先天性上瞼下垂手術(shù)治療后眼瞼閉合不全及隨訪復(fù)發(fā)的評價(jià)分析

付俊洪（天津市泰達(dá)醫(yī)院,天津 300457）

先天性上瞼下垂屬于眼科臨床較為常見的一種疾病，主要是指上瞼緣部位相較于角膜緣與瞳孔上緣之間中線水平更低，從而使得上瞼部分或完全遮擋瞳孔[1-2]。臨床上根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度將其分成輕度、中度以及重度，中重度患者往往由于視線遮擋情況較為明顯，若不予以及時(shí)有效的治療可能引起視線受阻以及形覺剝奪性弱視，進(jìn)一步對患者外貌造成影響。手術(shù)是目前臨床上用以治療該病的重要手段，常用術(shù)式有提上瞼肌縮短術(shù)以及額肌瓣懸吊術(shù)等[3-4]。然而，無論是何種手術(shù)均會(huì)對患者造成不同程度的損害，繼而引發(fā)一系列并發(fā)癥，且患者往往有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。眼瞼閉合不全屬于先天性上瞼下垂患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，可能會(huì)對手術(shù)效果產(chǎn)生負(fù)面影響[5]，因此，需要一線醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)加深對如何做好先天性上瞼下垂治療的臨床研究，不斷提高臨床治療的有效性，同時(shí)降低眼瞼閉合不全及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的治療方式顯得尤為重要。鑒于此，本文通過研究先天性上瞼下垂手術(shù)治療后眼瞼閉合不全及隨訪復(fù)發(fā)的評價(jià)，以期為該病的臨床診療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇醫(yī)院2017年10月-2019年8月期間收治的83例先天性上瞼下垂患者。將其以隨機(jī)雙盲對照法分為A組41例及B組42例。A組男性25例，女性16例；年齡6-18歲，平均（13.02±2.16）歲；體質(zhì)量指數(shù)16-30kg/m2，平均（20.10±1.35）kg/m2。B組男性26例，女性16例；年齡6-18歲，平均（13.09±2.17）歲；體質(zhì)量指數(shù)16-30kg/m2，平均（20.15±1.40）kg/m2。各組上述資料差異較小（P＞0.05），可比性較高。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。入組標(biāo)準(zhǔn)[6]：①所有受試者均經(jīng)相關(guān)檢查確診為先天性上瞼下垂；②年齡在6-18歲之間；③均擬行手術(shù)治療；④臨床病歷資料完整；⑤患者及其家屬自愿參加研究項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、肺等臟器功能發(fā)生嚴(yán)重障礙者；②無自主意識與能力患者；③無法自主配合醫(yī)護(hù)人員的患者；④存在精神障礙問題患者；⑤同時(shí)接受其他臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的患者；⑥在實(shí)驗(yàn)中途出現(xiàn)退出意愿的患者。

