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    1例Stanford A型主動脈夾層合并反復(fù)消化道出血患者的護(hù)理體會

    2022-11-23 14:18:43常粵思
    中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理 2022年8期
    關(guān)鍵詞:監(jiān)護(hù)室空腸夾層

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    (江蘇省南京鼓樓醫(yī)院心胸外科,江蘇南京,210008)

    主動脈夾層是由于各種原因?qū)е碌闹鲃用}內(nèi)膜、中膜撕裂,主動脈內(nèi)膜與中膜分離,血液流入,致使主動脈腔被分隔為真腔和假腔[1]。1970 年,Stanford 大學(xué)的Daily 等根據(jù)夾層累及范圍將主動脈夾層分為兩型,夾層累及升主動脈為Stan?ford A 型;夾層僅累及胸降主動脈及其遠(yuǎn)端為Stanford B 型。其中Stanford A 型主動脈夾層起病急,病死率高,患者若沒有及時診斷進(jìn)行治療,每小時的致死率約1%~2%,發(fā)病1 周病死率超過70%[2]。主動脈夾層術(shù)后消化道出血是其并發(fā)癥之一,也是引起術(shù)后患者死亡的原因之一[3],患者術(shù)后并發(fā)消化道出血發(fā)生率低,但病死率高[4],故主動脈夾層術(shù)后發(fā)生消化道出血,積極治療與護(hù)理尤為關(guān)鍵。本文回顧1 例急性Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后并發(fā)消化道出血患者的臨床資料,總結(jié)治療和護(hù)理經(jīng)驗,現(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    患者男性,70 歲,因突發(fā)胸悶胸痛伴乏力5 h于2020 年8 月17 日入院。患者入院當(dāng)日下午14時無明顯誘因下突發(fā)胸悶、胸痛,疼痛位于心前區(qū),向頸肩部放射,伴全身乏力。外院增強(qiáng)CT 檢查提示主動脈夾層,晚間轉(zhuǎn)診至本院,入院后開啟心胸外科綠色通道,收治入心胸外科監(jiān)護(hù)室。患者既往有糖尿病病史10 余年,高血壓病史20 余年,胃潰瘍病史10 余年。入院查體:體溫36 ℃,心率65 次/min,呼吸18 次/min,血壓110/55 mm Hg,體質(zhì)指數(shù)24.8 kg/m2?;颊呱裰厩澹杰囘\(yùn)送患者至監(jiān)護(hù)病房,給予止痛、降血壓等對癥治療,積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。

    2020年8月17日21時患者行急診手術(shù),在全麻體外循環(huán)下行“升主動脈置換+主動脈弓全弓及降主動脈支架植入術(shù)”,手術(shù)時間9 小時15 分鐘,其中體外循環(huán)254 min,升主動脈阻斷132 min,深低溫停循環(huán)時間共19 min。術(shù)后第2天患者完全蘇醒,患者機(jī)械通氣時間為56小時20分鐘,術(shù)后第8天從監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入普通病房。9月9 日16:20 患者突然訴不適,面色蒼白,臥床后解黑便300 mL,血?dú)夥治鲲@示血紅蛋白49 g/L。立即給予患者禁食禁水、大便常規(guī)、輸血治療、腸外營養(yǎng),但患者血便癥狀持續(xù)6 d 仍未完全消失。9月14 日請消化內(nèi)科、血管外科、營養(yǎng)科、普外科多學(xué)科會診,于當(dāng)日20:40 在全麻下行“開腹探查術(shù)+術(shù)中內(nèi)鏡下止血術(shù)+空腸營養(yǎng)性造瘺術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)”,手術(shù)時間5 小時8 分鐘。術(shù)后返回重癥監(jiān)護(hù)室過渡,于第2 日轉(zhuǎn)回病房,患者依舊禁食禁水,全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持。9 月17 日夜間患者再次主訴間斷腹痛,9 月18 日晨間再次解血便,性質(zhì)暗紅色,自訴乏力腹痛,全身不適明顯,自主活動能力差,精神萎靡。查體:患者臉色蒼白,休克貌,劍突下壓痛明顯,無反跳痛,上腹部呈抵抗,肌緊張明顯,考慮腹腔內(nèi)或腸道內(nèi)再次出血,于9 月18 日在全麻下行“胃鏡+腸鏡止血術(shù)”。術(shù)后返回重癥監(jiān)護(hù)室過渡,9月25日術(shù)后5 d轉(zhuǎn)回病房,給予患者空腸營養(yǎng)。10 月4 日患者開始進(jìn)食流質(zhì),10 月7 日開始半流飲食,10 月12 日出院,總住院時日56 d。

