軍隊醫(yī)院DRG付費試點實踐與體會

但秀娟，高錄濤，孫曉瑋，羅海燕，張立佳，苑萍，彭坤

2018年11月，北京市醫(yī)保中心選定36家三級醫(yī)院開展按疾病診斷相關分組（以下簡稱“DRG”）進行付費數(shù)據(jù)模擬運行試點，解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心作為駐京軍隊唯一醫(yī)療機構(gòu)被納入其中。2021年1月，作為國家醫(yī)保局DRG付費30個試點城市之一，北京市DRG付費數(shù)據(jù)模擬運行試點醫(yī)院由36家增加到了108家，我中心再次作為駐京軍隊醫(yī)院代表被列為試點。與此同時，DRG試運行結(jié)算病組由2021年前的318個增加至688個，期間病組付費標準均有不同程度的調(diào)整。2021年1月我中心又率先成為全市范圍內(nèi)執(zhí)行冠狀動脈支架病組CHS-DRG實際付費的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，該病組當年實際費用明顯低于改革前，在減輕患者負擔同時又增加了醫(yī)院收益，實現(xiàn)了醫(yī)改政策的雙贏初衷。經(jīng)過3年多實踐，試點工作順利展開，中心最終被遴選為駐京軍隊首家執(zhí)行DRG實際付費的唯一醫(yī)療機構(gòu)?，F(xiàn)對主要措施及體會進行梳理總結(jié),旨在為軍隊醫(yī)院DRG付費實踐提供參考。

1 方法

1.1 信息管理流程建設

1.1.1 升級改造軍隊醫(yī)院病案首頁填報系統(tǒng)，及時更新補全病案首頁所有內(nèi)容項軍隊醫(yī)院病案首頁填寫系統(tǒng)不同于地方醫(yī)院，分屬兩個體系，醫(yī)保DRG付費選定的地方版本，需要軍隊醫(yī)院隨時跟蹤地方首頁版本升級動態(tài)，及時升級更新填報系統(tǒng)，完善所有內(nèi)容項，確保填報項目和內(nèi)容與駐地標準一致，實現(xiàn)與地方醫(yī)保DRG付費系統(tǒng)全面對接。

1.1.2 落實醫(yī)保貫標所有內(nèi)容項軍隊醫(yī)院需要全面逐一落實醫(yī)保貫標內(nèi)容：醫(yī)護注冊信息按醫(yī)保貫標要求登記掃描上傳，價表字典目錄庫和醫(yī)保HIS端信息按照醫(yī)保要求逐一貫標，藥品耗材等價表目錄庫信息按要求登記國家碼和醫(yī)保碼逐一貫標，確保系統(tǒng)格式和數(shù)據(jù)標準全面與醫(yī)保標準接軌，使軍隊醫(yī)院實行DRG付費的信息建設各類數(shù)據(jù)標準全面達標。這是與地方醫(yī)保DRG付費系統(tǒng)全面對接的前提和基礎。

1.1.3 增設病案提交功能增設病案提交功能,使臨床、病案科、醫(yī)保辦之間及時交互。一是增加臨床醫(yī)生確認提交病案功能。臨床醫(yī)生填寫完畢病案并核對后,進行確認提交并標識，一旦提交表明醫(yī)生已經(jīng)完成病案首頁所有內(nèi)容，等待編碼，病案科即可進入編碼流程；二是增加編碼員確認提交病案功能。編碼員對等待編碼的病歷通讀后進行編碼，有疑問需與主管醫(yī)生溝通，經(jīng)核對無疑后編碼員確認提交，提交后病案信息隨即轉(zhuǎn)入醫(yī)保辦，醫(yī)保辦根據(jù)提交內(nèi)容核對臨床科室和病案科提交內(nèi)容的完整性，核對無疑后上傳醫(yī)保中心。

1.1.4 引入智能質(zhì)控插件并與HIS相關軟件有效銜接根據(jù)模擬運行中所面臨的實際問題，我們提出的信息化需求，主要有三類功能：智能審核，預分組和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析考核。

