遼寧省三城市居民2000—2002年肝癌10年生存率分析

那軍 安曉霞 李恂 張薇薇 穆慧娟 禮彥俠 潘國偉 劉莉

2020年全球腫瘤報(bào)告指出肝癌居全球腫瘤發(fā)病順位第六位(占4.7%)、腫瘤死亡順位第三位(占8.3%)[1]的腫瘤，是2016年中國癌癥發(fā)病順位第五位的腫瘤，且發(fā)病和死亡水平居高不下[2]。以人群為基礎(chǔ)的腫瘤生存分析可以反映一個地區(qū)腫瘤負(fù)擔(dān)、醫(yī)療資源和診療水平，國內(nèi)許多肝癌生存率研究都是以醫(yī)院為基礎(chǔ)的術(shù)后生存率研究，以人群為基礎(chǔ)的肝癌5年生存分析研究在國內(nèi)多個地區(qū)均有開展[3-4]，但以人群為基礎(chǔ)的肝癌10年生存率的研究僅見江蘇啟東地區(qū)的報(bào)道[5]。相對于5年生存率，10年生存率更有利于了解腫瘤患者疾病的長期進(jìn)展和遠(yuǎn)期治愈情況，因此本研究采用主動隨訪的方式，抽樣收集了2000—2002年遼寧省3個城市腫瘤發(fā)病報(bào)告庫中肝癌患者10年的生存狀態(tài)，旨在描述不同特征患者長期生存率分布情況，為評估肝癌防治水平提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例選擇及一般資料

根據(jù)國際疾病分類第10版(ICD-10)國際腫瘤分類C22編碼，選取沈陽、鞍山和本溪三市腫瘤發(fā)病報(bào)告數(shù)據(jù)庫中的肝癌病例進(jìn)行抽樣主動隨訪[6]。2000年1月1日—2002年12月31日，三市共報(bào)告肝癌2 905例，采用分層隨機(jī)抽樣方法，按性別和年齡段(≤44歲、45～54歲、55～64歲、65～74歲和≥75歲)分層，每個性別各抽取200例，按各年齡段的患病比例，等比例分配各性別的各年齡段的抽樣個數(shù)，在每層中進(jìn)行單純隨機(jī)抽樣[6]。共抽取397例報(bào)告的肝癌病例。排除調(diào)查年以外確診、外地確診、發(fā)病日期有誤的17例，最終確定380例作為調(diào)查對象，樣本含量檢驗(yàn)符合統(tǒng)計(jì)分析要求[7]。剔除死亡補(bǔ)發(fā)病(Death certificate only，DCO)3例、失訪40例，最后納入分析337例。

1.2 研究方法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。RSR生存曲線趨勢比較采用Brown氏比分檢驗(yàn)[9]，兩點(diǎn)生存率的比較采用Z檢驗(yàn)[10]，生存時間的比較采用Wilcoxon(Gehan)檢驗(yàn)，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析生存期的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多組間兩兩比較采用Bonferroni法進(jìn)行校正。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征

337例肝癌患者中，男234例(69.44%)，女103例(30.56%)。<65歲192例(56.97%)，65～74歲93例(27.60%)，≥75歲52例(15.43%)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期比例分別為6.23%、4.75%、11.57%、48.66%。11.87%的肝癌患者進(jìn)行過手術(shù)治療，Ⅰ～Ⅳ期手術(shù)治療率分別為19.05%、43.75%、17.95%和9.76%。

2.2 肝癌患者10年生存率和T50比較

肝癌患者10年OSR、RSR和T50分別為4.15%、5.17%和7.33個月。女性(6.80%、8.74%和7.54個月)高于男性(2.99%、3.63%和7.24個月)，但OSR和RSR在性別間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(ZOSR=1.400，P>0.05；ZRSR=1.476，P>0.05；W=5.257，P=0.022)。<65歲組10年OSR和RSR分別為5.73%和6.35%，略高于65～74歲組(2.15%和3.27%)和≥75歲組(1.92%和4.02%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ZOSR=1.588，ZRSR=1.049，P>0.05；ZOSR=1.500，ZRSR=0.530，P>0.05)；<65歲組T50(7.68個月)顯著高于65～74歲組(6.89個月)和≥75歲組(6.93個月)(W=5.837，P=0.016；W=8.000，P=0.005)。Ⅰ～Ⅱ期的10年OSR和RSR高于Ⅲ期和Ⅳ期，Ⅰ～Ⅱ期的T50顯著高于Ⅲ期和Ⅳ期(ZOSR=2.079，P<0.05；ZRSR=2.176，P<0.05；W=7.934，P=0.005；ZOSR=2.563，P<0.05；ZRSR=2.545，P<0.05；W=11.814，P=0.001)；手術(shù)組10年OSR、RSR與非手術(shù)組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(ZOSR=1.356，P>0.05；ZRSR=1.313，P>0.05)，但手術(shù)組的T50顯著高于非手術(shù)組(W=14.746，P<0.01)(表1)。

