基于護理質(zhì)量敏感指標的新媒體閉環(huán)管理模式在經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果

徐爽 李丹丹 馬新樂

經(jīng)自然腔 道內(nèi)鏡手 術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是伴隨微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展及無痕手術(shù)需求應(yīng)運而生的產(chǎn)物。由于NOTES 與腹腔鏡手術(shù)相比，創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛、切口感染風(fēng)險更低，已然成為腹腔鏡手術(shù)的一種替代方式[1]。但由于我國開展NOTES 手術(shù)相對較晚，手術(shù)技術(shù)尚未完全成熟，患者的手術(shù)部位需要經(jīng)過自然腔道，人結(jié)直腸、陰道等有菌環(huán)境，感染風(fēng)險難以避免[2]。護理質(zhì)量敏感指標（nursing-sensitive quality indicator，NSI）是美國護士協(xié)會率先構(gòu)建的提升護理質(zhì)量的有效手段[3]。我國的NSI 主要由醫(yī)院在系統(tǒng)內(nèi)自行構(gòu)建。佳木斯市中心醫(yī)院于2018 年4 月構(gòu)建手術(shù)室NSI，在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，NOTES 患者術(shù)后感染相關(guān)指標難以進一步控制。本院為進一步改進NOTES 患者的感染控制水平，以護理質(zhì)量敏感指標為基礎(chǔ)，針對性構(gòu)建新媒體閉環(huán)管理模式，為明確該模式對NOTES 手術(shù)患者感染風(fēng)險管控價值，進行本項臨床對照研究，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月-2019 年6 月就診于本院的NOTES 患者169 例。納入標準：（1）年齡18～75 歲；（2）行婦科、泌尿外科的NOTES 手術(shù)治療；（3）遵從醫(yī)院管理。排除標準：（1）合并內(nèi)分泌、免疫功能異常；（2）凝血功能紊亂；（3）肝、腎、心、肺功能低下；（4）中途轉(zhuǎn)出院或自行終止治療。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（80 例）及觀察組（89 例）。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準?；颊邔Ρ狙芯恐橥?。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建能夠適用于手術(shù)室內(nèi)的護理質(zhì)量敏感指標，護理方案仍遵循常規(guī)護理。經(jīng)陰道內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)前3 d 行0.5%碘伏陰道擦洗及術(shù)前預(yù)防性給予抗生素治療措施；經(jīng)尿道內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)預(yù)防性抗生素治療。由本院5 名護理質(zhì)量控制管理專家、2 名數(shù)據(jù)管理員、1 名手術(shù)室護士長共同構(gòu)建護理質(zhì)量管理小組。依據(jù)德爾菲法，經(jīng)初步擬定、實施專家函詢，并參照文獻[4]《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊（2016 版）》結(jié)合手術(shù)室感染相關(guān)情況最終設(shè)定，一級指標為3 項、二級指標5 項、3 級指標4 項，共12 項護理敏感指標。即外科手消毒合格率、手術(shù)體位擺放合格率、電灼傷發(fā)生率、手術(shù)標本差錯率、手術(shù)患者低體溫發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、靜脈留置針穿刺準確率、手術(shù)設(shè)備準備合格率、手術(shù)用物準備合格率、術(shù)前預(yù)防性給藥準確率、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染發(fā)生率、手術(shù)相關(guān)感染發(fā)生率。根據(jù)護理質(zhì)量敏感指標類型，由手術(shù)室數(shù)據(jù)管理員每月定時自醫(yī)院感染科報表中提取，遵循護理不良事件類別由責(zé)任護士遵照不良事件管理制度上報。上報內(nèi)容涵蓋事件的基本情況、原因分析、改進對策，由科室數(shù)據(jù)管理人員每月定期匯總上報醫(yī)院護理部，如患者術(shù)后出現(xiàn)壓瘡，由責(zé)任護士進行壓瘡評估，實時上報，并分析患者壓瘡發(fā)生原因。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上進行新媒體閉環(huán)管理模式。

1.2.2.1 新媒體閉環(huán)管理模式構(gòu)建 本院結(jié)合新媒體工具特點，于患者入院后添加醫(yī)院公眾號進行信息推送，推送內(nèi)容圖文并茂、結(jié)合問卷調(diào)查功能，構(gòu)建醫(yī)院感染防控信息平臺。新媒體閉環(huán)管理模式是將患者、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、責(zé)任護士、醫(yī)院感染管理科、檢驗科、影像科等與醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)相連接所形成的感染管控系統(tǒng)。見圖1。

