可視封堵管應(yīng)用于二氧化碳?xì)庑叵滦厍荤R食管癌根治術(shù)麻醉的管理

牛 偉 孔 雙 孟宏偉 徐 赟 楊劉洋

1.河南省安陽市腫瘤醫(yī)院麻醉科，河南安陽 455000；2.河南省安陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南安陽 455000

胸腔鏡手術(shù)是具有使患者創(chuàng)傷輕、 失血量少、能有效保護(hù)胸部生理功能完整性又能使術(shù)后疼痛減輕、術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)的胸腔微創(chuàng)手術(shù)方式。二氧化碳（carbon dioxide，CO）氣胸下胸腔鏡食管惡性腫瘤根治術(shù)報(bào)道較多，一般需在雙腔管全身麻醉、單肺通氣的下完成手術(shù)，但雙腔管的型號(hào)、大小常與患者不能匹配，致使術(shù)中出現(xiàn)解剖對(duì)位不佳、氧合較差、氣道損傷和術(shù)后嗓子疼等缺點(diǎn)，而支氣管封堵管和單腔氣管導(dǎo)管全身麻醉下應(yīng)用CO氣胸胸腔鏡食管惡性腫瘤根治術(shù)也能實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)食管癌根治，符合外科快速康復(fù)理念和舒適化醫(yī)療的要求，因此通過觀察可視支氣管封堵管與單腔氣管導(dǎo)管全身麻醉應(yīng)用于CO氣胸下胸腔鏡食管惡性腫瘤根治術(shù)的臨床指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)變化，以評(píng)估應(yīng)用可視支氣管封堵管全身麻醉方法在這類手術(shù)的優(yōu)越性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年11月在安陽市腫瘤醫(yī)院擇期行胸腔鏡食管惡性腫瘤根治術(shù)的60 例患者作為研究對(duì)象，采用完全隨機(jī)數(shù)字表法分為單腔氣管導(dǎo)管組（S 組）與可視支氣管封堵管組（V 組），每組各30 例。兩組患者美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)均為Ⅱ級(jí)、紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)均為Ⅱ級(jí)。S 組中，男20 例，女10 例；年齡56～78 歲，平均（66.38±6.97）歲。V 組中，男23 例，女7 例；年齡58～79 歲，平均（67.07±7.58）歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組術(shù)前均做胸部CT、血?dú)夥治?、肺功能檢查，提示能耐受單肺通氣和較長時(shí)間手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意（AZLL022020064200116），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～80 歲；②符合胸腔鏡食管癌根治手術(shù)指征；③心肺肝腎功能無嚴(yán)重障礙者；④患者和家屬知情并要求手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)開胸者；②手術(shù)時(shí)間＞6 h；③出血量＞1000 ml；④麻醉藥物過敏史；⑤術(shù)前進(jìn)行過放療或化療者；⑥心肺肝腎功能有嚴(yán)重障礙者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉 術(shù)前常規(guī)禁食水。入室后應(yīng)用Mindray Benevision-N15 監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度（pulse blood oxygen saturation，SpO）、腦電雙頻指數(shù)（EEG double frequency index，BIS，SLGO BCP-100 型）、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PetCO）后靜注異戊喹醚0.5 mg（錦州奧鴻藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20200720）。局麻下行橈動(dòng)脈、右頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.04～0.15 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：MZ110305）、依托咪酯脂肪乳0.15～0.30 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：RT210901）、舒芬太尼0.4～1.0 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：01B12011）和羅庫溴銨0.06 mg/kg（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：EA2176）靜脈緩慢注射， 到適宜麻醉深度后插入ID 7.5 mm 的氣管導(dǎo)管到主氣管內(nèi)。應(yīng)用Lowenstein medical leon plus 麻醉機(jī)實(shí)施壓力正壓通氣模式來控制呼吸，壓力為7～12 cmHO、呼吸頻率14～16 次/min、呼吸比（I∶E）1∶2、氧流量2～4 L/min；術(shù)中應(yīng)用靜脈輸注泵（SLGO CP-2800）持續(xù)靜脈輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·min）（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：X2009413）、瑞芬太尼0.4～1.0 μg/（kg·h）（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 批號(hào)：00B10051）維持麻醉，羅庫溴銨間斷靜注維持肌松，使BIS 值維持于40～60。術(shù)中泵入血管活性藥物[如去甲腎上腺素0.01～6.00 μg/（kg·h）[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，批號(hào)：Z10853]依據(jù)生命體征來維持循環(huán)穩(wěn)定。1.3.2 呼吸管理 S 組：把單腔氣管導(dǎo)管插入主氣管后確認(rèn)在氣管內(nèi)行雙肺通氣，停雙肺通氣時(shí)胸腔開始緩注CO壓力為3～7 cmHO，注氣時(shí)間大于3 min，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)， 呼吸頻率14～16 次/min， 吸入氧濃度100%， 維持分鐘通氣量不變。嚴(yán)密觀察患者注氣皮膚、通氣狀況及各通氣指標(biāo)，尤其是持續(xù)監(jiān)測氣道峰壓（peak airway pressure，Paw）、PetCO和血?dú)夥治鰜砑皶r(shí)調(diào)控機(jī)械通氣參數(shù)， 以減少氣壓傷。如通氣中PetCO＞75 mmHg，SpO＜90%，Paw＞45 cmHO，應(yīng)減少CO充氣壓力，使PetCO、SpO恢復(fù)正常，繼續(xù)機(jī)械通氣。V 組：可視單腔氣管導(dǎo)管插入到主氣管隆突上3 cm，看到隆突后把封堵器套囊精準(zhǔn)定位到患側(cè)隆突下支氣管開口處，停雙肺通氣時(shí)胸腔開始緩注CO壓力為2～8 cmHO，注氣時(shí)間大于5 min，封堵器套囊注入3 ml 左右氣體后，開始正壓壓力通氣模式，其他通氣管理如S 組。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于氣胸前5 min（T）、氣胸后5 min（T）、氣胸后15 min（T）、氣胸后30 min（T）、氣胸后60 min（T、氣胸后90 min（T）采集患者BP、HR、SpO、CVP、PetCO、血氧分壓（partial pressure of blood oxygen，PaO）、pH 及Paw， 比較兩組注入CO壓力、CO氣胸時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、ICU 治療時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

