子午流注擇時(shí)大黃芒硝穴位貼敷在無(wú)創(chuàng)通氣相關(guān)性腹脹中的應(yīng)用效果

陳厚月 巫素青▲ 宋應(yīng)群 胡月 楊 慧 李月 張雪峰 薛 寧

1.江蘇省句容市人民醫(yī)院護(hù)理部，江蘇句容 212400；2.江蘇省句容市人民醫(yī)院呼吸科，江蘇句容 212400；3.江蘇省句容市人民醫(yī)院針灸康復(fù)科，江蘇句容 212400

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)40 歲以上人群COPD 患病率約13.7%，患病總?cè)藬?shù)超過(guò)1 億人。無(wú)創(chuàng)輔助通氣能有效糾正低氧血癥及高碳酸血癥，改善患者的呼吸困難癥狀，是公認(rèn)的治療COPD 的有效手段，然而無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療可能引發(fā)多種并發(fā)癥的發(fā)生，其中腹脹最為常見(jiàn)，其發(fā)生率為40.2%～97.7%，腹脹使得腹腔內(nèi)壓力升高，不僅進(jìn)一步加重胃腸功能障礙，還對(duì)多系統(tǒng)造成影響，增加了撤機(jī)的困難，對(duì)疾病的預(yù)后產(chǎn)生不良影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此類(lèi)腹脹的治療并無(wú)特效療法，穴位貼敷作為一項(xiàng)中醫(yī)綠色操作，近年來(lái)以其簡(jiǎn)便易廉等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床，在緩解無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)腹脹方面效果顯著，但是現(xiàn)有研究大多集中在對(duì)穴位貼敷介質(zhì)的探討，少有時(shí)間因素對(duì)中藥穴位敷貼作用相關(guān)的報(bào)道。本研究基于子午流注理論中經(jīng)絡(luò)循行特點(diǎn)，探討擇時(shí)大黃芒硝穴位貼敷對(duì)COPD 無(wú)創(chuàng)通氣患者腹脹癥狀的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 方法

COPD 伴腹脹患者的常規(guī)護(hù)理內(nèi)容包括：①生活護(hù)理。協(xié)助患者做好生活護(hù)理，注意休息；②指導(dǎo)患者正確使用無(wú)創(chuàng)通氣，在通氣過(guò)程中，避免張口呼吸；③飲食照護(hù)。建議患者多食蔬菜水果等富含粗纖維、富含維生素的飲食，避免使用奶制品、面食等產(chǎn)氣食物；④指導(dǎo)患者腹部環(huán)形按摩；⑤遵醫(yī)囑給予促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物；⑥必要時(shí)灌腸。

1.2.1 對(duì)照組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予自制大黃芒硝穴位貼敷，具體操作如下：①使用生理鹽水清潔神闕穴及周?chē)つw；②取生大黃粉與芒硝各2 g，以1∶1 比例進(jìn)行混合，取2 ml 蜂蜜調(diào)成糊狀，取2 藥匙糊狀藥物置于大小為7 cm×7 cm（內(nèi)圈3 cm）的無(wú)紡布透氣貼中；③將藥貼固定于神闕穴；④在藥貼外覆上暖寶寶貼促進(jìn)藥物吸收；⑤敷貼時(shí)間避開(kāi)辰時(shí)（7:00～9:00）。大黃芒硝穴位貼敷均由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并考核通過(guò)的護(hù)士進(jìn)行操作，每次貼敷時(shí)間為2 h，1 次/d，1 周為1個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用擇時(shí)穴位貼敷，即采用與對(duì)照組同樣的方法，于每日辰時(shí)（7:00～9:00）對(duì)觀察組患者采用神闕穴穴位貼敷。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①腹脹療效。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定的診療標(biāo)準(zhǔn)，顯效即患者腸鳴音恢復(fù)正常，清醒狀態(tài)下排氣正常，無(wú)腹脹及腹痛感；有效即患者腸鳴音基本正常，清醒狀態(tài)下排氣正常，無(wú)腹脹及腹痛感；無(wú)效為患者腸鳴音降低，無(wú)明顯排氣，腹脹及腹痛感明顯，其中總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②癥狀積分。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和相關(guān)參考文獻(xiàn)評(píng)價(jià)兩組患者腹脹治療前后主要臨床癥狀， 根據(jù)腹脹每日持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，持續(xù)時(shí)間分值為：24 h 內(nèi)無(wú)癥狀為0 分；偶有腹脹（24 h內(nèi)自覺(jué)腹脹累計(jì)時(shí)間不足1 h）為1 分；常有腹脹（24 h內(nèi)自覺(jué)腹脹累計(jì)時(shí)間不足8 h）為3 分；總是腹脹（24 h 內(nèi)自覺(jué)一直有腹脹）為5 分。腹脹嚴(yán)重程度分值為：無(wú)癥狀為0 分，輕度腹脹（不影響進(jìn)食和情緒）為1 分；中度腹脹（可勉強(qiáng)進(jìn)食，情緒受到影響）為3 分；重度腹脹（不能進(jìn)食，情緒受到明顯影響以至于不能入睡，不愿與人交流）為5 分。兩者相加得分即為腹脹癥狀積分，總分0～10 分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。③免疫指標(biāo)。于治療前后采集患者靜脈血，采用干式免疫熒光法觀察兩組患者降鈣素原（procalcitonin，PCT）和C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）變化情況。④血?dú)夥治?。采用院?nèi)Cobasb 123 羅氏血?dú)夥治鰞x（南京浩宇科學(xué)儀器有限公司）分析血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO）、 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO）水平，觀察比較兩組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹脹總有效率的比較