1.2 研究方法 A組開展提上瞼肌縮短術(shù)治療：術(shù)前均進(jìn)行劃線全麻處理，劃線標(biāo)準(zhǔn)如下：若對側(cè)眼瞼較重，則保持重瞼線和對側(cè)眼相同的高度，其余受試者均涉及3-5mm，同時(shí)畫出去除皮膚的范圍，選擇鼻背部皮膚進(jìn)行上瞼緣位置的標(biāo)記。隨后根據(jù)事前畫好的切線，對患者手術(shù)區(qū)域的皮膚進(jìn)行切割，隨即完成皮下組織的分離處理。術(shù)者需要找到患者皮下組織中的輪匝肌，然后對切割下寬度大約在4mm±1mm的輪匝肌，切割寬度不能過窄或者過寬。完成上述操作后，術(shù)者再對患者進(jìn)行分離提上瞼肌處置，一直分離至結(jié)膜表面。借助虹膜恢復(fù)器從切口置入，翻轉(zhuǎn)眼瞼，于直視條件下分離提上瞼肌和結(jié)膜。術(shù)者沿著虹膜恢復(fù)器，緩緩將血管鉗深入進(jìn)皮下組織，然后鉗夾住提上瞼肌，避免繼續(xù)出血，隨后術(shù)者需要順著血管鉗的夾住痕跡，緩緩切開提上瞼肌，再對提上瞼肌采取分離處理。高度以直至節(jié)制韌帶上為宜，寬度盡量寬。剪開內(nèi)外角直至節(jié)制韌帶上，保證肌肉的徹底分離。為了起到抗感染、消除炎癥的作用，需要對患者給予地塞米松進(jìn)行敷貼治療，此外，還需要使用腎上腺素對患者的手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行敷貼，需要注意的是，敷貼使用的紗布片必須要保證潔凈。選擇提上瞼肌目標(biāo)縮短部位作3對褥式縫線，掛穹窿部結(jié)膜，將其固定在患者眼瞼上部和中部的交界區(qū)域。術(shù)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況控制好患者的提上瞼肌縮短量。術(shù)后縫合皮膚，加壓包扎。B組開展額肌瓣懸吊術(shù)治療：選擇額肌分離部位進(jìn)行劃線，從滑車朝顳側(cè)寬以15mm左右為宜，高度選擇眉上10mm為宜，其余均和A組一致。術(shù)者在進(jìn)行手術(shù)之前，應(yīng)當(dāng)做好手術(shù)方案的設(shè)計(jì)工作，做好皮膚以及皮下組織切割處理，最終完成輪匝肌的分離處理，確保眼瞼板上緣部位的暴露量。緊貼皮下朝上方分離直至眉弓上10mm，雙側(cè)不得超過標(biāo)記線，實(shí)施3min的壓迫止血。在術(shù)后縫合過程中，可以選擇采取3針褥式縫線處理方法。在縫合過程中，術(shù)者需要靈活調(diào)整縫合線的位置與高度，確保手術(shù)切口縫合質(zhì)量符合操作要求，在縫合完畢后對其進(jìn)行包扎處理。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的矯正效果，術(shù)后隨訪并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況。矯正效果的評估指標(biāo)涵蓋正矯、欠矯以及過矯。術(shù)后并發(fā)癥涵蓋眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎、結(jié)膜脫垂以及倒睫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS22.0軟件實(shí)現(xiàn)對本研究數(shù)據(jù)的分析，計(jì)量數(shù)據(jù)通過(±s)表示，分析前予以正態(tài)性與方差齊性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布，即開展t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的表示以[n(%)]實(shí)現(xiàn)，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后1個(gè)月矯正效果對比 兩組術(shù)后1個(gè)月矯正效果對比不明顯（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后1個(gè)月矯正效果對比[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后6個(gè)月矯正效果對比 兩組術(shù)后6個(gè)月矯正效果對比不明顯（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月矯正效果對比[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比 A組術(shù)后眼瞼閉合不全發(fā)生率為48.78%，低于B組的80.95%（P＜0.05）；而暴露性角膜炎、結(jié)膜脫垂以及倒睫發(fā)生率對比均不明顯（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比[n(%)]

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況對比 兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月以及6個(gè)月的復(fù)發(fā)率對比均不明顯（P均＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況對比[n(%)]