圖1 新媒體閉環(huán)管理模式流程示意圖

1.2.2.2 新媒體閉環(huán)管理模式應(yīng)用 本院微信公眾號欄目命名為“院感信息傳輸”，共分為患者端、醫(yī)護端、信息報送端、手術(shù)室端4 個類別。（1）患者端。患者入院后通過微信添加并應(yīng)用本院公眾號的患者端。患者端功能分為感染識別、感染防控、手術(shù)指導(dǎo)3 個項目。①感染識別：錄入患者體溫、臨床不適癥狀（腹痛、腹瀉、尿頻、尿痛等）及發(fā)生頻次，出現(xiàn)自感發(fā)熱、咳嗽、咳痰、皮膚紅腫、皮膚變色等臨床表現(xiàn)，患者可自行通過系統(tǒng)告知醫(yī)護人員。②感染防控：為患者推送圍術(shù)期營養(yǎng)、飲食知識、口腔護理、皮膚護理、導(dǎo)管護理等相關(guān)知識，以圖片或視頻形式播放。③手術(shù)指導(dǎo)：通過公眾號推送術(shù)前健康宣教知識、七部洗手法、術(shù)前禁食時間、心理準備、手術(shù)方式介紹（示意圖形式）、術(shù)后康復(fù)患者分享、術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)。（2）醫(yī)護端（管床醫(yī)生、責(zé)任護士）。可下達醫(yī)囑、護理記錄、上報患者病情信息。在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，如患者通過患者端錄入體溫、自感不適或出現(xiàn)呼吸道、皮膚不適時，責(zé)任護士首先收到信息，第一時間復(fù)核患者情況，如患者存在呼吸道感染、泌尿系感染或皮膚壓傷等問題，傳輸信息至同級醫(yī)生端，共享患者信息。管床醫(yī)生于護理人員發(fā)現(xiàn)異常的第一時間，識別并處置。當(dāng)患者出現(xiàn)皮膚壓傷時，予以康惠爾透明敷貼或硅膠泡沫敷料，篩查患者營養(yǎng)風(fēng)險，增加翻身頻次。如患者端患者上報腹痛、腹瀉、尿頻、尿痛等，第一時間排查泌尿系感染風(fēng)險，行尿常規(guī)、血清學(xué)指標[降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等]篩查。存在自感發(fā)熱、咳嗽、咳痰者，醫(yī)護人員及時進行肺部聽診，測定PCT、CRP水平、影像學(xué)檢查結(jié)果等，獲取患者院內(nèi)感染情況，上傳信息報送端。（3）信息報送端（檢驗、影像技術(shù)人員）。檢驗人員收到管床醫(yī)生報送的檢驗信息后，備妥檢驗設(shè)備、儀器、試劑等，第一時間測定相關(guān)檢驗結(jié)果，通過信息報送端回傳檢驗信息，影像科技術(shù)依據(jù)系統(tǒng)自動分配的影像需求派位，順序安排患者檢查，避免長時間等待造成患者焦慮，影響就醫(yī)體驗，經(jīng)信息報送端第一時間回傳患者影像數(shù)據(jù)結(jié)果，報送責(zé)任護士及管床醫(yī)生。（4）手術(shù)室端（主治醫(yī)生、醫(yī)院感染管理人員）。主治醫(yī)生（主刀醫(yī)生）隨時調(diào)取患者端、醫(yī)護端、信息報送端的各種數(shù)據(jù)參數(shù)，使用術(shù)前小野寺指數(shù)、術(shù)前感染評分進行感染風(fēng)險評估，患者術(shù)前達標后方擇期進行手術(shù)治療。手術(shù)室端主刀醫(yī)生下達醫(yī)囑后，手術(shù)室護士第一時間確認醫(yī)囑信息（打印帶有醫(yī)囑信息的二維碼），順序復(fù)核手術(shù)設(shè)備消毒完備情況（錄入系統(tǒng)），手術(shù)室護士依次核對患者手術(shù)體位、手術(shù)標本取樣材料、手術(shù)室環(huán)境設(shè)定溫度、濕度情況，復(fù)合保溫措施準備情況、靜脈留置針穿刺準備情況、手術(shù)用物準備情況、術(shù)前預(yù)防性用藥情況、術(shù)后留置導(dǎo)管情況，上述流程完成后確定手術(shù)時間；然后，于術(shù)前30 min，由巡回護士（未參與手術(shù)）從旁監(jiān)督所有參與手術(shù)的醫(yī)護人員的手衛(wèi)生情況，合格后方能錄入系統(tǒng)，開始NOTES 手術(shù)。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 感染相關(guān)并發(fā)癥 采集兩組患者在院期間血流感染、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染（CAUTI）、肺部感染及術(shù)中低體溫發(fā)生率。