    2 護(hù)理

    2.1 血流動力學(xué)監(jiān)測

    在體外循環(huán)下進(jìn)行的心臟手術(shù)術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)往往相對不穩(wěn)定,術(shù)后依靠各種血管活性藥物來維持循環(huán)穩(wěn)定,故血流動力學(xué)監(jiān)測格外重要。該患者術(shù)后返回心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室,給予患者床邊心電監(jiān)護(hù),動態(tài)動脈血壓監(jiān)測,及時進(jìn)行動脈血?dú)夥治觯O(jiān)測患者血壓、心率、中心靜脈壓等,遵醫(yī)囑及時調(diào)節(jié)血管活性藥物。每小時記錄出入量并總結(jié),監(jiān)護(hù)室醫(yī)生每日會評估患者病情后給出患者的出入量要求,護(hù)士嚴(yán)格遵照醫(yī)囑調(diào)節(jié)患者的輸液速度,控制患者入量,同時保證患者每小時足夠的尿量,維持患者生命體征平穩(wěn)。

    2.2 呼吸道的管理

    患者發(fā)病至手術(shù)時間不足24 h,發(fā)病時機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),容易誘發(fā)術(shù)后低氧血癥[5];主動脈夾層術(shù)后,患者撤除呼吸機(jī)后容易出現(xiàn)低氧血癥,同時該患者延遲蘇醒,使用經(jīng)鼻高濃度濕化氧療(HHFNC)能夠改善氧合指數(shù)及呼吸功能[6],術(shù)后預(yù)防性的使用高流量氧療對降低低氧血癥的發(fā)生也有明顯的效果[7]。該患者術(shù)后第3天拔除氣管插管,拔管后預(yù)防性使用經(jīng)鼻高濃度濕化氧療,配合拍背體療,呼吸訓(xùn)練儀鍛煉肺功能,2次/d霧化吸入治療以及排痰儀的使用,患者動脈氧分壓能夠維持>80 mm Hg,指脈氧維持>96%,患者未發(fā)生二次插管,并順利轉(zhuǎn)換至雙鼻氧吸入,術(shù)后8 d轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室回病房繼續(xù)治療。

    2.3 消化道出血的早期識別

    應(yīng)激性潰瘍是機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激的狀態(tài)下發(fā)生急性消化道黏膜糜爛、出血等病變,嚴(yán)重時可導(dǎo)致消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。消化道潰瘍是消化道出血的主要原因[9],胃鏡檢查可以早期發(fā)現(xiàn)并確診[10]?;颊唛_始發(fā)生應(yīng)激性潰瘍時,一般沒有明顯不適表現(xiàn)或者僅表現(xiàn)為輕微的胃部不適,容易被忽視,直至患者出現(xiàn)便血才開始被重視。發(fā)生消化道出血后,首先應(yīng)禁食禁飲,減少對胃腸道的刺激,改用腸外營養(yǎng)。其次,應(yīng)積極處理并發(fā)癥,囑患者臥床休息,預(yù)防跌倒。嚴(yán)密監(jiān)測患者血紅蛋白含量,防止患者血容量急劇下降,導(dǎo)致急性循環(huán)障礙而威脅生命[11],必要時給予患者輸血治療。如果患者出血癥狀繼續(xù)加重,應(yīng)盡早安排手術(shù),給予內(nèi)鏡下止血。本例患者內(nèi)鏡下止血后留有一個空腸造瘺,但術(shù)后開始時并未使用,依舊給予腸外營養(yǎng)??紤]到患者消化道出血癥狀雖暫時止住,但仍需觀察,暫時減少對其胃腸道的刺激,減少胃腸蠕動,同時進(jìn)行胃腸減壓,關(guān)注患者大便與嘔血情況。當(dāng)患者止血術(shù)后再次發(fā)生消化道出血時,患者一直處于禁食狀態(tài),降低感染風(fēng)險。

    2.4 內(nèi)鏡下止血術(shù)后護(hù)理

    內(nèi)鏡下止血是消化道出血的首選治療方法[12]。術(shù)后患者臥床休息,抬高床頭,暫時禁食。嚴(yán)格監(jiān)測患者生命體征、意識、大便情況,記錄患者腸鳴音次數(shù),同時觀察患者術(shù)后有無嘔血、便血的情況,如發(fā)生血壓突然下降或其他可能再次消化道出血征象時,及時匯報醫(yī)生,及時處理。

    2.5 空腸造瘺的護(hù)理

    2.5.1 造瘺管的護(hù)理:應(yīng)妥善固定空腸造瘺管,防止其扭曲打折,標(biāo)識清楚,每班至少檢查引流管1次,保證管路通暢和完整性。當(dāng)通過造瘺管給予患者營養(yǎng)液時,前后均應(yīng)用溫水沖洗管道,確保管路在位和通暢。輸注營養(yǎng)液過程中,遵循《成人經(jīng)皮內(nèi)鏡胃空腸吻合術(shù)(PEG/PEJ)護(hù)理管理的臨床實踐指南》建議每4~6 h 沖洗管道1 次,操作過程保持無菌操作,避免污染,營養(yǎng)液輸注結(jié)束后用紗布包裹造瘺管頭。