兩組均安全完成胸腔鏡手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開胸，各時(shí)間點(diǎn)均無發(fā)生明顯的嚴(yán)重并發(fā)癥和心律失常。

2.2 兩組生命體征、氣道壓和血?dú)獾谋容^

2.2.1 兩組不同時(shí)間生命體征的比較 兩組的T、T、T、T、T時(shí)BP、HR 低于同組T時(shí)，T、T、T、T、T時(shí)CVP高于同組T時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。S組T時(shí)HR 高于V 組，T、T、T、T、T的CVP 高于V組，T、T時(shí)舒張壓低于V 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的SpO、收縮壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組不同時(shí)間生命體征的比較（n=60，±s）

2.2.2 兩組不同時(shí)間氣道壓和血?dú)獾谋容^ 兩組的T、T、T、T、T時(shí)Paw、PetCO高于同組T時(shí)，pH、PaO低于同組T時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。S 組T、T、T、T、T時(shí)的Paw、PetCO高于V 組，pH、PaO低于V 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組不同時(shí)間氣道壓和血?dú)獾谋容^（±s）

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間、CO2 氣胸時(shí)間、CO2 充氣壓力、ICU時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較

V 組CO充氣壓力、 住院時(shí)間、 住院費(fèi)用低于S組，氣胸時(shí)間、住院時(shí)間短于S 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、CO2 氣胸時(shí)間、CO2 充氣壓力、ICU 時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較（±s）

3 討論

胸腔鏡下食管癌根治術(shù)成功的關(guān)鍵在單肺通氣的管理。實(shí)現(xiàn)單肺通氣的方法，臨床中有以下幾種：雙腔氣管（double-lumen endotracheal tube，DLT）插管單肺通氣、支氣管封堵管（bronchial blocker，BB）單肺通氣、人工二氧化碳?xì)庑兀╝rtificial carbon dioxide pneumothorax，AP）單腔氣管插管雙肺通氣和單腔支氣管插管單肺通氣。DLT 插管是目前實(shí)施肺隔離、單肺通氣的主要方法，能夠提供很好的肺隔離、肺萎陷。但其在插管、調(diào)整位置過程中易對(duì)患者咽喉部、聲帶、氣管、支氣管黏膜等造成損傷，導(dǎo)致患者發(fā)生咽痛、聲音嘶啞及氣管黏膜損傷等；同時(shí)采用聽診法雖簡易但錯(cuò)位率較高，致使肺隔離效果不佳。隨著可視化技術(shù)的應(yīng)用，可視DLT 的應(yīng)用克服了對(duì)位不足的缺點(diǎn)，但其導(dǎo)管粗，尤其對(duì)特殊患者如困難氣道、低體重和身高矮小的患者，DLT 大小和型號(hào)與患者氣道解剖結(jié)構(gòu)不匹配致對(duì)位不良、氧合不佳、氣道損傷等缺點(diǎn)，更增加了其難度；BB 和單腔氣管導(dǎo)管具有組織創(chuàng)傷小、患者耐受好等優(yōu)點(diǎn)，更符合加速外科康復(fù)（enhanced recovery surgery，ERAS）的理念。BB 與DLT 在胸科非肺部手術(shù)的使用比較中研究表明，在無使用禁忌證的條件下，食管癌根治術(shù)的麻醉可以優(yōu)先選擇BB，拔出支氣管封堵器后的氣管導(dǎo)管也適宜術(shù)后保留，特別是困難氣道患者避免了術(shù)后更換氣導(dǎo)管所造成的二次傷害，從而提高患者圍手術(shù)期安全性。

