血府逐瘀湯加減聯(lián)合胸腔鏡下TiNi記憶合金接骨器治療多發(fā)性肋骨骨折的效果

多發(fā)性肋骨骨折（fracture of multiple ribs，F(xiàn)MR）是臨床常見于骨外科的一種強(qiáng)大外力所致的胸部創(chuàng)傷性骨折，骨折肋骨數(shù)為2 根或2 根以上

。據(jù)研究，肋骨骨折占胸部創(chuàng)傷50%以上，F(xiàn)MR 是最常見的肋骨骨折，病情較重，多合并血胸、氣胸或血?dú)庑?，可引起反常呼吸運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致循環(huán)、呼吸功能障礙等病理生理紊亂

。傳統(tǒng)肋骨骨折多采用胸壁外牽引固定術(shù)、鋼板內(nèi)固定術(shù)等治療， 但當(dāng)骨折為FMR 或合并嚴(yán)重肺損傷時(shí)，胸壁不穩(wěn)定，傳統(tǒng)固定方法改善患者胸壁穩(wěn)定性效果不佳

。隨著胸腔鏡技術(shù)發(fā)展及新型材料研發(fā)，胸腔鏡下鈦鎳（titanium nickel under thoracoscopy，TiNi）記憶合金接骨器內(nèi)固定逐漸成為FMR 常規(guī)治療手段，能夠有效修復(fù)骨折，恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性

，但研究指出，F(xiàn)MR 多伴有嚴(yán)重循環(huán)功能障礙，血氧飽和度降低，臨床在進(jìn)行骨折內(nèi)固定的同時(shí)，應(yīng)采取有效手段改善患者血液循環(huán)

。中醫(yī)學(xué)指出，F(xiàn)MR 病理改變是由于胸壁皮肉筋骨損傷、臟腑經(jīng)絡(luò)受損、氣血運(yùn)行紊亂、氣滯血瘀、筋絡(luò)阻塞等，活血化瘀、理氣止痛為其治療關(guān)鍵

。血府逐瘀湯是一種典型活血化瘀方，能有效改善血瘀、血行不暢

。為進(jìn)一步提升FMR 治療效果， 本研究選取梅州市中醫(yī)醫(yī)院收治的80 例胸部外傷FMR 患者作為研究對(duì)象， 在常規(guī)應(yīng)用胸腔鏡下TiNi 記憶合金接骨器內(nèi)固定基礎(chǔ)上，將中醫(yī)血府逐瘀湯加減配合干預(yù)，旨在體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)。

where d0 is the interplanar distance of the bulk material(TiO2 d0 = 3.520 ?), d is the experimentally predicted interplanar distance.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月梅州市中醫(yī)醫(yī)院收治的80 例胸部外傷FMR 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組， 每組各40 例。對(duì)照組中，男30 例，女10 例；年齡19～60 歲，平均（31.23±12.45）歲；就診時(shí)間0.6 ～30 h，平均（16.45±5.29）h；胸部CT 檢查提示：少量出血28 例，中量出血12 例。觀察組中，男29 例，女11 例；年齡19～61 歲，平均（32.01±12.33）歲；就診時(shí)間0.7～30 h，平均（16.39±5.41）h；胸部CT 檢查提示：少量出血27例，中量出血13 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)梅州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且參與研究者已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合臨床關(guān)于FMR 診斷標(biāo)準(zhǔn)

，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)；②患者骨折病程時(shí)間均＜72 h；③本研究獲得患者或其家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折者；②合并張力性氣胸者；③對(duì)本研究使用材料或藥物存在過(guò)敏反應(yīng)者；④合并精神障礙者；⑤合并凝血功能障礙者。

1.2 方法

兩組患者入院后立即行止血、輸血、輸液等急救措施，酌情使用止痛藥，呼吸困難時(shí)行穿刺引流。

觀察組的治療總有效率為92.50%， 高于對(duì)照組的62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

