群組干預(yù)對胃腸癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備及自理能力的影響

據(jù)全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，2012年新增胃癌人數(shù)為95.16 萬，死亡人數(shù)為72.31 萬，腸癌新增人數(shù)為140 萬，死亡人數(shù)為69.39 萬，胃腸癌的發(fā)病率和死亡率分別占癌癥總數(shù)的16.68%和17.28%

。目前臨床治療胃癌仍首選外科手術(shù)，同時輔以化療、放療等方法提高生存率

。因此胃腸癌患者術(shù)后康復(fù)過程中面臨如何選擇術(shù)后臥位，飲食管理，引流管路維護，傷口疼痛等一系列護理問題，常規(guī)的健康指導(dǎo)模式由于不夠科學(xué)規(guī)范，使得患者及家屬在應(yīng)對上述問題時應(yīng)對能力不足，從而降低患者的出院安全性，也會提高再入院率、病死率

。因此在出院前護士需對患者出院準(zhǔn)備度進行評估了解患者回歸社會的能力，防止患者提早出院，減少后期并發(fā)癥的發(fā)生，避免由于并發(fā)癥再入院

。群組管理作為新型疾病管理模式，因其集中管理，通過群體健康教育指導(dǎo)，同伴支持，榜樣激勵，經(jīng)驗分享等可增強自控感和自信心，可以更高效地提高患者疾病認(rèn)知、出院準(zhǔn)備度和自護技能掌握

。但目前國內(nèi)尚未見報道將群組干預(yù)模式應(yīng)用于胃腸癌術(shù)后患者，因此本研究目的在于針對胃腸癌術(shù)后患者，制訂科學(xué)有效的群組干預(yù)措施， 提高患者出院準(zhǔn)備度及自理能力，檢驗群組干預(yù)效果，為其他腫瘤患者術(shù)后護理健康指導(dǎo)提供參考。

在《奶奶的星星》一文中，世界給“我”的第一個可怕的印象，是奶奶告訴“我”死了就再也找不到奶奶了，在死亡的威脅中，顫栗不已?！剁娐暋分械腂問爺爺有關(guān)死的問題：“死了是不是就再也回不來了？”《一種謎語的幾種簡單的猜法》中，得了癌癥的孩子尚不知自己的悲劇命運，還快樂地欣賞那將要“肆無忌憚”地開放的“死亡之花”。死亡就是這樣的殘酷無情，哪怕是天真無邪不諳世事的鮮活而可愛的小孩子，它也不稍動仁慈惻隱之心。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2020年5月至2021年4月江西省腫瘤醫(yī)院消化腫瘤外科76 例胃腸癌術(shù)后患者作為研究對象， 對照組來自腹部腫瘤外科一病區(qū)（38 例），試驗組來自腹部腫瘤外科二病區(qū)（38 例）。對照組1 例患者缺席培訓(xùn)課程， 試驗組1 例缺席培訓(xùn)課程，1 例轉(zhuǎn)院造成脫落，最終對照組37 例，試驗組36 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究已通過江西省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（20200805）。

式中，1(k+1)=(x0(1)-(z/a))e-ak+(z/a)(k=1,2,…,n)為時間響應(yīng)函數(shù)對應(yīng)的序列模型，其中x0(1)為非線性原始數(shù)據(jù)序列X0=(x0(1),x0(2),…,x0(k))的初值，a為發(fā)展灰數(shù)，z為內(nèi)生控制灰數(shù)[12]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②小學(xué)或以上文化程度；③知情同意自愿加入本次研究；④術(shù)后住院時間＞7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肢體功能缺陷；②伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤；③有癡呆和精神疾病史；④因胃癌復(fù)發(fā)再次入院患者。

1.2 方法

兩個病區(qū)的研究對象由經(jīng)過培訓(xùn)考核的同一名評估員進行評估，評估員事先不知本次研究目的及分組情況。出院度準(zhǔn)備量表和Barthel 指數(shù)量表分別于術(shù)后第1 天（T

）、干預(yù)后1 周（T

）、出院前（T

）進行評估，現(xiàn)場發(fā)放并收回，問卷回收率為100%。

兩組的干預(yù)時間均為從術(shù)后第1 天開始， 直至出院。

(2)對各偏好矩陣進行一致性和群體一致性檢驗與調(diào)整，偏好矩陣的具體構(gòu)造規(guī)則、一致性檢驗與調(diào)整方法、群體一致性檢驗與調(diào)整方法請參見文獻(xiàn)[14]；

