實施達標理論與安寧療護對惡性腫瘤晚期患者生活質(zhì)量的影響

鄧美珍 梁雪枝 鄧淑平 羅玉珍 鄧秋燕

廣東省佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院綜合內(nèi)科，廣東佛山 528000

卡式功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分≤50分的惡性腫瘤晚期患者，常需要人照料，已向臥床狀態(tài)發(fā)展，自理能力明顯受限，這個時期患者更接近生命最后一站，部分患者攜帶胃管、尿管，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）等，存在壓瘡、誤吸、脫管等風(fēng)險，對健康照護的多維需求進一步增加[1]。達標理論與安寧療護為護士與患者之間，患者與家庭、社會之間，在特定環(huán)境中積極深入溝通交流，分享感知進而行動、反應(yīng)和互動，促進各系統(tǒng)相互作用[2]?；颊邊⑴c決策，確定需求，雙方互動，共同制訂和實現(xiàn)癥狀控制、舒適護理、靈性照護，滿足善終期望等安寧療護計劃，可改善患者舒適度，提高生活質(zhì)量[3]。本研究將進一步探究實施達標理論與安寧療護對惡性腫瘤晚期患者生活質(zhì)量的影響，達成共識，降低風(fēng)險?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年10月于佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院住院治療的KPS評分≤50分的惡性腫瘤晚期患者68例，按隨機數(shù)表法將患者分為兩組，每組各34例。觀察組男16例，女18例；年齡52～91歲，平均（72.21±12.72）歲；肺 癌14例，肝癌5例，胃、食管、腸癌6例，其他癌9例。對照組男14例，女20例；年齡56～99歲，平均（74.41±11.63）歲；肺癌12例，肝癌5例，胃、食管、腸癌7例，其他癌10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

納入標準：①經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)檢查確診為惡性腫瘤晚期患者；②KPS評分≤50分，預(yù)估生存時間3個月內(nèi)；③患者、家屬知情同意。排除標準：①KPS評分≤10分；②失語或語言障礙、不能配合的患者。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護理：實施基礎(chǔ)護理，病情觀察，對癥處理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施達標理論與安寧療護。

1.2.1 達標理論具體措施 ①成立達標療護小組。對責任護士進行達標理論、安寧療護指南的知識和技能培訓(xùn)，規(guī)范量表的使用；②責任護士準確評估患者需求，包括患者現(xiàn)存護理問題、對疾病的自我認知、適應(yīng)、疾病治療認識水平、家屬和患者的善終期望；③制訂目標?；颊吆图覍賲⑴c制訂康復(fù)護理計劃，責任護士告知患者存在的護理問題和風(fēng)險，明確陳述預(yù)期目標，以目標為導(dǎo)向，督導(dǎo)患者有效防范，指導(dǎo)家屬參與；④新型冠狀病毒感染疫情防控期間，探視和陪護嚴格管理，達標模式中的個人與社會系統(tǒng)受到限制。

1.2.2 安寧療護具體措施如下 根據(jù)《安寧療護實踐指南》[4]實施①癥狀控制。疼痛控制以減輕患者痛苦為主，對于重度癌痛患者，嗎啡使用量不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制，以維持患者舒適度。使用芬太尼透皮貼的患者，體溫超過39℃時暫停使用，以免吸收過度。使用數(shù)字等級評定量表（NRS）結(jié)合表情測量圖（FPS-R），進行動態(tài)疼痛評分，<3分每天評估1次，3～6分每6小時評估1次，7～10分每小時評估1次；②舒適護理。以心情舒適、床單位舒適、體位舒適為目標，尤其是氣促、疼痛患者，理解患者采取被迫臥位，不強加翻身要求，結(jié)合壓瘡風(fēng)險評估，符合難免壓瘡條件及早申報和干預(yù)；③靈性照護。重視患者的體驗，觀察訪談，重點放在肯定其人生貢獻、生命的意義[5-6]；④平衡患者和家屬的善終期望。以滿足患者5個愿望[7]為目標，部分患者簽署生前預(yù)囑，放棄心肺復(fù)蘇及有創(chuàng)操作。為家屬提前介入哀傷輔導(dǎo)，達到“去者能善終，留者能善別”。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 臨終患者病情生存期評分 采用臨終患者病情（生存期）評估表[8-9]，由12個條目組成，對患者入院時、干預(yù)1周、干預(yù)1個月，評估患者的病情的發(fā)展動態(tài)，見表1。

表1 臨終患者病情（生存期）評估表

1.3.2 兩組患者癌癥治療功能評價系統(tǒng)評分 采用癌癥治療功能評價系統(tǒng)評分（FACT-G 4.0）[10]，分為5個領(lǐng)域36個條目，即生理狀況（7條）、社會/家庭狀況（7條）、情感狀況（6條）、功能狀況（7條）?？偭勘淼牡梅譃楦鱾€領(lǐng)域所包括的條目得分相加。領(lǐng)域（維度）得分的計算：作為一個獨立變量，均采用5級評分法，在評分時正向條目直接計0～4分，逆向條目則反向計分，即填寫第一個等級者計4分、填寫第二個等級者計3分，依次類推。