智能審核：一是臨床端智能審核，根據(jù)醫(yī)囑及計價等信息內(nèi)容，輔助臨床醫(yī)生自動校驗，病案首頁是否漏填診斷、手術、操作等信息，實現(xiàn)事前事中監(jiān)測。同時，臨床端根據(jù)政策可自動審核超適應癥、超險種、超醫(yī)院限定、超用藥時間等超出醫(yī)保限制的項目，彈窗顯示醫(yī)保限制內(nèi)容，提示醫(yī)生根據(jù)臨床實際情況選擇“自費”或“醫(yī)?！遍_具，避免拒付。二是醫(yī)保結(jié)算端智能審核：系統(tǒng)將患者結(jié)算明細中醫(yī)保內(nèi)項目和醫(yī)保限制項目逐條匹配，超醫(yī)保限制的項目進行彈窗提示，在彈窗顯示醫(yī)保限制內(nèi)容的同時，提示“醫(yī)保”“自費”結(jié)算方式。超醫(yī)保限制時選擇“自費”，則該項目跳轉(zhuǎn)為全自費項目。符合醫(yī)保限制時，選擇“醫(yī)?！?，則該項目按醫(yī)保結(jié)算[1-2]。

預分組提示：嵌入DRG分組器，對病歷入組及盈虧情況進行提示，一是輔助臨床科室預分組，便于醫(yī)生核驗病案首頁填寫的準確性和完整性。二是輔助病案室預分組，便于編碼員更直觀進行質(zhì)控，調(diào)整更適宜更相符的診斷、手術等信息，提高入組的準確性。三是輔助醫(yī)保辦預分組，便于掌握科室高倍率、低倍率、未入組等異常數(shù)據(jù)。有利于醫(yī)保辦進一步進行入組合理性質(zhì)控和入組規(guī)則質(zhì)控。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析：針對DRG結(jié)算明細，從時間上可按月、季度、年或按時間任意區(qū)間選擇進行統(tǒng)計。從核算單位上可按科室、按病組進行統(tǒng)計。從項目內(nèi)容上，可根據(jù)需要按入組人數(shù)、DRG結(jié)算金額、實際結(jié)算金額、盈虧額、盈虧率、藥占比、耗占比、CMI（（病歷組合指數(shù)））等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，以便分析和考核。醫(yī)?；颊哔M用結(jié)算清單可根據(jù)病案首頁信息自動生成并可展示在臨床端。上述數(shù)據(jù)臨床科室、醫(yī)保辦、績效辦均可實時展示、查詢、提取、導出DRG相關數(shù)據(jù)。知識庫內(nèi)容可實現(xiàn)隨醫(yī)保政策自動同步更新。

1.2 組織管理流程建設

1.2.1 加強醫(yī)務人員及編碼員培訓醫(yī)師是病案首頁的第一責任人，病案首頁質(zhì)量的高低直接影響到入組率及經(jīng)濟效益。持續(xù)開展醫(yī)師病案首頁填寫規(guī)則和方法培訓，解讀北京市最新規(guī)定要求，強調(diào)重視主要診斷、主要手術和主要操作的填寫原則，強化醫(yī)師的責任意識和質(zhì)量意識，自覺做到仔細、認真、全面、準確書寫病案首頁，提高病案入組率。編碼員是病案編碼的第一責任人，一個優(yōu)秀的編碼員應對病案首頁填寫質(zhì)量進行總體審核把關，具備豐富的編碼知識和編碼經(jīng)驗，掌握一定的臨床知識。持續(xù)加強對病案編碼人員培訓，熟練掌握疾病和手術操作分類基本知識，正確理解醫(yī)師填寫的診斷及手術操作項目內(nèi)容，熟知各項數(shù)據(jù)的邏輯關系，必要時通讀病歷，遇有質(zhì)疑要主動與臨床醫(yī)師協(xié)商解決，全面把控病案質(zhì)量，提高病案首頁填寫準確度、完整度和匹配度[3]。

1.2.2 實施醫(yī)護臨床路徑管理臨床路徑是實施DRG的關鍵業(yè)務流程，其最終目的是在確保醫(yī)護質(zhì)量安全的前提下控制成本，主要通過優(yōu)化治療方案，合理使用藥品耗材，恰切的檢查化驗，縮短平均住院日來實現(xiàn)，我們的做法是充分依靠臨床自身力量，各科根據(jù)行業(yè)標準規(guī)范、?？谱陨硪?guī)律并結(jié)合醫(yī)保支付政策，制定適合科室自身的人性化臨床路徑，既確保醫(yī)療質(zhì)量安全，又合理有效控制成本[4]。

1.2.3 推進藥耗談判降價好的臨床路徑需要質(zhì)優(yōu)價廉的藥耗成本做支撐，醫(yī)院機關和藥品耗材行業(yè)主管部門要建立談判機制，積極推進藥品耗材集采政策落地實施，促進優(yōu)先使用集采中標藥品耗材，對于非集采品種機關組織業(yè)務部門進行減費降價談判工作，這是成本控制的關鍵。中心耗材普降18%左右，實施降價減費品種達5000余項。