隨著可視化、微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展與ERAS 理念的深入臨床，麻醉醫(yī)師正在努力尋求涉及氣道管理和保護(hù)、循環(huán)穩(wěn)定、預(yù)后改善和經(jīng)濟(jì)獲益等方面優(yōu)化的管理方案。通過胸腹腔鏡食管惡性腫瘤根治術(shù)患者應(yīng)用可視封堵管和AP 單腔插管雙肺通氣的麻醉方法研究與探索，為優(yōu)化該類手術(shù)更佳的麻醉方案提供參考。AP 單腔氣管插管雙肺通氣是依據(jù)人工氣胸法的原理：即向胸腔內(nèi)持續(xù)吹入CO，并控制CO流速、壓力，使胸膜腔內(nèi)形成穩(wěn)定的持續(xù)正壓，致使肺萎陷，術(shù)野顯露。近年來AP 單腔氣管插管雙肺通氣的可行性和安全性已為文獻(xiàn)和實(shí)踐所證實(shí)，但是人工氣胸致胸內(nèi)壓進(jìn)行性增加，可促使上、下腔靜脈受壓，前負(fù)荷阻力增加，使回心血量減少；氣胸壓力超過一定的限度，會(huì)導(dǎo)致氣管移位、縱隔移位甚至縱隔氣腫，伴隨時(shí)BP 下降，循環(huán)不穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥危及患者生命安全。同時(shí)外源性注入CO后經(jīng)胸膜、胸腔內(nèi)大小血管損傷處的吸收；體內(nèi)內(nèi)源性CO的不斷生成；氣胸使胸內(nèi)壓增加，導(dǎo)致肺血管受壓，肺無效通氣量增加，CO的排出減少等造成CO體內(nèi)蓄積， 發(fā)生高碳酸血癥、CO肺栓塞的概率增高。同時(shí)升高的CO能使機(jī)體兒茶酚胺、 腎素血管緊張素增加，BP 升高，外周血管阻力增加，致后負(fù)荷增加，心臟做功增加。在手術(shù)結(jié)束時(shí)，患者一旦CO迅速排除，易發(fā)生CO排除綜合征，即末梢血管擴(kuò)張，心排出量銳減，心臟冠狀動(dòng)脈血管和腦血管收縮。表現(xiàn)為BP 劇降、脈搏減弱和呼吸抑制等征象。

可視封堵管是把高清的攝像頭嵌入于單腔氣管導(dǎo)管尖端前壁，同時(shí)配有LED 光源、專門沖洗攝像頭的接口及完整的視頻成像裝置。在正常情況下，有時(shí)不需要喉鏡輔助，用可視單腔氣管導(dǎo)管能安全迅速地進(jìn)行氣管插管，并在可視下迅捷、精準(zhǔn)地放置支氣管封堵器于術(shù)側(cè)支氣管開口處，實(shí)現(xiàn)肺隔離；如有困難氣道或氣道異常的患者， 可視單腔導(dǎo)管更具優(yōu)勢，甚至有研究者建議，可視單腔氣管導(dǎo)管也可在危急情況下更適合進(jìn)行氣管插管。導(dǎo)管尖端攝像頭至今還沒有導(dǎo)致相關(guān)組織損傷的報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，CO氣胸后，S 組T～T的PaW、PetCO、CO充氣壓力高于V 組，pH 值低于V 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與肖計(jì)文等的研究結(jié)果中PetCO結(jié)果基本一致。單腔氣管插管雙肺通氣完全依據(jù)CO人工氣胸的壓力壓迫肺來實(shí)現(xiàn)術(shù)側(cè)肺萎陷，既需要肺組織有較好的彈性，又需要較高CO人工氣胸的壓力，CO外源性注入和內(nèi)源性生成及肺排除CO的減少，必然會(huì)引起CO蓄積導(dǎo)致酸中毒、pH值降低，甚至急性高碳酸血癥，與本研究pH 值減低一致，但由于術(shù)中積極采用肺保護(hù)性通氣策略，均使其高碳酸血癥在可允許性范圍波動(dòng)。PaO在T～T時(shí)雖較T時(shí)明顯降低，但能維持患者的氧供，沒有發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥，可能是由于純氧供應(yīng)，同時(shí)術(shù)側(cè)肺并非完全萎陷，仍存在部分通氣有關(guān)，因此兩組SpO比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；V 組CO充氣壓力低于S 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由于可視封堵器套囊封堵位置良好使術(shù)側(cè)肺萎陷效果較好，同時(shí)配合較小的CO壓力可以達(dá)到良好的肺萎陷，擴(kuò)大了手術(shù)野，利于胸腔操作，加快了胸腔手術(shù)過程，使胸腔充氣時(shí)間相對(duì)減少，與本研究結(jié)果基本一致；胸內(nèi)壓隨著壓力的升高和注入CO的流速致使Paw 升高變化比較明顯，研究表明胸腔壓力達(dá)到5 mmHg 時(shí)可能引起患者嚴(yán)重的呼吸和血流動(dòng)力學(xué)改變， 類似于張力性氣胸，而CO緩慢注入并限制在2 L/min 時(shí)可明顯減輕這種并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中嚴(yán)格把握注氣流速和控制胸腔內(nèi)壓， 所有患者均安全完成胸腔鏡手術(shù)，各時(shí)間點(diǎn)均無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥和心律失常，V 組CO注氣壓力更接近于5 mmHg 以下，血流動(dòng)力學(xué)變化更容易控制。