1.3.3 兩組患者對護理的滿意度比較 采用本院自擬的護理滿意度調(diào)查表，李克特評分模式，5級評分，20個條目，滿分100分，非常滿意≥95分，滿意為80～94分，不滿意≤79分。統(tǒng)計患者對護理滿意度的評分情況，調(diào)查問卷回收率100%，且經(jīng)過信效度檢驗，具有良好的信度和效度，重測信度為0.823，折半信度為0.796，Cronbach’s α系數(shù)為0.869?？倽M意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。其中計量資料以均數(shù)±標準差（x ± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨終患者病情（生存期）評分比較

入院時、干預(yù)1周，兩組患者的病情（生存期）評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）；干預(yù)1個月，觀察組病情（生存期）評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組臨終患者病情（生存期）評分（分，x ± s）

2.2 兩組患者癌癥治療功能評價系統(tǒng)評分

干預(yù)前，兩組各項癌癥治療功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）；干預(yù)1個月后，兩組患者生理狀況、情感狀況、量表總分均顯著降低，社會/家庭狀況、功能狀況均升高，對照組組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），觀察組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）；觀察組生理狀況、情感狀況、量表總分均低于對照組，社會/家庭狀況、功能狀況高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表3。

表3 兩組患者癌癥治療功能評價系統(tǒng)評分（分，x ± s）

2.3 兩組患者對護理的滿意度比較

觀察組對護理的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

臨床實踐證實，現(xiàn)階段惡性腫瘤晚期患者的護理重點為改善不良情緒、提高患者的生活質(zhì)量。KPS評分≤50分的各種惡性腫瘤晚期患者自理受限，生活常需照顧。入院時常見發(fā)熱、氣促、呼吸困難、疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、水腫等癥狀，經(jīng)抗炎、平喘、化痰止咳、呼吸功能訓(xùn)練改善呼吸困難、鎮(zhèn)痛、利尿、護胃、營養(yǎng)支持等對癥處理，安寧療護下充分的生理支持和心理干預(yù)，病理癥狀可得到有效控制。部分患者攜帶胃管、尿管、PICC管，影響舒適體驗，存在壓瘡、誤吸、脫管等風(fēng)險。管道護理遵循置管指征，規(guī)范固定方法，充分溝通置管目的和重要性，一般不會發(fā)生非計劃性脫管。管飼患者定期進行吞咽功能訓(xùn)練和吞咽功能障礙復(fù)評，部分符合拔管指征的患者可拔除胃管恢復(fù)自主進食，提升患者舒適感。

達標理論由美國護理理論家伊莫詹妮.M.金（Imogene M.King）在1981年提出[11]。強調(diào)護理的重點是促進護士與病人在護理活動過程中的相互作用，鼓勵患者主動參與獲得最佳健康狀態(tài)目標。國外Goodw in等將伊莫詹妮.M.金的達標理論應(yīng)用于臨終患者，促進護士與患者共同制訂目標，提高臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量。我國引入該理論用于臨床工作中較晚，有報道提示在安寧療護過程中可滿足患者善終期望，靈性照護可直接提高腫瘤患者的生命質(zhì)量。建立達標護理模式，互動作用對患者遵醫(yī)行為、參與決策能力和護理滿意度起到積極促進作用。分級診療制度下，安寧療護轉(zhuǎn)到社區(qū)成為趨勢?；颊邷贤ɑ右庠冈鰪姡橹竞椭C，極大促進了安寧療護的效果。

達標理論以護理患者為核心，重點是促進患者與周圍環(huán)境共同互動，發(fā)揮其社會主觀能動性，最終獲得健康。目前國內(nèi)外已有眾多達標理論在多種疾病中的護理研究報道，均效果顯著。李桂杰等[12]研究指出，達標理論可明顯提高喉癌術(shù)后患者軀體活動、精力、睡眠與情感和社會活動方面的生活質(zhì)量；顏曉燕[13]研究表明，達標理論可促進乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)。

近年來，安寧療護發(fā)展為多樣化的護理服務(wù)模式，但控制癥狀仍為其護理基礎(chǔ)，在生命發(fā)展需求及人道主義精神基礎(chǔ)上使病人及家屬對死亡有正確的認知并接受，指導(dǎo)患者對自我存在價值的認識，同時對其身心疼痛、壓力進行緩解，最大程度降低患者受到病痛的折磨，維護患者的生命和人格尊嚴，促進患者情緒改善，提高患者生活質(zhì)量[14]。曹華華等[15]研究指出，經(jīng)安定療護后患者的社會功能、軀體功能、情緒功能、認知功能、角色功能、總體健康狀況均顯著升高。

綜上所述，實施達標理論與安寧療護可明顯提高惡性腫瘤晚期患者的生活質(zhì)量，使患者滿意，值得推廣應(yīng)用。