3 討論

先天性上瞼下垂多見于男性，且單側(cè)病變患者人數(shù)多于雙側(cè)患者，早期及時(shí)有效的手術(shù)治療可預(yù)防患者弱斜視以及屈光不正，繼而改善其視覺功能[7-9]。目前，臨床上針對該病的治療方式較多，主要分成兩類：①依賴增強(qiáng)提上瞼肌肌力外科手術(shù)，主要是通過縮短、遷移以及兩者聯(lián)合等方式實(shí)現(xiàn)；②依賴額肌力量實(shí)現(xiàn)眼瞼的上抬，主要是通過一系列內(nèi)植材料間接借助額肌力量上抬眼瞼[10-12]。有研究報(bào)道指出，手術(shù)方式的合理選用主要參照提上瞼肌肌力完成制定，針對提上瞼肌肌力不足4mm的患者，首先考慮依賴額肌力量的手術(shù)，可獲得較為確切的效果[13-14]。手術(shù)治療后眼瞼閉合不全及隨訪復(fù)發(fā)均是影響先天性上瞼下垂患者預(yù)后的主要原因，如何有效降低術(shù)后眼瞼閉合不全及隨訪復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為重要。目前，臨床上關(guān)于不同手術(shù)治療先天性上瞼下垂的研究并不少見，但主要集中于療效對比方面，而對術(shù)后眼瞼閉合不全及隨訪復(fù)發(fā)的影響研究鮮有報(bào)道。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的矯正效果對比不明顯。這說明了兩組治療方案在治療先天性上瞼下垂方面的效果相當(dāng)。分析原因，A組治療術(shù)式主要是通過對上瞼提肌和節(jié)制韌帶實(shí)施分離，并對韌帶兩端予以剪斷處理，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)韌帶對上瞼提肌限制的解除。同時(shí)，該術(shù)式可通過對上瞼提肌兩側(cè)拓展部內(nèi)外角進(jìn)行剪斷處理，實(shí)現(xiàn)了對上瞼肌的有效游離，進(jìn)一步提高了提上瞼肌肌力，最終達(dá)到改善上瞼的目的。B組治療術(shù)式則是經(jīng)典手術(shù)方案，主要是通過額肌收縮實(shí)現(xiàn)眼瞼的上提。其中靳慧霞[15]等人的研究報(bào)道顯示，相較于上瞼提肌縮短術(shù)而言，額肌筋膜懸吊術(shù)對于患者眼瞼狀況的改善具有更為理想的效果。這和本研究結(jié)果不同，其中主要原因比較復(fù)雜，有可能與患者年齡、體質(zhì)、病情嚴(yán)重程度等因素存在關(guān)聯(lián)，也有可能與實(shí)驗(yàn)樣本選取量多少存在關(guān)聯(lián)。此外，A組術(shù)后眼瞼閉合不全發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這反映了A組治療術(shù)式可有效降低眼瞼閉合不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，A組治療術(shù)式上瞼自然懸掛部位較低，在術(shù)后患者的眼瞼手術(shù)部位閉合難度相對較高；而B組治療術(shù)式的上瞼自然懸掛部位較高，勢必導(dǎo)致閉合難度的增加。另有研究報(bào)道顯示[16-17]，提上瞼肌縮短術(shù)的作用方向與先天性上瞼下垂患者生理符合程度更高，因此術(shù)后并發(fā)癥較少。B組治療術(shù)式上抬眼瞼方向即垂直向上，因此術(shù)后極易出現(xiàn)長期瞼裂閉合不全以及上瞼遲滯等并發(fā)癥。本文結(jié)果還顯示兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月以及6個(gè)月的復(fù)發(fā)率對比均不明顯。這反映了不同手術(shù)治療方案應(yīng)用于先天性上瞼下垂患者中的預(yù)后效果相當(dāng)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異。筆者體會(huì)，開展A組術(shù)式時(shí)應(yīng)注意下述幾點(diǎn)：①術(shù)者應(yīng)當(dāng)做好患者眼瞼部位內(nèi)外角的剪切處理，同時(shí)，嚴(yán)格控制分離高度；②控制好麻藥用量，做好眼瞼翻轉(zhuǎn)處理，合理運(yùn)用虹膜恢復(fù)器，同時(shí)，分離好結(jié)膜與上瞼提?。虎蹫榱吮苊饣颊呤中g(shù)切口在術(shù)后出現(xiàn)炎癥、出血、增生等不良術(shù)后反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予地塞米松以及腎上腺素對傷口進(jìn)行敷貼處理；④選擇提上瞼肌縫到瞼板部位下緣2mm部位，斜行切開提上瞼肌并對折，可實(shí)現(xiàn)對提上瞼肌力的增強(qiáng)。

綜上所述，提上瞼肌縮短術(shù)及額肌瓣懸吊術(shù)治療先天性上瞼下垂均可獲得一定的療效，但前者在降低眼瞼閉合不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面的效果更優(yōu)。