觀察組顯效例數(shù)為10 例，有效例數(shù)為24 例，總有效例數(shù)為34 例，總有效率為89.47%（34/38），對(duì)照組顯效例數(shù)為3 例， 有效例數(shù)為22 例， 總有效例數(shù)為25例，總有效率為67.57%（25/37），觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=5.361，P=0.021）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后腹脹癥狀積分的比較

干預(yù)前，兩組患者腹脹時(shí)間、腹脹程度以及腹脹癥狀積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后腹脹時(shí)間得分、腹脹程度得分及腹脹癥狀得分低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組干預(yù)后腹脹時(shí)間得分、腹脹癥狀得分低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組干預(yù)后腹脹程度得分與本組干預(yù)前比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后腹脹時(shí)間得分、腹脹程度得分及腹脹總體癥狀得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后腹脹癥狀積分的比較（分，±s）

2.3 兩組患者干預(yù)前后免疫指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者PCT、CRP 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后PCT、CRP 低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組干預(yù)后PCT 與本組干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組干預(yù)后CRP 低于本組干預(yù)前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后PCT、CRP 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后免疫指標(biāo)的比較（±s）

2.4 兩組患者干預(yù)前后血?dú)夥治鲋档谋容^

干預(yù)前，兩組患者PaO、PaCO水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后PaO高于本組干預(yù)前，PaCO低于本組干預(yù)前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組干預(yù)前后PaO、PaCO水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后PaO、Pa-CO水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后血?dú)夥治鲋档谋容^（mmHg，±s）

3 討論

無(wú)創(chuàng)通氣相關(guān)性腹脹是指在機(jī)械通氣過(guò)程中出現(xiàn)的胃腸道內(nèi)氣體大量積聚卻無(wú)法排出所導(dǎo)致的臨床癥狀。目前西醫(yī)的治療方法是對(duì)于癥狀較輕者給予胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)胃腸道菌群藥，嚴(yán)重者給予胃腸減壓、肛管排氣等，但是服用藥物容易導(dǎo)致藥物耐受， 部分患者對(duì)于胃腸減壓等措施的依從性不高，此外，以上措施僅能部分緩解由于胃腸道功能障礙所致的腹脹，不能改善長(zhǎng)期預(yù)后，治標(biāo)不治本。

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣所致的腹脹屬于中醫(yī)“腹脹”范疇?！吨T病源候論·腹脹候》云，“腹脹者，由陽(yáng)氣外虛、陰氣內(nèi)積故也”。因此腹脹的治療原則為攻泄其冷積，補(bǔ)益其根本。穴位敷貼是一項(xiàng)中醫(yī)綠色操作，近年來(lái)以其簡(jiǎn)便易廉等優(yōu)勢(shì)贏得患者的接受與認(rèn)可， 本研究中，兩組患者采用大黃芒硝神闕穴穴位貼敷，結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后腹脹時(shí)間得分、腹脹總體癥狀得分低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與現(xiàn)有研究結(jié)果相似。穴位貼敷的作用原理是通過(guò)藥物的自身的作用通過(guò)敷貼穴位來(lái)刺激經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)來(lái)調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)運(yùn)行。大黃為瀉下藥，芒硝同屬消積除脹藥物，作用和緩，兩者配合輔以蜂蜜調(diào)和可以起到瀉下攻積之效。