Paw 是機(jī)械通氣中氣道壓力最高時(shí)的值，本研究中CO氣胸后Paw 明顯升高，與胸內(nèi)壓增高有直接原因，也與封堵器套囊發(fā)生移位有直接關(guān)系，導(dǎo)致支氣管封堵器套囊移位的主要因素有體位變動(dòng)或手術(shù)操作，甚至于術(shù)中頭頸的輕度移動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管向內(nèi)、外移動(dòng)1.5 cm，研究表明BB 放置右側(cè)支氣管移位概率明顯高于左側(cè)，本研究中V 組Paw 相對(duì)較低，得益于可視BB 能實(shí)時(shí)觀察到封堵器套囊位置，如移位初期時(shí)能及時(shí)調(diào)整，故移位發(fā)生率較低，效果更滿意。

支氣管封堵器由于其排氣管較細(xì)，分泌物容易排出不暢，術(shù)側(cè)肺萎陷也受影響，通過這些臨床，總結(jié)如下：①在SpO＞95%前提下短時(shí)間暫停呼吸，同時(shí)給氣管和封堵器套囊放氣，讓肺組織自然塌陷，或術(shù)者同時(shí)用器械壓迫隔離肺組織， 促進(jìn)肺萎陷，1～2 min后再給套囊充氣，進(jìn)行單肺通氣；③如果分泌物較多，BB 排氣口被堵，可用20 ml 注射器從BB 排氣口進(jìn)行抽吸。

本研究結(jié)果顯示，兩組T～T時(shí)CVP 高于T時(shí)，T～T時(shí)BP、HR 值低于T時(shí)，S 組T～T的CVP 高于V 組，T時(shí)HR 高于V 組，T、T時(shí)舒張壓低于V 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。V 組CO氣胸時(shí)間短于S 組，住院費(fèi)用低于S 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。人工氣胸后胸內(nèi)壓升高，上下腔靜脈系統(tǒng)受壓，CVP升高，使回心血量減少，故每搏量減少，BP、HR 顯著降低，需在氣胸后泵注血管活性藥物，如去甲腎上腺素等維持循環(huán)穩(wěn)定。Cai 等通過對(duì)147 例半俯臥位食管癌根治術(shù)患者研究表明，在簡化插管、減少胸腔操作時(shí)間、 改善氧合與縮短住院時(shí)間方面，AP 雙肺通氣優(yōu)于單肺通氣。與本研究設(shè)計(jì)相似，結(jié)果中由于可視下使封堵器的置入便捷，迅速，解剖對(duì)位精準(zhǔn)，在胸腔操作時(shí)間減少、改善氧合和減少住院費(fèi)用方面得到相似結(jié)果。但因?yàn)橛曳紊先~支氣管開口的位置變異度較大， 特別是其開口靠近隆突時(shí)應(yīng)用封堵器的效果較差，因此，術(shù)前麻醉醫(yī)師需仔細(xì)閱讀肺部CT，依據(jù)病情選擇合適的肺隔離工具。

綜上所述，可視封堵管全身麻醉應(yīng)用于CO氣胸下胸腔鏡食管惡性腫瘤根治術(shù)的麻醉方法操作便捷，二氧化碳注氣壓力降低，術(shù)中易于調(diào)控患者血流動(dòng)力學(xué)，手術(shù)操作或體位變動(dòng)而引起的封堵器套囊移位容易觀察并及時(shí)調(diào)整，易于麻醉醫(yī)師管理氣道，因此該方法具有其獨(dú)特優(yōu)越性和安全性，更適宜向基層臨床推廣。