為3 mL/h；纈沙坦在給藥4～6 h 降壓作用達(dá)高峰，在作用高峰期給予烏拉地爾微泵調(diào)至2 mL/h，直到患者用藥9 h達(dá)到半衰期，給予再次調(diào)節(jié)烏拉地爾微泵至3 mL/h，在此期間根據(jù)血壓情況，對(duì)靜脈降壓藥劑量適當(dāng)微調(diào)?？刂蒲a(bǔ)液速度30～40 滴/min，避免補(bǔ)液過快［10］。 患者術(shù)后1 周內(nèi)血壓波動(dòng)在98～148/66～89 mm Hg。

2.2.3 顱內(nèi)壓增高的控制策略

顱內(nèi)壓的升高會(huì)直接影響腦組織的灌注［11］，肌肉活動(dòng)及癲癇均可能使基礎(chǔ)代謝率提升，進(jìn)而影響腦組織代謝水平，導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟然升高［12］。腦組織耗氧量與頭部溫度直接相關(guān)，體溫下降有助于降低腦細(xì)胞代謝率，進(jìn)而改善細(xì)胞通透性，提升腦組織對(duì)缺氧環(huán)境的耐受［13］。患者由于術(shù)后腦腫脹，病變小血管高注，癲癇、高體溫、躁動(dòng)等，均是顱內(nèi)壓增高的主要因素?；颊咝g(shù)后給予床頭抬高＞30°，以促進(jìn)靜脈血回流，減輕腦腫脹，使身體下肢的靜脈回流降低，減輕肺循環(huán)負(fù)荷。幫助患者翻身時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕緩，以防止頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，在此過程中，患者頸部要與身體中線在同一直線上，以保持靜脈血的穩(wěn)定回流，進(jìn)而使顱內(nèi)壓降低［14］。遵醫(yī)囑正確使用甘油果糖及甘露醇等脫水劑，以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。對(duì)于滲透性治療，建議治療目標(biāo)值為300～320 mOsm/L；對(duì)于老年患者及腎功能容易損傷的患者，治療目標(biāo)可為290～300 mOsm/L。

在維持有效循環(huán)血量的同時(shí)避免腎損傷及心衰。避免顱內(nèi)壓增高的因素：①適當(dāng)鎮(zhèn)靜狀態(tài)可減少代謝需求、非同步通氣、靜脈淤血以及高血壓和心動(dòng)過速的交感神經(jīng)反應(yīng)來(lái)降低顱內(nèi)壓?；颊咝g(shù)后躁動(dòng)明顯，危重患者意外拔管評(píng)分6分。應(yīng)妥善固定各管道，合理安排舒適體位，做好生活照料，減少患者不適。遵醫(yī)囑給予生理鹽水50 mL+地佐辛15 mg以4 mL/h維持，生理鹽水50 mL+右美托咪定0.2 mg以4 mL/h維持。每小時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)分，根據(jù)RASS評(píng)分匯報(bào)醫(yī)師予調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量，將RASS評(píng)分控制在-2～0分。各項(xiàng)護(hù)理操作盡量輕柔，當(dāng)患者躁動(dòng)明顯時(shí)，避免強(qiáng)制按壓。②患者術(shù)后3～7 d體溫波動(dòng)在38.0～39.0 ℃，給予冰毯物理降溫，設(shè)置目標(biāo)溫度降溫36.0～37.0℃，降溫速度以每小時(shí)降低1～1.5 ℃為宜，一般3～4 h降至36～37 ℃。③采用淺部吸痰法保持患者氣道通暢，將吸痰負(fù)壓調(diào)至80～120 mm Hg，避免負(fù)壓過大及深部吸痰所導(dǎo)致患者氣道受損，進(jìn)而引起疼痛和咳嗽劇烈而導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟然升高。妥善固定各管道，以防管道移位或牽拉造成患者疼痛或不適致顱內(nèi)壓升高。④抗癲癇藥物血藥濃度不足和電解質(zhì)紊亂等情況常導(dǎo)致圍手術(shù)期癲癇發(fā)生。術(shù)后遵醫(yī)囑給予生理鹽水50 mL+丙戊酸鈉0.8 g以4 mL/h持續(xù)泵入預(yù)防癲癇，靜脈用藥時(shí)間維持1周，在停藥后即可予丙戊酸鈉片（2粒，每8 h 服用1次）以穩(wěn)定血藥濃度。每周監(jiān)測(cè)丙戊酸鈉血藥濃度，防止藥物過量導(dǎo)致患者意識(shí)障礙或中毒反應(yīng)?；颊逫CP監(jiān)測(cè)期間波動(dòng)在12～33 mm Hg，5月15日給予停ICP監(jiān)測(cè)管。

