尿可溶性CD163水平在狼瘡性腎炎患者中的表達(dá)及診斷價(jià)值

于樂 梅寒穎 江敏 劉炬 張豐萍

九江市第一人民醫(yī)院1風(fēng)濕科，2腎內(nèi)科（江西九江 332000）

狼瘡性腎炎（LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的一種嚴(yán)重而常見的表現(xiàn)，發(fā)病率和病死率較高［1-3］。評(píng)估SLE 腎損害活動(dòng)對(duì)LN 的治療十分重要，但目前的尿蛋白、補(bǔ)體和抗dsDNA 等缺乏足夠的敏感性和特異性，結(jié)果往往與組織病理學(xué)不一致［4-5］，而腎臟病理活檢是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，故尋找新型非侵入性標(biāo)志物十分重要。CD163 是富含半胱氨酸清道夫受體超家族B 型的成員，被稱為血紅蛋白?觸珠蛋白復(fù)合物的清道夫受體［6-7］。最新研究［8］發(fā)現(xiàn)，在LN 患者腎臟病變組織中發(fā)現(xiàn)了CD163+細(xì)胞，而尿液中同樣發(fā)現(xiàn)CD163 水平的高表達(dá)，提示其可能是LN 的一個(gè)活動(dòng)性標(biāo)志物。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于尿CD163 與LN 的研究甚少，本研究將檢測(cè)其水平與LN 的相關(guān)性，并評(píng)估其診斷活動(dòng)度及臨床治療轉(zhuǎn)歸的價(jià)值，為L(zhǎng)N 的診療提供新方向。

1 資料與方法

1.1 病例資料本研究為病例對(duì)照研究。選取2018年1月至2021年1月隊(duì)列入組42 例九江市第一人民醫(yī)院符合LN 診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，ELISA 法檢測(cè)免疫抑制劑治療前血、尿CD163 水平，另外收集：24 h 尿蛋白/肌酐（uPCR）、尿沉渣、SLEDAI 評(píng)分、病理類型、抗dsDNA 抗體、C3、C4、CRP、血沉、血生化、eGFR（估算腎小球?yàn)V過率）等數(shù)據(jù)。隨訪每月1 次，并在治療3、6 和12 個(gè)月重復(fù)收集生物學(xué)樣本，記錄糖皮質(zhì)激素用量、病情和腎臟轉(zhuǎn)歸等，隨訪截止2022年3月。對(duì)照組：體檢中心38例腎功能健康的病例、56 例SLE 但沒有活動(dòng)性LN 的病例（含30 例僅腎外活動(dòng)的系統(tǒng)性SLE 和26例無(wú)任何活動(dòng)表現(xiàn)穩(wěn)定至少6 個(gè)月的SLE）及46例非LN 的腎小球腎炎（16 例IgA 腎病、12 例膜性腎病、8 例微小病變性腎炎、6 例ANCA 相關(guān)性血管炎腎損害、4 例系膜增生性腎炎）。研究經(jīng)過倫理機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：JJSDYRMYY?YXLL?2021?108）。

1.2 LN的定義、活動(dòng)度診斷、臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)［9-10］活動(dòng)性LN 定義：符合2019年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SLE 分類標(biāo)準(zhǔn)、且具有因LN 所致腎損傷和/或24 h 尿uPCR ≥0.5 g/g、并經(jīng)腎活檢病理證實(shí)。非LN 的SLE 指符合SLE 標(biāo)準(zhǔn)，但uPCR<0.5 g/g、尿沉渣無(wú)活動(dòng)且腎功能正常，包括：SLEDAI評(píng)分≥6 分，僅腎外活動(dòng)的患者和無(wú)任何系統(tǒng)活動(dòng)病情穩(wěn)定6 個(gè)月的SLE。LN 病理類型根據(jù)國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)分類。蛋白尿嚴(yán)重程度根據(jù)uPCR 分為輕度（< 1 g/g）、中度（1.0～3.5 g/g）、重度（≥3.5 g/g）。LN 腎臟病臨床轉(zhuǎn)歸：在隨訪治療第12 個(gè)月時(shí)評(píng)估臨床緩解轉(zhuǎn)歸。臨床完全緩解為uPCR < 0.5 g/g 且腎功能穩(wěn)定（血肌酐在基線的15%以內(nèi)）。