中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其認(rèn)為人體的12條經(jīng)絡(luò)對(duì)應(yīng)每天的12 個(gè)時(shí)辰，時(shí)辰巧變，經(jīng)脈中的氣血也有盛有衰，子午流注以“天人相應(yīng)”的整體觀為理論基礎(chǔ)，依照不同的時(shí)辰，氣血流注不同經(jīng)穴的原則，講究定時(shí)、擇時(shí)選穴，因時(shí)制宜，借氣血流注盛衰的有利時(shí)機(jī)因勢(shì)利導(dǎo)，擇時(shí)干預(yù)，可促進(jìn)機(jī)體氣血運(yùn)行與陰陽(yáng)平衡。本研究中，觀察組采用辰時(shí)（7:00～9:00）進(jìn)行大黃芒硝穴位貼敷，觀察組干預(yù)后腹脹緩解總有效率高于對(duì)照組，腹脹時(shí)間得分、腹脹程度得分及腹脹總體癥狀得分低于對(duì)照組， 干預(yù)后免疫指標(biāo)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，觀察組干預(yù)后的腹脹癥狀得分、免疫指標(biāo)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果均優(yōu)于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有研究證實(shí)疾病的發(fā)生與十二經(jīng)脈的氣血流注以及時(shí)間有著極其密切的關(guān)系，運(yùn)用中醫(yī)十二時(shí)辰對(duì)疾病的診斷、治療及養(yǎng)生均有著不可替代的作用，子午流注時(shí)間理念認(rèn)為辰時(shí)（7:00～9:00）氣血運(yùn)行流注與胃經(jīng)，此時(shí)胃經(jīng)全穴均處于“開(kāi)”的狀態(tài)，此時(shí)干預(yù)往往能起到事半功倍的效果。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“晝夜節(jié)律”學(xué)說(shuō)也提示人體生命活動(dòng)隨時(shí)間的變化而動(dòng)蕩。研究顯示，實(shí)驗(yàn)鼠類(lèi)的系統(tǒng)功能和針刺及用藥效應(yīng)的最佳時(shí)相在戌時(shí)（19:00～21:00）、亥時(shí)（21:00～23:00）、子時(shí)（23:00～1:00），與其晝伏夜行的生活特征相適應(yīng)，人類(lèi)與鼠的生物鐘特性相差十二時(shí)辰。此外，單德紅等用家兔按十二時(shí)辰觀察其空腹體表胃電圖的晝夜變化，發(fā)現(xiàn)胃電圖振幅于辰時(shí)（7:00～9:00）最高，戌時(shí)（19:00～21:00）最低，與家兔晝行夜伏的特性相吻合。由此可以推斷，人類(lèi)胃腸道功能具有晝夜節(jié)律性，于辰時(shí)（7:00～9:00）達(dá)到峰值，選擇此時(shí)進(jìn)行大黃芒硝穴位貼敷， 對(duì)于緩解患者無(wú)創(chuàng)通氣相關(guān)性腹脹療效明顯。

無(wú)創(chuàng)通氣相關(guān)性腹脹為COPD 患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)后出現(xiàn)的急癥，中醫(yī)認(rèn)為“急則治標(biāo)，緩則治本”，擇時(shí)大黃芒硝穴位貼敷在緩解腹脹急癥方面效果明顯，但是對(duì)于COPD 的療效，尤其是緩解期的呼吸困難癥狀改善效果尚不明確。COPD 在中醫(yī)屬 “肺脹”“喘病”范疇，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其以肺臟虧虛，肺虛及脾為主，為虛癥，宜行補(bǔ)益之法，“虛則補(bǔ)其母”，采用培土生金即補(bǔ)益脾胃氣血，使肺氣虛得以改善，衛(wèi)外功能加強(qiáng)的治法或可有效，如何在改善COPD 無(wú)創(chuàng)通氣患者腹脹癥狀的同時(shí)緩解COPD 患者呼吸困難，需要進(jìn)一步探討。

4 小結(jié)

擇時(shí)即選擇辰時(shí)（7:00～9:00）大黃芒硝穴位貼敷對(duì)改善無(wú)創(chuàng)通氣相關(guān)性腹脹療效顯著，安全且簡(jiǎn)便易行。但是本研究依然存在一些不足，研究結(jié)果顯示擇時(shí)大黃芒硝穴位貼敷僅對(duì)腹脹癥狀有療效，對(duì)血?dú)夥治鲂Ч幻黠@，雖然干預(yù)后觀察組PaCO指標(biāo)較對(duì)照組降低，PaO指標(biāo)較對(duì)照組增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其次，暖寶寶熱敷2 h 期間溫度難以控制，研究過(guò)程中雖未有燙傷，但也存在芒硝由于受熱不明顯提前結(jié)塊現(xiàn)象，影響療效；最后，腹脹為主觀癥狀，本研究未設(shè)置盲法，可能導(dǎo)致結(jié)果有一定偏移，均需要在今后的研究中加以完善。