2.3 神經(jīng)源性肺水腫的護(hù)理

2.3.1 加強(qiáng)氣道管理、采取正確的通氣模式

一般認(rèn)為，神經(jīng)源性肺水腫治療的首要原則包括兩個(gè)方面：其一為治療中樞神經(jīng)系原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓；其二為呼吸系統(tǒng)支持性治療，包括治療低氧血癥等及循環(huán)系統(tǒng)液體控制［15］。機(jī)械通氣是治療神經(jīng)源性肺水腫的基本手段，呼氣末正壓通氣對(duì)于改善氧合、減少肺水腫有重要作用，但通氣模式和呼氣末正壓通氣水平對(duì)顱內(nèi)壓和腦水腫有負(fù)性影響［16］。有文獻(xiàn)報(bào)道，呼吸末正壓通氣能有效控制低氧血癥。呼氣末正壓通氣水平＜15cm H2O 時(shí)，不會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈回流造成影響；而過高的呼氣末正壓通氣則可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，而影響腦組織灌注。一旦發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫，提倡早期氣管插管或氣管切開，給予呼吸機(jī)輔助呼吸；可以及時(shí)清理氣道、減少誤吸，同時(shí)予以輔助呼吸，緩解低氧血癥［17］，但不提倡高濃度給氧以免氧中毒。雖然短時(shí)程過度通氣降低二氧化碳分壓（PaCO2）可降低顱內(nèi)壓，但長(zhǎng)時(shí)程過度通氣可引起腦血管收縮導(dǎo)致腦缺血。

術(shù)后第1 天，考慮患者腦疝持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，短期內(nèi)意識(shí)障礙無(wú)好轉(zhuǎn)可能，給予局麻下行氣管切開術(shù)，改氣切面罩吸氧。術(shù)后第3 天，患者持續(xù)顱內(nèi)壓（ICP）持續(xù)偏高，波動(dòng)范圍29～33 mm Hg，咳大量淡紅色稀薄泡沫樣痰液，兩肺聽診呈中等量濕啰音，呼吸急促最快可達(dá)33 次/min，血壓波動(dòng)98～106/66～72 mmHg，心率持續(xù)130～142 次/min，SpO2短時(shí)間降至85%。胸部X 線攝片示：右肺滲出性病變可能；床旁超聲示：雙肺滲出明顯增加，考慮神經(jīng)源性肺水腫可能。立即給予同步間歇指令通氣（SIMV）模式輔助呼吸，以減少對(duì)循環(huán)功能的影響和氣壓傷的發(fā)生；呼氣末正壓通氣值設(shè)置為6 cm H2O，以減少正壓通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響［18］；設(shè)置氧濃度為70%，增加腦部血氧含量，減輕腦水腫［19］。避免腦組織缺氧，適時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，維持SpO2>95%，氧分壓（PaO2）＞80 mmHg，PaCO2維持35～45 mmHg。當(dāng)R＞25 次/min、PaO2＜60 mmHg，SaO2＜90% ，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣。及時(shí)、有效清除呼吸道分泌物及誤吸物，給予持續(xù)聲門下吸引，調(diào)節(jié)氣囊壓力30 cm H2O。術(shù)后當(dāng)天給予胃腸減壓，開放飲食后給予留置空腸喂養(yǎng)管，以減少誤吸的發(fā)生。停機(jī)械通氣后給予氣切面罩吸氧6 L/min，防止低氧血癥導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生過多的縮血管物質(zhì)。當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽、肺部有痰鳴音、煩躁、SpO2降低至93%時(shí)，給予吸痰。采用淺層吸痰法，吸痰壓力80～120 mm Hg，減少氣道刺激引起血壓波動(dòng)和氣道損傷。遵醫(yī)囑予應(yīng)用甲強(qiáng)龍以降低肺毛細(xì)血管整體通透性，控制肺部滲出。5 月15 日患者停呼吸機(jī)輔助呼吸，自主呼吸平穩(wěn)，血壓波動(dòng)在132～146/76～89 mm Hg，SpO2在97～100%；痰液呈一度少量白色稀痰，嗆咳反射正常，咳嗽評(píng)分4分。

2.3.2 容量管理、細(xì)化出入量

循環(huán)液體控制是神經(jīng)源性肺水腫治療的關(guān)鍵一環(huán)，包括應(yīng)用血管活性藥物、脫水、利尿劑及補(bǔ)液等。通過有效的循環(huán)液體控制，一方面滿足腦組織灌注所需；另一方面，減輕腦組織水腫及肺水腫。對(duì)于脫水、利尿劑，尤其是神經(jīng)外科應(yīng)用廣泛的甘露醇，在緩解腦水腫的同時(shí)可以減少循環(huán)容量，降低心臟的前、后負(fù)荷?；颊呖刂菩越祲浩陂g，為防止腦灌注不足而導(dǎo)致腦缺血，每日補(bǔ)液維持在2500～2800 mL。因此需要合理安排補(bǔ)液，做好患者用藥護(hù)理，并細(xì)化出入量管理。