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

煙草行業(yè)推行內(nèi)部審計職業(yè)化，是適應(yīng)煙草商業(yè)企業(yè)母子公司管理體制改革的需要，是克服現(xiàn)有模式不足，深化審計委派制改革的需要。推進內(nèi)部審計職業(yè)化，有利于審計人員鉆研專業(yè)業(yè)務(wù)，提高專業(yè)素質(zhì)，促進審計質(zhì)量提高。有利于拓寬審計人員晉升渠道，有效避免審計人員行政化，穩(wěn)定和優(yōu)化審計隊伍。有利于解除審計人員的后顧之憂，保障審計應(yīng)有的獨立性和客觀性。有利于優(yōu)化審計資源配置，保障省級公司監(jiān)督、管理職能，更好地發(fā)揮內(nèi)部審計在公司治理、風(fēng)險和控制中的作用，實現(xiàn)企業(yè)良好治理。

Barthel 指數(shù)量表

：包括10 個條目，按照患者完成該項目的獨立程度對其進行評分， 總分≤40 分為重度依賴，41～60 分為中度依賴，61～99 分輕度依賴，100 分為無需依賴，內(nèi)部一致信度Cronbach's α 系數(shù)為0.916。

出院準(zhǔn)備度量表（readinessfor hospital discharge scale，RHDS）：該量表為自評量表，由Weiss 編制，本研究采用國內(nèi)學(xué)者林佑樺等

翻譯修訂的中文版量表，包括自身狀況、疾病知識、出院后應(yīng)對能力、可獲得的社會支持4 個維度。共12 個條目，該量表每個條目采取0～10 分等級計分方法，0 分代表未準(zhǔn)備好，10分代表準(zhǔn)備很好?？偡?～120 分，分值越高表明患者的出院準(zhǔn)備度越高。中文版量表內(nèi)容效度為0.97，總Cronbach's α 系數(shù)為0.92。

對照組的胃腸癌術(shù)后患者采用傳統(tǒng)的一對一單向式健康指導(dǎo)方式，內(nèi)容包括：飲食管理、呼吸鍛煉、肢體康復(fù)、靜脈血栓防護、管道護理、傷口護理、心理護理、疼痛管理等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

試驗組采用群組干預(yù)模式，通過結(jié)合本土化內(nèi)容編制的群組干預(yù)手冊

，針對胃腸癌術(shù)后患者及家屬主訴最關(guān)心問題設(shè)置課程內(nèi)容，課程章節(jié)設(shè)計要求循序漸進，包括理論和實踐兩部分，兩部分同時進行。其中群組理論指導(dǎo)1 周，每周3 次，每次30 min；群組實踐指導(dǎo)1 周，每天1 次，每次15 min，每日晨1 次。課程形式包括實踐操作（包括術(shù)后臥位管理、下肢踝泵運動、引流管及胃管置管防脫落、流質(zhì)及半流質(zhì)飲食的配置等）、放松訓(xùn)練（通過播放音頻引導(dǎo)患者進行冥想呼吸訓(xùn)練，放松全身肌肉）、病友圈茶話會（按照群組干預(yù)手冊大綱設(shè)置每日主題引導(dǎo)患者進行討論發(fā)言，知識共享）等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時間及不同時間點RHDS 評分的比較

兩組胃腸癌術(shù)后患者均順利出院，對照組患者平均住院時間（11.8±1.3）d，試驗組平均住院時間（12.1±1.2）d，兩組患者的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

一般資料問卷：由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭人均月收入、診斷分型、居住地、家庭人均月收入等。

兩組T

時的RHDS 評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T

、T

時的RHDS 評分高于T

，且試驗組T

、T

時的RHDS 評分高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

在汽車行業(yè)中，塑料是使用最多的非金屬材料.其種類頗多，可分為：高分子塑料、復(fù)合塑料、塑料合金以及納米塑料和生物塑料等.