表1 遼寧省城市不同特征肝癌患者T50、OSR和RSR的比較

2.3 不同特征肝癌患者生存曲線比較

比較不同特征人群的10年RSR曲線的差異，男性和女性降低趨勢無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.513，P>0.05)(圖1A)；<65歲組RSR曲線降低趨勢顯著緩于65～74歲組和≥75歲組(χ2=6.736，P<0.05；χ2=5.992，P<0.05)(圖1B)；臨床分期Ⅰ～Ⅱ期組RSR曲線降低趨勢顯著緩于Ⅲ期組和Ⅳ期組(χ2=9.391，P<0.05；χ2=25.475，P<0.05)(圖1C)；手術(shù)組RSR降低趨勢顯著緩于非手術(shù)組(χ2=10.767，P<0.05)(圖1D)。

圖1 遼寧省城市居民肝癌10年生存趨勢

2.4 肝癌生存期的Cox回歸模型

排除分期和治療方式不明病例，將230例肝癌病例納入Cox模型分析。多因素分析顯示性別和臨床分期對肝癌的10年生存期的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.385，P=0.004；χ2=14.113，P=0.001)(表2)。

表2 遼寧省城市肝癌病例生存期多因素分析

3 討論

本研究采用主動隨訪方式收集了2000—2002年遼寧省腫瘤發(fā)病報(bào)告數(shù)據(jù)庫中337例肝癌患者的生存情況，10年RSR為5.17%，高于國內(nèi)啟東地區(qū)水平(3.41%)[5]，低于日本(9.1%～9.6%)[11]和韓國(11.4%)[12]，與瑞典相近(5.7%)[13]。

國內(nèi)大多數(shù)原發(fā)性肝癌的生存率分析是以醫(yī)院收治病例的5年OSR為主，湖南省隨訪1 838例肝癌住院患者的研究結(jié)果顯示，10年OSR為8%[14]，遠(yuǎn)高于本研究的4.15%，這與其他地區(qū)人群和臨床病例的肝癌生存率的差距一致[5]，可能是由于患者就醫(yī)的選擇偏倚所致[13]。

RSR校正了性別、年齡和年代等因素對患者生存情況的影響，同時10年生存率較5年生存率更能反映肝癌患者疾病的長期進(jìn)展和遠(yuǎn)期治愈情況。日本J-CANSIS(Japanese Cancer Survival Information for Society)研究分析了2002—2006年肝癌患者的10年生存率情況，男性和女性的RSR分別為9.6%和9.1%[12]，韓國KCCR(Korea Central Cancer Registry)項(xiàng)目收集了1993—2007年間的數(shù)據(jù)，10年RSR為男性10.0%，女性11.9%[15]，歐洲的研究報(bào)道了2000—2002年間肝癌患者的10年RSR為6.3%[16]，美國SEER(Surveillance，Epidemiology，and End Results)研究結(jié)果顯示1973—1998年間肝癌患者10年RSR為5.8%[17]，瑞典1995—1999年的10年RSR為4.8%[12]。國內(nèi)僅江蘇省啟東市報(bào)道了以人群為基礎(chǔ)的肝癌患者10年生存率情況，1972—2011年間的10年OSR和RSR分別為2.8%和3.4%[5]。遼寧省肝癌患者10年RSR為5.17%，低于日本和韓國水平，低于歐洲的同期水平，與美國和瑞典的生存率水平相近，高于國內(nèi)啟東地區(qū)水平，這可能與診療年代、疾病檢測和治療水平、人口結(jié)構(gòu)不同有關(guān)。2011年Lancet報(bào)道的研究結(jié)果表明經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療覆蓋水平相當(dāng)、擁有高質(zhì)量腫瘤登記系統(tǒng)國家的RSR差距與各國之間診斷和治療水平差異有關(guān)[18]。由于缺乏診療水平等相關(guān)因素的數(shù)據(jù)，本研究無法對遼寧省與其他地區(qū)的差異進(jìn)行深入分析。