1.2.4實施病案完整性和合理性質(zhì)控臨床端醫(yī)生依托智能審核軟件進行事前審核,主要審核內(nèi)容為診療項目使用過程中有無“超醫(yī)保適應癥項目”，病案首頁填寫過程中有無邏輯錯誤或填寫不完整。病案科依托智能審核軟件進行適時審核，主要對病案的規(guī)范性和入組規(guī)則進行環(huán)節(jié)質(zhì)控。醫(yī)保辦依托智能審核軟件進行臨期審核，主要審核內(nèi)容為診療有無“超醫(yī)保適應癥項目”，結(jié)合盈虧情況進行病案首頁合理性和入組規(guī)則的最終質(zhì)控。

1.2.5 建立DRG相關數(shù)質(zhì)量監(jiān)測和績效考核機制依托智能插件進行事后數(shù)據(jù)分析，建立科室，職能管理部門醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析考核制度機制。根據(jù)智能軟件提供的入組人數(shù)、DRG結(jié)算金額、實際結(jié)算金額、盈虧額、盈虧率、藥占比、耗占比、CMI等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，各取所需，實現(xiàn)目標導向。醫(yī)保辦負責每月進行相關數(shù)據(jù)分析，并根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果對DRG運行情況進行績效考核，考核數(shù)據(jù)主要涉及盈虧情況，入組例數(shù)，CMI等關鍵績效指標[5](圖1、圖2)。

圖1 按月統(tǒng)計各科室DRG盈虧情況

圖2 按月統(tǒng)計科室各病組DRG盈虧情況

2 結(jié)果

早在2015年，為響應國家號召，跟上北京市DRG改革步伐，改善中心醫(yī)?？傤~預付數(shù)質(zhì)量指標，中心積極改進病案首頁信息系統(tǒng)、更新編碼分類標準字典庫、改造病案數(shù)據(jù)上傳接口，推進DGR付費改革。中心連續(xù)兩次被列為北京市DRG付費試點單位，經(jīng)過3年試點實踐，CMI和病種入組率連續(xù)多年得到優(yōu)化，盡管燒傷病組暫未納入DRG支付范圍，我中心CMI依然從試運行初期的0.96躍升到1.22，病種入組率從試運行初期的95%躍升到99%，2022年3月15日，中心最終被北京市遴選為唯一一家開展DRG實際付費的軍隊醫(yī)院。為軍隊醫(yī)院從DRG試點付費過渡到DRG實際付費積累了一定經(jīng)驗，成為適應地方DRG付費制度改革的先行者。

3 結(jié)論

3.1 多部門協(xié)同實現(xiàn)DRG全面管理DRG是一項系統(tǒng)工程，其工作重點和總體目標是保證質(zhì)量，提高效率、控制成本。需要醫(yī)院醫(yī)療、護理、病案、信息、質(zhì)量、收費、物價、醫(yī)保等多部門配合，形成高度融合的精細化管理體系。DRG是醫(yī)療產(chǎn)出標準化工具，高質(zhì)量的病案是重要的數(shù)據(jù)基礎，平均住院日是核心指標，臨床路徑、護理路徑是關鍵業(yè)務流程，信息化是重要支撐，質(zhì)控是托底工程[6]。

3.2 管理、培訓、信息化建設先行一是管理先行。機關要著眼全局進行頂層設計，建立工作專班負責部署落實。這其中成立藥耗談判機構(gòu)，引入智能軟件，實施臨床路徑是工作的重中之重。二是培訓先行。DRG政策性很強，對病案填寫的標準化規(guī)范化要求很高，因此要從政策和病案填寫方面進行全方位培訓，讓全院醫(yī)務人員，特別是醫(yī)護人員真正掌握政策，理解DRG付費的精神實質(zhì)。三是信息化建設先行。信息化是DRG付費的重要支撐，離開信息化支撐DRG工作不可能實現(xiàn)，需要前瞻性思考，提前介入，細化流程設計與功能實現(xiàn)。

3.3 準確及時填寫病案首頁各項信息非常重要病案首頁的填寫和上傳質(zhì)量會直接影響DRG分組的質(zhì)量和效果。再好的治療方式最終都是通過病案首頁來實現(xiàn)其經(jīng)濟價值的。準確填寫主要診斷、其他診斷和手術操作、年齡、昏迷時間、搶救次數(shù)、輸血量、呼吸機使用時間等各項信息，力爭首頁合格率達到100%。