2.2 兩組患者不同時間點Barthel 評分的比較

兩組T

時的Barthel 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T

、T

時的Barthel 評分高于T

，且試驗組T

、T

時的Barthel 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

由于傳統(tǒng)健康指導(dǎo)方式缺乏持續(xù)性、規(guī)范性，形式單一，表述也偏于專業(yè)化，加上許多患者術(shù)后疾病危機意識不足，以為做完手術(shù)就高枕無憂，使得患者及家屬不能及時有效地掌握疾病相關(guān)知識和護理技能，因此在應(yīng)對出院后康復(fù)問題顯得手足無措

。國外對群組干預(yù)研究比較成熟，不同病種有專門的干預(yù)手冊，在課程設(shè)置，時長頻次，隨訪記錄等均有嚴(yán)格要求。比如對兒童癌癥患者將認(rèn)知行為作為治療框架，其中干預(yù)內(nèi)容分從兒童的認(rèn)識、醫(yī)療信息、問題呈現(xiàn)、解決方案、角色扮演、問題討論、建立希望、課程分工、家庭作業(yè)等方面進行群組干預(yù)

，這種管理策略在一定程度上彌補了傳統(tǒng)方式上的缺陷，國內(nèi)在精神分裂癥、糖尿病、產(chǎn)后尿失禁、藥物管理等鄰域也取得了較好的效果，尤其在社區(qū)護理應(yīng)用最為成熟

。

本次研究結(jié)果顯示，試驗組的RHDS 評分和Barthel評分在T

、T

兩個時間節(jié)點上均高于對照組（P＜0.05），表示群組結(jié)構(gòu)式化的管理策略可以有效提高胃癌術(shù)后患者的出院時準(zhǔn)備度，可以更加高效地掌握術(shù)后相關(guān)疾病知識及自護技能，在應(yīng)對自我照護問題中自理能力及自我效能也更高，出院后的安全性更高。這可能是由于群組干預(yù)模式增加了實踐操作環(huán)節(jié)，讓患者不僅僅是像傳統(tǒng)模式一樣只傳授相關(guān)理論知識，同時將理論輸出應(yīng)用到實踐中可以掌握得更加穩(wěn)固。另外通過病友圈茶話會可以增加患者之間的交流，這種開放式的健康指導(dǎo)方式可以極大地提高患者的參與積極性以及調(diào)動個體的主觀能動性。指導(dǎo)術(shù)后患者進行簡單的冥想放松訓(xùn)練可以有效緩解術(shù)后焦慮、 疼痛、失眠等生理心理癥狀，這對于促進術(shù)后機體康復(fù)可能都具有想好的促進意義。群組干預(yù)模式是一種開放式的行為管理理論框架，不同的術(shù)后特征的疾患者群可以針對性建立多元化團隊，再據(jù)此設(shè)計術(shù)后健康指導(dǎo)計劃，從理論指導(dǎo)到實踐世道，再從實踐指導(dǎo)到反饋，由此形成一個正反饋循環(huán)， 基于本次的研究結(jié)果，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進一步豐富群組干預(yù)模式的內(nèi)容形式，充分發(fā)揮術(shù)后患者在醫(yī)療計劃決策中的作用，提高術(shù)后患者的診療滿意度。

群體干預(yù)模式將在國家醫(yī)療保健服務(wù)體系的改革中發(fā)揮重要作用

，本模式在提高健康管理效率方面更具創(chuàng)新性

，通過更高效的患者之間和醫(yī)務(wù)人員之間的交流方式從而吸引患者積極參與到術(shù)后疾病管理策略的實施中，特別是術(shù)后生活方式改變和促進身體機能康復(fù)兩方面。對胃腸癌患者進行群體干預(yù)的現(xiàn)有證據(jù)顯示出巨大的推廣潛力，群體干預(yù)模式可降低與胃癌相關(guān)的醫(yī)療成本，改善臨床預(yù)后結(jié)果，提高患者滿意度，通過提供同伴支持有力地提高了患者參與術(shù)后康復(fù)的積極性

。此外，群體干預(yù)模式還可提高了醫(yī)務(wù)人員的滿意度，衛(wèi)生改革的重點是衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)新，群體干預(yù)模式提供了一個非常值得擴大的范例來推動我國的衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)新

。

雖然群組干預(yù)在本次研究中呈現(xiàn)出良好的效果，但許多不明確的實施細(xì)則仍然存在廣泛爭議大大限制了該模式的推廣應(yīng)用，最佳干預(yù)頻率、群組干預(yù)的患者規(guī)模等。尤其是如何建立高效合理的跨學(xué)科群體干預(yù)團隊提高群里干預(yù)方案的全面性及科學(xué)性，是國內(nèi)相關(guān)研究在改善術(shù)后患者的疾病依從性的研究趨勢和重點