本研究337例肝癌患者T50為7.33個月，國外以人群為基礎(chǔ)的肝癌患者的T50報(bào)道較少，上海地區(qū)報(bào)道2002—2006年的T50為8.6個月[3]，山東省報(bào)道的T50為9.2個月[19]，略高于本研究結(jié)果，原因可能與上海市醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)水平更高有關(guān)，與山東省研究人群時段更靠后致醫(yī)療水平更好有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示65～74歲和≥75歲年齡段患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是<65歲年齡組的1.38倍和1.42倍，且年齡大的兩組T50顯著低于<65歲組，趨勢與山東省的研究結(jié)果一致[19]，可能與年長者確診時已是晚期、基礎(chǔ)性疾病較多、接受不到積極的治療等因素有關(guān)[13]。本研究顯示10年RSR也呈現(xiàn)隨年齡增加下降的趨勢，這與韓國的研究結(jié)果一致[16]，但各年齡段RSR差異并無統(tǒng)計(jì)意義，而低年齡段的T50顯著高于高年齡段，提示可能低年齡組短期生存率高于高年齡組，但長期生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外本研究結(jié)果顯示64～75歲年齡組的10年OSR(2.15%)高于≥75歲組(1.92%)，但64～75歲年齡組的10年RSR(3.27%)低于≥75歲組(4.02)，表明低年齡組的肝癌10年OSR較低可能是假象[5]。

腫瘤臨床分期是影響腫瘤治療手段和預(yù)后效果的重要因素。本研究結(jié)果顯示肝癌診斷分期越高，RSR越低，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。這與湖南省臨床跟蹤病例的研究結(jié)果一致[14]，與上海市和山東省的短期生存率研究結(jié)果也一致[3，19]。本研究結(jié)果顯示男性肝癌患者10年死亡風(fēng)險(xiǎn)是女性患者的1.56倍，這與湖南省的研究相一致，而山東省和上海市的研究未發(fā)現(xiàn)性別間有顯著差異，這可能是由于時期、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療水平等多種因素的影響。

手術(shù)作為肝癌重要的治療方式，對肝癌患者的生存期也有重要影響[19]。Cox回歸分析結(jié)果顯示非手術(shù)患者10年的死亡風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)患者的1.462倍，手術(shù)組RSR生存曲線趨勢顯著優(yōu)于非手術(shù)組，這與山東省和湖南省的研究結(jié)果一致[16，19]。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組RSR的差異，僅在1年RSR中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，5年和10年RSR并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示手術(shù)治療對于肝癌患者的預(yù)后有一定正向作用，但隨著時間的推移作用減小。這可能由于手術(shù)僅是肝癌患者生存期長短的直接原因，有研究指出所有原發(fā)性肝癌患者中只有大約20%的患者符合手術(shù)切除條件[20]。因此改善肝硬化狀況、預(yù)防治療肝炎，提高肝癌患者手術(shù)適應(yīng)的比例，可作為提高肝癌生存期的防治方向。本研究中肝癌患者的手術(shù)比例僅為11%，低于國外研究[20]，這也是遼寧省肝癌10年RSR低于發(fā)達(dá)國家的一個原因。但由于篩查指標(biāo)的敏感度、個體經(jīng)濟(jì)狀況、健康意識和健康行為等因素的制約，致使早期篩查率不高，導(dǎo)致肝癌患者很難早發(fā)現(xiàn)、早診斷，因此提高人群健康素養(yǎng)，預(yù)防肝炎和肝硬化，提高肝癌早診率，進(jìn)而提高手術(shù)治療比例，是遼寧省肝癌防治的主要工作；同時由于檢查不全面、診斷不規(guī)范等原因?qū)е碌恼`診，也致使部分肝癌患者未能早診斷、早治療，因此，提高基層醫(yī)生的技術(shù)能力、加強(qiáng)規(guī)范化診療水平，是遼寧省肝癌防治的重要方向。

綜上所述，本文分析了遼寧省以人群為基礎(chǔ)的肝癌10年生存率的現(xiàn)狀和危險(xiǎn)因素，肝癌患者的10年RSR與發(fā)達(dá)國家相比還有差距，對肝癌的早期篩查、盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療、提高手術(shù)治療比例應(yīng)是提高肝癌患者長期生存率的有效措施。此外，此次調(diào)查未覆蓋遼寧省全部城市人群，僅納入了性別、年齡、診斷期別和手術(shù)幾個影響因素。未來的研究應(yīng)著眼提高腫瘤登記數(shù)據(jù)質(zhì)量，加大投入，收集更詳細(xì)的全省城市患者的診療信息，分析遼寧省肝癌長期生存率與國內(nèi)外的差距，確定影響人群長期生存率的重要因素，提高患者的長期生存率。