認(rèn)知干預(yù)在抗結(jié)核藥物致肝損傷患者中的應(yīng)用效果

結(jié)核病是一種由結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，MT）感染肺或淋巴系統(tǒng)而產(chǎn)生的傳染性疾病，已成為影響全世界公共衛(wèi)生問題。據(jù)權(quán)威資料顯示，結(jié)核病是全球死亡原因中排前十位

。WHO 推薦使用短程化療方案作為治療結(jié)核病的首選方案

，且聯(lián)合使用利福平、異煙肼以及乙胺丁醇等可在一定程度上改善患者的治療效果，但多藥聯(lián)用和長(zhǎng)期給藥會(huì)導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，其中尤以藥物致肝損傷（druginduced liver injury，DILI）對(duì)患者的危害較大。有研究發(fā)現(xiàn)，DILI 患者因?yàn)閷?duì)疾病及治療等相關(guān)知識(shí)了解較少，會(huì)出現(xiàn)焦慮抑郁等負(fù)面情緒，不配合臨床治療，導(dǎo)致療效較差

。常規(guī)心理干預(yù)能夠一定程度上緩解其不良情緒，但是不能提升患者的認(rèn)知。基于此，本研究探究認(rèn)知干預(yù)對(duì)DILI 患者情緒狀態(tài)及抗結(jié)核治療相關(guān)知識(shí)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2021年4月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的87 例抗結(jié)核導(dǎo)致DILI 患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（43 例）與觀察組（44 例）。對(duì)照組中，男20 例，女23 例；年齡48～67 歲，平均（53.67±4.20）歲；疾病類型：原發(fā)性肺結(jié)核9 例，繼發(fā)性肺結(jié)核6 例，血行播散性肺結(jié)核15 例，結(jié)核性胸膜炎7 例， 其他6 例；DILI 類型： 肝細(xì)胞型24 例，膽汁淤積型12 例，混合型7 例。觀察組中，男19 例，女25 例，年齡49～69 歲，平均（52.80±6.27）歲；疾病類型：原發(fā)性肺結(jié)核11 例，繼發(fā)性肺結(jié)核13 例，血行播散性肺結(jié)核12 例，結(jié)核性胸膜炎5 例，其他3例；DILI 類型：肝細(xì)胞型25 例，膽汁淤積型11 例，混合型8 例。兩組患者性別、年齡、疾病類型及DILI 類型等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行利福平、異煙肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等WHO 推薦的標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案治療的結(jié)核病患者

；②符合《抗結(jié)核藥所致藥物性肝損傷診斷與處理專家建議》

診斷標(biāo)準(zhǔn)者； ③年齡40～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙，或無法配合完成調(diào)查問卷者；②合并惡性腫瘤、其他感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病者、心腦血管疾病者；③藥敏試驗(yàn)顯示結(jié)核菌對(duì)上述4 種藥物中至少2 種以上耐藥者。所有患者對(duì)試驗(yàn)知情且自愿簽署同意書，本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理?；颊呷朐汉筮M(jìn)行評(píng)估，再依據(jù)評(píng)估結(jié)果指定護(hù)理措施。具體包括常規(guī)治療、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、軀體干預(yù)等。

觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予認(rèn)知干預(yù)。（1）護(hù)理評(píng)估。干預(yù)前通過訪談?wù)莆栈颊叩男睦頎顟B(tài)和內(nèi)心感受，結(jié)合問卷調(diào)查進(jìn)行分析，訪談內(nèi)容有4個(gè)方面：①對(duì)結(jié)核病是否可以康復(fù)的認(rèn)知；②結(jié)核病治療期間對(duì)個(gè)人工作和整個(gè)家庭的影響；③治療期間身心需求及感受；④對(duì)未來的規(guī)劃。（2）訪談內(nèi)容的信息提煉。①角色改變：反復(fù)住院治療，影響工作、家庭生活質(zhì)量，導(dǎo)致角色發(fā)生較大的反差，形成心理壓力；②對(duì)DILI 的了解不足，使得患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒；③經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：結(jié)核病化療治療費(fèi)用高昂，長(zhǎng)時(shí)間治療需要承擔(dān)巨額費(fèi)用，引發(fā)患者敵對(duì)、消極、焦慮等情緒；④康復(fù)信息需求：DILI 患者因?yàn)橛盟幩拢识鴮?duì)抗結(jié)核藥有抵觸情緒，同時(shí)對(duì)護(hù)理技術(shù)等有更強(qiáng)烈的需求。（3）制訂認(rèn)知干預(yù)措施。①健康教育：組建健康教育小組， 每周針對(duì)抗結(jié)核致DILI 患者進(jìn)行知識(shí)教育，耐心講解結(jié)核病病因、癥狀表現(xiàn)、傳播途徑、家庭消毒隔離措施及家庭調(diào)護(hù)知識(shí)等；不斷強(qiáng)調(diào)規(guī)律性、適量用藥在預(yù)防不良反應(yīng)中的重要性，講解DILI的原因及相應(yīng)的治療措施，消除患者的焦慮、緊張等不良情緒；飲食方面鼓勵(lì)緩和攝入高蛋白、高維生素類食物，忌食刺激性食物。糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，如通過墻報(bào)、電視節(jié)目或者多媒體等方式使其了解結(jié)核病能夠治愈，耐心回答患者的疑問，使患者及家屬正確認(rèn)識(shí)結(jié)核病。②情感支持：護(hù)士應(yīng)與患者建立親密的護(hù)患關(guān)系，醫(yī)療查房或護(hù)理干預(yù)時(shí)均積極地引導(dǎo)患者成為康復(fù)治療過程中的積極參與者，鼓勵(lì)患者參與到護(hù)理方法的決策中。在病情好轉(zhuǎn)或檢驗(yàn)指標(biāo)改善時(shí)，及時(shí)告知患者及家屬，幫助其樹立治愈的信心；在交流期間可以詢問近期休息、飲食及排泄等情況，并了解是否有胸痛、胸悶等癥狀，鼓勵(lì)其在出現(xiàn)負(fù)面情緒時(shí)敢于傾訴和宣泄

。③社會(huì)支持：患者治療期間多叮囑家屬、朋友等陪護(hù)，使患者感受到社會(huì)的支持；鼓勵(lì)患者保持適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)交往， 以維持其社會(huì)角色和功能，建立正常的生活方式。定期組織病友座談會(huì)，彼此之間交流自我照護(hù)的經(jīng)驗(yàn)，消除因社交孤立而造成的孤獨(dú)無助

。

兩組患者均連續(xù)護(hù)理1 個(gè)月，比較其護(hù)理效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)前， 兩組患者健康認(rèn)知問卷抗結(jié)核藥物知識(shí)、DILI 的預(yù)防、DILI 的治療、休息/飲食及總評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者DILI 知識(shí)相關(guān)評(píng)分高于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

博弈論作為一門具有多個(gè)決策主體的優(yōu)化方法論,已在電力系統(tǒng)規(guī)劃、電力市場(chǎng)、調(diào)度、控制等方面得到了大量應(yīng)用[7]。在微電網(wǎng)多目標(biāo)優(yōu)化問題中的各個(gè)目標(biāo)一般存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系,每個(gè)目標(biāo)均企圖使自身收益最大[8]。將博弈論應(yīng)用于確定多目標(biāo)的權(quán)重系數(shù)中,可以克服已有多目標(biāo)優(yōu)化加權(quán)系數(shù)法受限于決策主觀性的不足,通過Nash均衡找到同時(shí)滿足多個(gè)目標(biāo)的最優(yōu)權(quán)重系數(shù)。

本研究以EPIC模型的作物生長(zhǎng)模塊為應(yīng)用平臺(tái),模擬寡日照條件下設(shè)施番茄生長(zhǎng)。EPIC模型為通用模型,經(jīng)參數(shù)率定后,可以適用于不同作物。該模型的作物生長(zhǎng)模塊的簡(jiǎn)單介紹如下:

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS 及SDS 評(píng)分的比較

連續(xù)干預(yù)6 個(gè)月，觀察組X 線肺部病灶吸收效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者痰涂片轉(zhuǎn)陰率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后DILI 相關(guān)認(rèn)知評(píng)分的比較

①焦慮抑郁評(píng)估。分別于干預(yù)前后使用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（selfrating depression scale，SDS）段泉泉翻譯修訂版

評(píng)估兩組患者情緒變化。SAS 量表共20 個(gè)條目（反向計(jì)分5 條），均采用4 級(jí)評(píng)分法，評(píng)分＜50 分為健康，50～59 分為輕度焦慮、60～69 分為中度焦慮、≥70 分為重度焦慮；SDS 量表20 個(gè)條目（反向計(jì)分10 條），均采用4級(jí)評(píng)分法， 總評(píng)分＜40 分為健康，40～48 分為輕度抑郁，49～56 分為中度抑郁，＞56 分為重度抑郁。②DILI相關(guān)知識(shí)認(rèn)知評(píng)分。參照文獻(xiàn)

自制DILI 健康知識(shí)認(rèn)知問卷從抗結(jié)核藥物知識(shí)、DILI 的預(yù)防、DILI 的治療， 休息/飲食等維度評(píng)估，20個(gè)條目， 均為3 級(jí)評(píng)分法，總分20～60 分，得分越高表示DILI 相關(guān)知識(shí)認(rèn)知越好。預(yù)實(shí)驗(yàn)Cronbach's α 系數(shù)為0.764。自制DILI健康知識(shí)認(rèn)知問卷發(fā)放87 份，回收87 份，回收率為100%。③比較兩組患者干預(yù)6 個(gè)月后痰涂片轉(zhuǎn)陰率及X 線肺部病灶吸收效率。痰涂片檢查：采集患者肺部痰液標(biāo)本，經(jīng)萋-尼氏抗酸染色，用改良羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行痰結(jié)核菌檢查，37℃，CO

濃度5%～10%，培養(yǎng)8周，連續(xù)3 次測(cè)定為陰性即為轉(zhuǎn)陰

。X 線病灶吸收效率：干預(yù)后經(jīng)X 線檢查，相較于原病灶范圍縮小≥1/2即為有效。

2.3 兩組患者痰涂片轉(zhuǎn)陰率及X 線肺部病灶吸收效率的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS 及SDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS 及SDS評(píng)分低于本組干預(yù)前， 且觀察組SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

試驗(yàn)地位于祁連山東端的華藏林區(qū)，地理坐標(biāo)為東經(jīng)102°44′～103°08′、北緯37°11′～37°21′。林區(qū)地貌為高、中山區(qū)和低山丘陵，以低山丘陵區(qū)為主，山脈主要走向由西轉(zhuǎn)向東北，地勢(shì)南高北低，海拔在2700～3200m。氣候?yàn)榈湫偷拇箨懶院涓珊怠敫珊禋夂?，年均氣?.8℃，最低氣溫-12.2℃，最高氣溫11.3℃；極端最高氣溫26.7℃，極端最低氣溫-30.6℃。雨季集中分布在7、8月和9月上旬，年降雨量350～500mm，年蒸發(fā)量1400mm左右。試驗(yàn)地喬木林以青海云杉為主，另有少量的樺類、山楊等，林下僅有苔蘚和少量低矮草本植物，少有灌木。

在垃圾焚燒發(fā)電中，NOx主要來源于燃料型NOx與部分熱力型NOx，GB 18485—2014生活垃圾焚燒污染控制標(biāo)準(zhǔn)與歐盟2010的NOx排放標(biāo)準(zhǔn)分別為250 mg/m3（日均值） 與200 mg/m3（日均值）。近年來大氣污染物排放標(biāo)準(zhǔn)日益趨嚴(yán)，氮氧化物的減排越來越受到重視，比如DB37/2376—2013山東省區(qū)域性大氣污染物綜合排放標(biāo)準(zhǔn)的重點(diǎn)控制區(qū)域氮氧化物限值為100mg/m3，垃圾焚燒煙氣氮氧化物排放濃度限值低于100mg/m3成了一個(gè)趨勢(shì)。