2.3.2.1 補(bǔ)液和用藥護(hù)理：①重新安排補(bǔ)液種類及量：與鹽類及水分相比，膠體滲透壓更能維持正常的血容量，可以適當(dāng)停用晶體液，按2∶1 的比例安排膠體晶體液，包括20%人血白蛋白，同時(shí)減慢補(bǔ)液滴數(shù)至40 滴/min。②用藥護(hù)理：患者使用甘露醇（125 mL，每8 h一次）+甘油果糖（250 mL，每12 h 使用1 次）+白蛋白（10g，每12 h 使用1 次）三聯(lián)脫水劑靜脈滴注，合理安排安排輸注時(shí)間，使三種脫水劑交替輸注。其余補(bǔ)液按先鹽后糖的順序以30～40 滴/min 勻速滴入。使用脫水劑前鼻飼溫水200 mL，以防血容量不足。甘露醇使用期間給予15 min 測(cè)量1 次血壓；甘油果糖及白蛋白使用期間，每30 min測(cè)量1次血壓，以防血壓過低導(dǎo)致腦灌注不足。

2.3.2.2 細(xì)化出入量管理：出量計(jì)算：氣管切開每天氣道蒸發(fā)約1000 mL，皮膚蒸發(fā)300 mL 以及患者的出汗量，如降溫出汗量較多時(shí)，給予病員服稱重估算失水量；入量包括靜脈補(bǔ)液2300～2500 mL。詳細(xì)記錄24 h 出入量，評(píng)估出入量是否平衡。除內(nèi)生水量200 mL外，其余水分均經(jīng)鼻飼或口服補(bǔ)給，記錄于床尾出入量登記表內(nèi)，量出為入，入量為前一天尿量+500 mL?；颊呷胱”O(jiān)護(hù)區(qū)期間入量2400～4050 mL，出量2200～3950 mL。

2.4 意識(shí)障礙促醒與康復(fù)

2.4.1 感官刺激

意識(shí)障礙是神經(jīng)重癥患者最為常見的臨床表現(xiàn)，重癥患者早期康復(fù)專家共識(shí)也指出，促醒是神經(jīng)重癥患者康復(fù)的第一步。對(duì)意識(shí)障礙患者實(shí)施感覺刺激利于患者大腦功能重塑，利于患者覺醒和認(rèn)知恢復(fù)。感官刺激包括觸覺刺激、聽覺刺激、味覺刺激、視覺刺激以及嗅覺刺激。呂梅芬等［20］和施思等［21］的研究均證明了五種感官刺激聯(lián)合的多感官刺激療法應(yīng)用相比常規(guī)護(hù)理可以更好的促進(jìn)意識(shí)障礙患者恢復(fù)清醒，提高患者的自我調(diào)節(jié)能力，縮短患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。第一步，每日晨間由家屬觸摸患者的臉或手或用濕紗布濕潤(rùn)患者的臉，在此過程中呼喚患者的名字并訴說(shuō)家常往事，家屬在患者床邊的護(hù)理期間與患者進(jìn)行情感對(duì)話，和患者談?wù)摶颊叩呐d趣、愉快的經(jīng)歷以及其他家庭成員的健康狀況和興趣等。上述操作持續(xù)30 min。第二步，由護(hù)理人員使用蘸有甜、咸、酸溶液的棉簽刺激患者舌頭的前半部分，然后關(guān)閉燈光，對(duì)患者進(jìn)行開關(guān)燈刺激，開燈2 min，關(guān)燈2 min，交替進(jìn)行，重復(fù)10 次。上述操作持續(xù)30 min。

2.4.2 體位刺激

體位刺激又稱運(yùn)動(dòng)刺激，有研究［22］證明通過運(yùn)動(dòng)刺激療法患者的肌力較治療前有明顯升高，意識(shí)水平也有所提高。臨床上實(shí)施體位刺激前須做好安全評(píng)估，家屬需在醫(yī)護(hù)人員的正確指導(dǎo)下進(jìn)行操作。每日由家屬在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行“7步功能鍛煉操”，并且每2小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行左側(cè)臥位、平臥、右側(cè)臥位交替變換。每2小時(shí)有目的地改變患者的體位，對(duì)患者的手和腿進(jìn)行按摩并給予被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)患者的感知能力和平衡能力的恢復(fù)。

3 討論

動(dòng)靜脈畸形術(shù)后早期醫(yī)護(hù)人員對(duì)正常灌注壓突破綜合征的識(shí)別及干預(yù)非常關(guān)鍵，給予控制性降低血壓及顱內(nèi)壓的同時(shí)保證有效的腦灌注，做好神經(jīng)源性肺水腫的識(shí)別及護(hù)理，在擴(kuò)容的同時(shí)預(yù)防肺水肺的進(jìn)一步加重，給予正確的肺保護(hù)通氣策略，細(xì)化出入量，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量。在護(hù)理本例患者的過程中也存在一定不足，科室缺乏?？婆R床康復(fù)師，術(shù)后功能鍛煉時(shí)間較晚，無(wú)專業(yè)儀器設(shè)備，錯(cuò)過最佳的鍛煉時(shí)機(jī)；且監(jiān)護(hù)區(qū)條件限制，無(wú)法監(jiān)測(cè)中心靜脈壓予指導(dǎo)補(bǔ)液，以獲取更精準(zhǔn)的容量控制方法。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。