直推式置信度機(jī)制是基于算法隨機(jī)性理論，先將待預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)假定成所有可能的類別，然后分別與已知樣本構(gòu)成隨機(jī)序列，計(jì)算構(gòu)成新序列的隨機(jī)性大小，哪個(gè)分類下的序列隨機(jī)性越大，待預(yù)測(cè)樣本就越有可能屬于該分類，同時(shí)選取該隨機(jī)性值作為置信度，實(shí)現(xiàn)置信判定[5]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

名人名句及故事更容易吸引并激發(fā)學(xué)生的求知欲，點(diǎn)燃學(xué)生思維的火花，使學(xué)生既學(xué)習(xí)了化學(xué)知識(shí)，又?jǐn)U展了學(xué)科視角。如借助《石灰吟》“千錘萬(wàn)鑿出深山，烈火焚燒若等閑。粉骨碎身渾不怕，只留清白在人間”設(shè)置問(wèn)題情境：詩(shī)中描述的是什么化學(xué)物質(zhì)？其中發(fā)生了哪些化學(xué)反應(yīng)？表達(dá)了詩(shī)人的什么情懷？

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

觀察組的術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間、疼痛消失時(shí)間、腫脹消失時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者在病情穩(wěn)定后進(jìn)行胸腔鏡下TiNi 記憶合金接骨器內(nèi)固定治療， 采用TiNi 環(huán)抱式接骨器（蘭州西脈記憶合金股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)2153130346）。常規(guī)氣管內(nèi)插管后，采用全身麻醉，單側(cè)肋骨骨折取側(cè)臥位， 雙側(cè)肋骨骨折取平臥位，選擇合適型號(hào)的TiNi 記憶合金接骨器作內(nèi)固定物并浸泡于無(wú)菌冰鹽水中，清除血塊、壞死組織，分離肋骨骨膜，顯露骨折斷端，牽引斷端兩側(cè)以復(fù)位，取出TiNi記憶合金接骨器迅速套在骨折斷端， 在接骨外面取40～50℃水紗布進(jìn)行快速敷貼， 重復(fù)上述步驟對(duì)其余骨折肋骨進(jìn)行干預(yù)，術(shù)后行胸腔閉式引流、抗感染、止血，手術(shù)時(shí)間在1 h 左右。

①比較兩組患者的治療效果。治療后，對(duì)兩組患者的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，療效標(biāo)準(zhǔn)

分為：顯效——兩骨折斷端對(duì)線佳，局部無(wú)腫脹壓痛，胸腔無(wú)積液積氣；有效——兩骨折斷端對(duì)線尚可，局部有腫脹壓痛，胸腔無(wú)積氣、有積液；無(wú)效——治療效果未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者的術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間、 疼痛消失時(shí)間、腫脹消失時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。③比較兩組患者治療前后的血?dú)馇闆r。治療前及治療后24 h， 采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者的血氧分壓（pressure of oxygen，PaO

）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO

）、 動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO

）、 氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）。

2.2 兩組患者術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間、 疼痛消失時(shí)間、腫脹消失時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間的比較

2.3 兩組患者治療前后血?dú)馇闆r的比較

治療前，兩組患者的PaO

、SaO

、OI、PaCO

比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的PaO

、SaO

、OI 均高于治療前，PaCO

低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組治療后的PaO

、SaO

、OI均高于對(duì)照組，PaCO

低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加以血府逐瘀湯加減治療，方劑組成：川芎、柴胡、當(dāng)歸各15 g，牛膝、桃仁、紅花、枳殼、甘草各10 g，生地黃20 g，桔梗5 g，腫脹者加用血竭、三七各10 g，疼痛者加用胡索、雞血藤各10 g，腹脹、大便干燥者加用大黃5 g，夜臥不安者加用生龍牡10 g，水煎服，1 劑/d，分早晚兩次飲用，共干預(yù)2 周。

2017年，藥品加成全部取消后，上海十院通過(guò)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整的補(bǔ)償率為99%，基本能夠?qū)崿F(xiàn)足額彌補(bǔ)。如考慮到醫(yī)療器械價(jià)格調(diào)整，實(shí)際補(bǔ)償率為68%。受此影響，骨科、心臟外科、普外科等手術(shù)科室，由于業(yè)務(wù)特性對(duì)材料的依存度較高，在取消藥品加成和醫(yī)療器械價(jià)格的調(diào)整后平均補(bǔ)償率僅為47%。