1.3 CD163 水平檢測(cè)血CD163 和尿CD163 均使用ELISA 試劑盒按照制造商的說明（上海仁捷生物科技有限公司）進(jìn)行測(cè)量。將尿CD163 值標(biāo)準(zhǔn)化為尿CD163/尿肌酐，單位表示為ng/mmol。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法正態(tài)分布的計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，比較用方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，比較用Kruskal?Wallis；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。受試者工作特征曲線（ROC）用以分析尿CD163 對(duì)LN 與非LN 的預(yù)測(cè)價(jià)值。logisitic 回歸分析評(píng)估尿CD163 與LN 腎臟臨床緩解相關(guān)因素。使用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組之間的尿CD163水平的比較LN組與腎外活動(dòng)SLE、穩(wěn)定SLE 等3 組之間的一般臨床資料的比較，血肌酐、uPCR、dsDNA 抗體陽(yáng)性比LN 組的患者更高，eGFR 則更低（P< 0.001），而年齡、性別等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。反映SLE 活動(dòng)的指標(biāo)C3、C4 及SLEDAI 評(píng)分中，LN 組與腎外活動(dòng)SLE兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 SLE 各組之間一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between SLE groups M（P25，P75）

LN 患者的基線尿CD163 水平顯著高于健康對(duì)照、腎外活動(dòng)性和穩(wěn)定SLE 患者（P< 0.001）；在腎小球疾病的對(duì)比中，LN 患者尿CD163 水平高于非LN 的腎小球腎炎者（圖1）。尿CD163 水平因LN 的病理類別而異，并隨著蛋白尿水平嚴(yán)重程度而增加（P=0.031，圖2），且在病理類型為Ⅳ+Ⅴ型中水平最高（P=0.031，圖3）。血CD163 則在上述分組中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

圖1 不同分組之間的尿CD163 比較Fig.1 Comparison of urinary CD163 between different groups

圖2 蛋白尿分組的尿CD163 比較Fig.2 Comparison of urinary CD163 in proteinuria group

圖3 病理類型分組的尿CD163 水平比較Fig.3 Comparison of urinary CD163 levels among groups of pathological types

2.2 LN 病程中尿CD163 的縱向變化42 例LN患者的尿CD163 在基線、隨訪3、6、12 個(gè)月的水平隨診療應(yīng)答的進(jìn)展，其水平呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，圖4）。

圖4 尿CD163 隨治療的縱向變化Fig.4 Longitudinal changes of urinary CD163 with treatment

2.3 尿CD163預(yù)測(cè)LN的價(jià)值在入組的56例SLE及42 例LN 中，利用ROC 曲線評(píng)估尿CD163 水平區(qū)分診斷活動(dòng)性LN 的價(jià)值。結(jié)果顯示ROC 曲線下面積（AUC）為0.971，而臨界值為98.5 ng/mmol 敏感性為85.7%，特異性為96.4%（P< 0.001），見圖5。6 個(gè)月時(shí)尿CD163 < 205 ng/mmol 預(yù)測(cè)12 個(gè)月臨床完全緩解的敏感性為90.6%、特異性為91.5%，而6 個(gè)月uPCR< 0.5 g/g、< 1.0 g/g 的敏感性為84.7%、79.7%，特異性為93.2%、84.3%。

圖5 尿CD163 診斷活動(dòng)性LN 的ROC 曲線Fig.5 ROC curve of urinary CD163 for identification of active LN

2.4 LN 臨床緩解多因素分析logisitic 多元回歸分析矯正性別、年齡、uPCR、eGFR、C3 等因素后，6 個(gè)月時(shí)尿CD163 < 205 ng/mmol 是LN 患者12 個(gè)月臨床完全緩解的獨(dú)立影響因素，見表2。

表2 LN 患者臨床緩解的logisitic 多因素回歸分析Tab.2 Logisitic multivariate regression analysis of clinical remission in patients with LN

3 討論

LN 存在一定復(fù)發(fā)率，僅靠蛋白尿評(píng)估LN 的病理活動(dòng)是局限的，使得LN 的臨床診治較為困難［11-12］。關(guān)于血管炎腎損害、IgA 腎炎、腎移植后腎損害等免疫相關(guān)腎小球疾病的研究證實(shí)尿CD163 作為無(wú)創(chuàng)性檢查反映腎臟活動(dòng)性病變的可能性［13-16］。因此，本課題通過病例對(duì)照研究，分析經(jīng)腎活檢確診的LN 人群尿CD163 水平，最終證實(shí)其與狼瘡腎組織分型及腎SLEDAI 評(píng)分、疾病活動(dòng)性有關(guān)，且濃度變化與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)。