3 討論

目前，臨床治療結(jié)核病的藥物主要有異煙肼、利福平等，但一線抗結(jié)核藥物會(huì)直接或間接影響患者的肝臟功能，如異煙肼的代謝物會(huì)損傷肝細(xì)胞，而吡嗪酰胺會(huì)導(dǎo)致機(jī)體自由基水平增加， 利福平則會(huì)造成膽汁淤積，上述原因都是DILI 發(fā)病的危險(xiǎn)因素

。臨床發(fā)現(xiàn)，DILI 會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠、焦慮及抑郁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重者還會(huì)引發(fā)肝功能衰竭，威脅患者的生命健康；此外，DILI 患者需要停藥、縮減劑量等方式緩解癥狀，從而導(dǎo)致抗結(jié)核效果不明顯、引起耐藥性等情況。DILI 患者護(hù)理干預(yù)非常關(guān)鍵， 有資料顯示，科學(xué)的心理護(hù)理措施能夠提升患者治療依從性，并且糾正患者肝酶活性從而修復(fù)肝損傷

。但單純心理護(hù)理或健康教育僅能緩解患者的心理狀態(tài)或者認(rèn)知水平，無法滿足患者病理和心理的雙相需求。認(rèn)知護(hù)理干預(yù)先對(duì)患者進(jìn)行訪談， 基于訪談結(jié)果制定心理、健康認(rèn)知等各個(gè)方面的干預(yù)計(jì)劃，更加具有針對(duì)性。

有證據(jù)顯示，焦慮、抑郁等負(fù)面情緒會(huì)導(dǎo)致下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸， 促使患者機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，從而影響患者的治療效果

。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分均高于50 分，提示抗結(jié)核致DILI 患者存在不同程度的焦慮和抑郁情緒，但在干預(yù)后兩組患者2 項(xiàng)評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組SAS、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與萬彬等

的研究結(jié)果基本一致，提示認(rèn)知干預(yù)能緩解DILI 患者的焦慮、抑郁情緒。其原因可能有兩個(gè)方面：其一，認(rèn)知干預(yù)糾正了患者對(duì)結(jié)核病及DILI 的錯(cuò)誤認(rèn)知，能夠以積極的態(tài)度接受治療；其二，通過飲食干預(yù)、健康宣教、情感支持和社會(huì)支持，讓患者慢慢接受自己的角色轉(zhuǎn)變， 并且能夠獲得家人、朋友甚至病友的鼓勵(lì)和支持，心態(tài)逐漸趨于穩(wěn)定，不良情緒得到緩解

。此外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者DILI 相關(guān)知識(shí)評(píng)分高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示認(rèn)知干預(yù)使患者了解了抗結(jié)核藥物知識(shí)、DILI 預(yù)防和治療的基礎(chǔ)知識(shí)， 在日常生活中能夠進(jìn)行自我護(hù)理和管理。連續(xù)干預(yù)6 個(gè)月，觀察組X 線肺部病灶吸收效率均優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與宋嬌英等

的結(jié)果相吻合。究其原因， 認(rèn)知干預(yù)緩解了患者的負(fù)面情緒且提升了對(duì)DILI 的了解和認(rèn)知， 因此更能夠遵照醫(yī)囑配合治療，因此患者的臨床效果更為顯著。本研究的不足有兩個(gè)方面：其一，納入樣本量較少，可能出現(xiàn)結(jié)果偏倚的情況；其二，未比較兩組患者遵醫(yī)行為、對(duì)護(hù)理方式滿意度等，希望在之后的研究中擴(kuò)大樣本量，開展大樣本、多中心臨床試驗(yàn)，以獲得更為準(zhǔn)確有效的研究數(shù)據(jù)。

綜上所述， 對(duì)抗結(jié)核致DILI 患者實(shí)施認(rèn)知干預(yù)可以緩解其負(fù)面情緒，促進(jìn)其對(duì)該疾病相關(guān)知識(shí)的了解，提升近期的臨床效果，值得推廣。

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