1.3.2 手術(shù)相關(guān)情況 采集患者手術(shù)時間、住院時間、院內(nèi)感染確診時間、壓力性損傷識別時間。其中，院內(nèi)感染確診時間及壓力性損傷識別時間，自患者入院至出現(xiàn)院內(nèi)感染、確診壓力性損傷時間為止。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS 24.0 軟件處理，計量資料以（）表示，應(yīng)用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男52 例，女28 例；年齡18～75 歲，平均（56.73±5.98）歲；經(jīng)尿道內(nèi)鏡手術(shù)65 例，經(jīng)陰道內(nèi)鏡手術(shù)15 例；觀察組男55 例，女34 例；年齡18～75 歲，平均（56.85±5.87）歲；經(jīng)尿道內(nèi)鏡手術(shù)72 例，經(jīng)陰道內(nèi)鏡手術(shù)17 例。比較兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組感染相關(guān)并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥（血流感染、CAUTI、肺部感染、術(shù)中低體溫）發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=5.250，P=0.022）。見表1。

表1 兩組感染相關(guān)并發(fā)癥比較

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組住院時間、院內(nèi)感染確診時間、壓力性損傷識別時間均顯著短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（）

3 討論

NOTES 需要使用軟式內(nèi)鏡，經(jīng)口、尿道、陰道及肛門進入相應(yīng)的胃、陰道、腸道內(nèi)進行內(nèi)鏡手術(shù)的一種方式[5-7]。NOTES 作為一種新型的手術(shù)模式，容易引發(fā)直腸、小腸損傷、外陰撕裂等內(nèi)部臟器損傷[8-9]。受自然腔道的有菌環(huán)境影響，將細菌帶入手術(shù)途徑部位增加手術(shù)感染風(fēng)險。調(diào)查顯示，經(jīng)陰道NOTES 感染性并發(fā)癥發(fā)生率為6%～11%[10]，與本研究對照組結(jié)果相似。醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量屬于醫(yī)療機構(gòu)感染管理及防控范疇，直接反映醫(yī)院感染防控的有效性[11]。NSI 為護理質(zhì)量的核心考核指標[12-13]。近年來，NSI 展現(xiàn)出更加專業(yè)化的趨勢，其具有精細化、系統(tǒng)化發(fā)展特性[14]，成為臨床導(dǎo)向及決策的科學(xué)質(zhì)量管理手段，但如何落實NSI 的實用性及專業(yè)導(dǎo)向性，已經(jīng)成為手術(shù)室護理管理的必須面對的困境之一。

全程閉環(huán)式管理是現(xiàn)代護理質(zhì)量管理的核心理念之一[15-16]。本院將患者作為醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)的中心點，以患者醫(yī)療及護理情況為主線，結(jié)合新媒體功能特性[17]，把患者端、醫(yī)護端、手術(shù)室端、信息報送端4 種新媒體工具，應(yīng)用于NOTES 患者，獲得降低感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，縮短感染確診及壓力性損傷識別時間，降低住院總時間的效果。究其原因，實施新系統(tǒng)后，醫(yī)院感染病例信息更快送達管床醫(yī)護人員，在一定程度上避免患者自身原因延誤病情反饋，與常規(guī)護理模式相比，更具時效性[18-19]。據(jù)研究統(tǒng)計，院內(nèi)感染病例存在40%以上的遲報率及漏報率[20]。本院的實時監(jiān)測系統(tǒng)避免醫(yī)護人員漏報，患者直接報送系統(tǒng)，醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)上報時間得以提前。在一定程度上起到提醒管床醫(yī)生、責(zé)任護士的及時處置的效果，有助于及時發(fā)現(xiàn)壓力性損傷情況。同時，系統(tǒng)采用雙向傳遞機制，系統(tǒng)內(nèi)檢驗科、影像科醫(yī)生的相關(guān)結(jié)果第一時間報送，縮短確診時間。

綜上所述，基于質(zhì)量敏感指標的新媒體閉環(huán)管理模式用于NOTES 可有效降低圍術(shù)期感染風(fēng)險，縮短住院時長，有助于感染癥狀及壓力性損傷的早期識別。