CD163 主要由炎癥“愈合期”浸潤(rùn)組織的M2巨噬細(xì)胞表達(dá)，而表達(dá)M2 的活化巨噬細(xì)胞是LN患者腎活檢中最豐富的巨噬細(xì)胞亞型，其浸潤(rùn)程度與預(yù)后有關(guān)，尿CD163 水平也被證明與腎小球疾病活動(dòng)有關(guān)［17-20］。本文結(jié)果顯示，腎小球疾病的尿CD163 高于正常人群，而亞組顯示LN 中表達(dá)明顯高于非LN 疾病。研究證實(shí)LN 的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)主要由CD163 細(xì)胞組成，這些“極化”巨噬細(xì)胞在急性炎癥愈合階段浸潤(rùn)炎癥組織，與LN 炎癥活動(dòng)最為有關(guān)。人類腎小球的轉(zhuǎn)錄組學(xué)分析顯示，LN 中CD163 基因明顯高表達(dá)［21-22］。因此，在所有腎小球疾病中，CD163可能最能反映LN的活動(dòng)性。

另一方面，與腎外活動(dòng)及病情穩(wěn)定的SLE 患者相比，活動(dòng)性LN 的尿CD163 有明顯增加，且尿CD163 水平在蛋白尿嚴(yán)重程度和組織學(xué)病理分組比較中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.001），但血CD163 無(wú)此特點(diǎn)，表明尿CD163 才是LN 活動(dòng)的特異性標(biāo)志物。這可能與CD163 大多由金屬蛋白酶裂解CD163 巨噬細(xì)胞受體而來(lái)，分裂后CD163 最終排泄到尿液［23］，從而易在體液樣本中檢測(cè)有關(guān)，也更能體現(xiàn)腎臟特異活動(dòng)性病變。關(guān)于尿CD163診斷活動(dòng)性LN結(jié)果顯示>98.5 ng/mmol 具有85.7%的敏感性和96.4%的特異性（P<0.001），這與國(guó)外研究類似［24］，故對(duì)于臨床上留取尿液標(biāo)本的無(wú)創(chuàng)生物學(xué)標(biāo)志物來(lái)說，其價(jià)值是值得肯定的。

尿蛋白在臨床上被用作為L(zhǎng)N 活動(dòng)的標(biāo)志物，但uPCR 低于0.5 g/g 的SLE 患者也可能存在嚴(yán)重的增殖性狼瘡腎炎，因此傳統(tǒng)標(biāo)記物并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)LN 病理及活動(dòng)指數(shù)［25］。本文結(jié)果顯示尿CD163 可隨LN 免疫抑制治療反應(yīng)而出現(xiàn)明顯動(dòng)態(tài)下降變化（P< 0.001），特別是與蛋白尿的緩解與否而出現(xiàn)一致性下降。多因素分析證實(shí)6 個(gè)月時(shí)尿CD163 < 205 ng/mmol 是LN 患者遠(yuǎn)期臨床緩解的獨(dú)立影響因素（OR= 2.173，P= 0.021），而ROC 曲線提示與uPCR < 1.0 g/g 相比，尿CD163 預(yù)測(cè)12 個(gè)月臨床完全緩解的價(jià)值具有更優(yōu)的敏感性和特異性，即使與uPCR < 0.5 g/g 相比敏感性亦更高。故研究者認(rèn)為與uPCR 相比，尿CD163 在反映病理組織學(xué)活動(dòng)、臨床緩解等更佳。

總之，本文在前瞻性研究上驗(yàn)證了尿CD163隨LN 的組織學(xué)活動(dòng)度及治療轉(zhuǎn)歸而變化，證明尿CD163 可能是一種新穎有價(jià)值標(biāo)志物。本課題的主要局限性在于樣本量較小、隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，持續(xù)升高的尿CD163 是否與遠(yuǎn)期腎臟預(yù)后不佳有關(guān)，其價(jià)值是否優(yōu)于蛋白尿和eGFR，尚需前瞻長(zhǎng)期隨訪。未來(lái)，對(duì)于鑒別LN 活動(dòng)性、診斷預(yù)后的最佳值、聯(lián)合傳統(tǒng)標(biāo)志物協(xié)同作用、推薦免疫抑制劑種類等方面，需多中心、大樣本的驗(yàn)證。