，以進一步完善群體干預(yù)的實施細(xì)則，提高其可執(zhí)行性。

群組干預(yù)相較于傳統(tǒng)模式能夠更人性化并且專業(yè)高效地提高胃腸癌術(shù)后患者疾病認(rèn)知和掌握自護技能，以應(yīng)對術(shù)后康復(fù)階段的自我護理問題，值得在臨床中進一步推廣應(yīng)用。但本研究的缺陷在于并沒有統(tǒng)計患者并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率等客觀指標(biāo)來印證干預(yù)效果，并且也沒有對患者出院后的健康狀況進行定期隨訪，這只能證明群體干預(yù)能夠使患者在住院期間掌握了相對充足的理論和技能，在出院后兩組的兩組自護能力是否仍然可以長時間保持差異尚不可知，這對于我們決定是否需要進一步增加延續(xù)性指導(dǎo)完善群體干預(yù)策略具有重要意義。

[1]Torre LA，Bray F，Siegel RL，

.Global cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2015，65（2）：87-108.

[2]Chapman JS，Roddy E，Ueda S，

.Enhanced Recovery Pathways for Improving Outcomes After Minimally Invasive Gynecologic Oncology Surgery[J].Obstet Gynecol，2016，128（1）：138-144.

[3]章雪芳，鄭林宏，吳謙.患者出院準(zhǔn)備度影響因素的研究進展[J].中國實用護理雜志，2017，33（3）：233-238.

[4]趙會玲，馮先瓊，余蓉，等.病人出院準(zhǔn)備度護理研究進展[J].中國護理管理，2013，13（6）：81-83.

[5]余燕飛，陳利群.開業(yè)護士主導(dǎo)的群組管理在慢性疾病管理中的應(yīng)用進展[J].中華護理雜志，2020，55（2）：299-304.

[6]石佩玉.群組管理對胃癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響[D].鄭州：鄭州大學(xué)，2019.

[7]高健慧.胃腸癌化療患者應(yīng)對方式的認(rèn)知行為干預(yù)[D].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)，2016.

[8]Lin YH，Kao CC，Huang AM，

.Psychometric testing of the chinese version of the readiness for hospital discharge scale[J].Hu Li Za Zhi，2014，61（4）：56-65.

[9]侯東哲，張穎，巫嘉陵，等.中文版Barthel 指數(shù)的信度與效度研究[J].臨床薈萃，2012，27（3）：219-221.

[10]韋田福，李濘君，曾健，等.全程管理模式在乳腺癌植入式靜脈輸液港患者中的應(yīng)用實踐[J].當(dāng)代護士（下旬刊），2019，26（10）：57-59.

[11]Barrera M，Atenafu E，Nathan PC，

.Depression and Quality of Life in Siblings of Children With Cancer After Group Intervention Participation：A Randomized Control Trial[J].J Pediatr Psychol，2018，43（10）：1093-1103.

[12]耿在香，王艷紅，杜愛英，等.群組管理健康教育對住院慢性精神分裂癥患者康復(fù)及社會功能的影響[J].護理學(xué)雜志，2018，33（6）：84-86.

[13]李良秀，楊麗，朱雪梅，等.群組管理模式在社區(qū)老年2型糖尿病患者中的應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志，2018，33（10）：5-8.

[14]范國榮，薄海欣，龐紅霞，等.群組管理模式對產(chǎn)后尿失禁患者盆底肌功能鍛煉依從性的影響[J].中國實用護理雜志，2017，33（3）：187-190.

[15]徐賽賽，劉偉紅，石春鳳.乙肝相關(guān)性肝癌患者口服抗病毒藥物管理[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2019，26（1）：94-97.

[16]李開秀.國內(nèi)外社區(qū)護理應(yīng)用慢性病管理模式的研究進展[J].當(dāng)代護士（上旬刊），2018，25（4）：15-17.

[17]Jaber R，Braksmajer A，Trilling JS.Group visits：a qualitative review of current research[J].J Am Board Fam Med，2006，19（3）：276-290.

[18]石冬梅.群組管理模式在結(jié)直腸癌行結(jié)腸造口患者中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，2016，22（6）：70-71.

[19]余燕飛，陳利群，王敬麗，等.社區(qū)老年高尿酸血癥患者的群組管理[J].護理學(xué)雜志，2019，34（16）：91-94.

[20]薛藝東，師強，鄭瑩瑩，等.群組干預(yù)模式在延安市慢性病管理中的應(yīng)用[J].延安大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2021，19（3）：28-31.

[21]Burke RE，O'Grady ET.Group visits hold great potential for improving diabetes care and outcomes，but best practices must be developed[J].Health Aff （Millwood），2012，31（1）：103-109.