3 討論

近年來(lái)，隨著交通事故、高空作業(yè)意外不斷增多，胸部創(chuàng)傷發(fā)生率逐漸增高，F(xiàn)MR 發(fā)病率也顯著升高，且隨著腔鏡技術(shù)、內(nèi)固定技術(shù)飛速發(fā)展，現(xiàn)腔鏡下TiNi記憶合金接骨器內(nèi)固定治療FMR 已逐漸成熟， 成為治療新趨勢(shì)

。TiNi 記憶合金是一種新型材料，對(duì)溫度具有形狀記憶功能，且抗扭、抗彎作用佳，能有效恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性，改善肺通氣

。

但研究指出，F(xiàn)MR 病情較重，可致連枷胸，引發(fā)低氧血癥，導(dǎo)致患者循環(huán)功能障礙、血?dú)庵笜?biāo)異常，常規(guī)手術(shù)單一治療在改善血?dú)夥矫嫘Ч⒉涣钊藵M意

。近年來(lái)，中醫(yī)中藥在FMR 治療中作用得到廣泛關(guān)注，F(xiàn)MR 屬中醫(yī)學(xué)跌打損傷范疇， 治當(dāng)活血化瘀、理氣止痛為主

。有學(xué)者指出，血府逐瘀湯具有活血化瘀功效，不僅能改善微循環(huán)，好能促進(jìn)骨折愈合，血府逐瘀湯源自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，由當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花等組成

。本研究緊隨中西醫(yī)結(jié)合治療趨勢(shì)， 將血府逐瘀湯加減聯(lián)合胸腔鏡下TiNi 記憶合金接骨器對(duì)FMR 進(jìn)行治療，以提高療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間、疼痛消失時(shí)間、腫脹消失時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明能明顯加快FMR 骨折愈合，改善胸腔積液、積氣，減輕疼痛、腫脹。究其原因分析：血府逐瘀湯能夠疏通骨折微循環(huán)，消散瘀血，清除代謝產(chǎn)物，進(jìn)而提升骨折端鈣和磷離子沉積力，增強(qiáng)間充質(zhì)細(xì)胞增生，刺激生長(zhǎng)激素分泌，使硫酸軟骨素及膠原迅速合成，完成鈣化速度，增加骨痂質(zhì)量及增強(qiáng)骨痂抗折力，促進(jìn)骨折快速愈合

。方中諸藥物均具有減輕患者局部頭痛腫脹作用，如川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花等，其主要作用機(jī)制為活血祛瘀止痛

，其次，諸藥物均具有改善胸腔積液、積氣作用，如枳殼、桔梗、柴胡等，其主要作用機(jī)制為行氣開胸，善理胸脅之氣

，此外，瓜蔞仁甘、微苦、寒，歸肺胃大腸經(jīng)，清熱化痰、寬胸散結(jié)，可降低胸中瘀血郁而發(fā)熱、生痰，牛膝引血下行，配和柴胡一升一降，宣通胸脅氣滯，利于恢復(fù)微循環(huán)、骨折愈合

。本研究結(jié)果還顯示，治療后，觀察組的PaO

、SaO

、OI 均高于對(duì)照組，PaCO

低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明血府逐瘀湯能明顯改善FMR血?dú)庵笜?biāo)水平。究其原因，血府逐瘀湯全方主治胸中瘀阻之癥，由此可擴(kuò)張血管、增加血流量，影響血管通透性、改善微循環(huán)

，從而促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，改善血氧水平

。本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于結(jié)合中西醫(yī)兩種治療方案，為中醫(yī)推廣做貢獻(xiàn)，不足之處在于樣本量較小，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述， 血府逐瘀湯加減聯(lián)合胸腔鏡下TiNi記憶合金接骨器治療能明改善FMR 患者血?dú)庵笜?biāo)，提高療效，縮短康復(fù)時(shí)間，值得在臨床推廣。

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