    2.5.2 造瘺口的護(hù)理:由于造瘺口不斷有消化液滲出以及營養(yǎng)液或者食物的刺激,容易引發(fā)造瘺口周圍的皮膚出現(xiàn)紅腫甚至糜爛,所以術(shù)后密切關(guān)注造瘺口周圍的皮膚情況,注意皮膚的血運(yùn)狀況,有無缺血或者出血,保持造瘺口周圍皮膚的清潔與干燥。

    2.5.3 不良反應(yīng):經(jīng)空腸造瘺營養(yǎng)時,患者可能會出現(xiàn)腹瀉等胃腸道反應(yīng)。在使用腸內(nèi)營養(yǎng)之前,先給患者輸注5%葡萄糖注射液,患者若無不適,則逐漸改用腸內(nèi)營養(yǎng)液,由少到多,循序漸進(jìn)。

    2.6 出入量管理

    患者術(shù)后嚴(yán)格記錄出入量,每日詢問醫(yī)生其出入量要求,根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑調(diào)節(jié)患者的入量,監(jiān)測患者尿量及引流量,維持患者術(shù)后的負(fù)平衡,減輕心臟負(fù)擔(dān)。

    2.7 早期康復(fù)

    主動脈夾層術(shù)后患者長期臥床容易導(dǎo)致墜積性肺炎、肺不張、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥,需鼓勵患者早期下床活動??剖一诩铀倏祻?fù)外科(ERAS)理念,協(xié)助患者術(shù)后早期下床。該患者機(jī)械通氣56 h,期間未下床活動,給予患者雙下肢氣壓泵治療,2 次/d。拔除氣管插管后,協(xié)助患者下床,因為監(jiān)護(hù)室環(huán)境特殊,加上各種血管活性藥的使用,患者外出步行可行性較小,故協(xié)助患者下床在床邊站立或者坐輪椅,每日至少1 次,時間以患者耐受為宜?;颊咝g(shù)后正常拔管后,進(jìn)入普通病房后,在保證管路安全的情況下給患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,康復(fù)師對其制定針對患者自身條件的康復(fù)訓(xùn)練。除康復(fù)師每日督促患者康復(fù)訓(xùn)練,責(zé)任護(hù)士及家屬也參與康復(fù)訓(xùn)練中,康復(fù)訓(xùn)練貫于患者的生活中,直至出院回家。

    2.8 心理護(hù)理

    本例患者經(jīng)歷了3 次手術(shù),心理負(fù)擔(dān)重。作為責(zé)任護(hù)士,應(yīng)時刻關(guān)注患者的心理狀況,聆聽患者感受,為患者制定個性化心理護(hù)理措施,同時鼓勵患者家屬參與到患者日常護(hù)理中來,讓患者感受到來自家庭的支持、醫(yī)護(hù)的支持和治療的希望,增加其積極配合治療及康復(fù)的信心。

    3 討論

    Stanford A 型主動脈夾層本身就是一個復(fù)雜而又兇險的疾病,本例患者術(shù)后機(jī)械通氣時間長,下床活動時間延遲,胃腸蠕動慢,術(shù)后發(fā)生消化道潰瘍未能及時發(fā)現(xiàn),發(fā)展成為消化道出血,經(jīng)歷1次心臟手術(shù)和2 次止血術(shù),總病程延長,患者受到身體和心理的雙重打擊。對于應(yīng)激性潰瘍引起消化道出血,早期預(yù)防極其關(guān)鍵,雖然不能降低患者的病死率,但早期發(fā)現(xiàn)可以早期干預(yù),預(yù)防性使用藥物,早期通過消化內(nèi)鏡確診[13]。當(dāng)不可避免地發(fā)生了消化道出血時,除了積極治療外,護(hù)理對于疾病轉(zhuǎn)歸也具有重要意義。治療期間,應(yīng)為患者提供全方位的護(hù)理,包括完善護(hù)理評估,加強(qiáng)皮膚及管道護(hù)理,合理用藥,制定適合患者的活動計劃,促進(jìn)患者康復(fù),提高患者生活質(zhì)量[14]。值得注意的是,此類型患者合并主動脈夾層和消化道出血兩種兇險的疾病,在治療和護(hù)理的同時針對患者心理創(chuàng)傷的干預(yù)容易被忽視,對于此類型患者的心理護(hù)理具體方案的制定實施及其效果還有待進(jìn)一步研究。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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