七氟醚對老年手術(shù)患者術(shù)后認知功能及血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶的影響

李慶忠

隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷進步與發(fā)展，外科手術(shù)已經(jīng)成為治療許多疾病的主要方法。盡管如此，但老年患者本身身體功能相對較差，且多數(shù)合并有慢性病，故老年患者對外科手術(shù)和麻醉的耐受性也相對較差，因而接受外科手術(shù)的老年患者本身風險也相對較大。術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfuction，POCD）是老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥，患者會出現(xiàn)失眠、記憶力下降、情緒紊亂等相關(guān)癥狀，嚴重者甚至喪失語言表達能力，進而影響手術(shù)效果[1-2]。目前，對于導致老年患者發(fā)生POCD 的臨床機制盡管不十分明確，但多數(shù)學者傾向于認為與麻醉藥的選擇和使用方式有直接的關(guān)系[3-5]。七氟醚和丙泊酚是臨床上常用的兩種短效麻醉藥，均能使患者實現(xiàn)術(shù)后快速蘇醒。本研究分析對比了兩種麻醉藥對老年手術(shù)患者術(shù)后認知功能及血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶的影響，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年9 月-2021 年6 月在濟南市第三人民醫(yī)院行腹部手術(shù)（婦科、胃腸外科、泌尿科）的60 例老年患者為研究對象。納入標準：（1）意識清楚，無認知功能障礙；（2）年齡≥60 歲；（3）經(jīng)實驗室檢查、B 超等輔助檢查手段結(jié)合醫(yī)生診斷確需進行手術(shù)治療；（4）麻醉維持藥物為七氟醚或者丙泊酚。排除標準：（1）既往有腦梗死、腦出血等疾??；（2）伴有嚴重心、肝、腎等重要臟器疾?。唬?）對本次研究所用藥物有過敏史；（4）正在服用抗凝藥物或其他對認知功能有影響的藥物。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30 例。本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準?；颊邔Ρ敬窝芯恐橥馇易栽负炇鹬橥鈺?/p>

1.2 麻醉方法 兩組患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度及麻醉意識深度指數(shù)。首先用舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20205068，規(guī)格：2 mL∶10 g）0.3 g/kg、維庫溴安（生產(chǎn)廠家：福安藥業(yè)集團慶余堂制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20183105，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）0.6 mg/kg 及丙泊酚（生產(chǎn)廠家：北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字J20171055，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）1.0～2.0 mg/kg 實施麻醉誘導，然后行氣管插管后對患者進行麻醉維持，對照組患者應用丙泊酚按3.0 mg/kg 微量泵注，觀察組患者吸入用七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規(guī)格：120 mL），保持呼氣末七氟醚濃度為1.70%，同時間斷推注維庫溴銨0.05 mg/kg，最后于手術(shù)結(jié)束前半個小時靜脈推注舒芬太尼0.20 g/kg。

1.3 觀察指標及評價標準（1）比較兩組患者術(shù)后蘇醒時間、呼吸恢復時間、吞咽反射恢復時間及拔管時間。（2）比較兩組患者術(shù)后1、3 d 的POCD 發(fā)生率。POCD 判斷標準：采用Z 計分法，以健康人群變化值[（26.84±2.47）分]設為對照，Z=（患者術(shù)前術(shù)后MMSE 變化值-健康人群變化值的均數(shù)）/健康人群變化值的標準差。當Z 值大于等于2 分時即可診斷患者發(fā)生了POCD[6]。（3）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3 d 認知功能。采用美國簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）進行評估。該量表包含定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力及語言能力5 個主要內(nèi)容，總分為30 分。0～9 分為存在重度認知功能障礙，10～20 分為中度認知功能障礙，21～26 分為輕度認知功能障礙，27～30 為正常[7]。（4）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3 d 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平。分別于上述時間點抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心取上清后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。（5）比較兩組患者不良反應發(fā)生率。包括低血壓、惡心嘔吐和心動過緩等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計分析軟件SPSS 24.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料用（）表示，用組間采用獨立樣本t檢驗比較，組內(nèi)采用配對t檢驗比較；計數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗進行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男21 例，女9 例；年齡60～76 歲，平均（68.23±5.14）歲；體重51～69 kg，平均（56.33±6.21）kg；手術(shù)時間60～115 min，平均（87.42±21.58）min；術(shù)中出血量230～360 mL，平均（299.71±47.89）mL；ASA分級：Ⅰ級3 例，Ⅱ級27 例。觀察組男21 例，女9 例；年齡60～75 歲，平均（68.47±5.03）歲；體重50～69 kg，平均（56.74±6.01）kg；手術(shù)時間60～119 min，平均（88.21±20.44）min；術(shù)中出血量240～350 mL，平均（297.36±45.71）mL；ASA 分級：Ⅰ級6 例，Ⅱ級24 例。兩組患者年齡、性別、體重、ASA 分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后蘇醒時間、呼吸、吞咽反射恢復時間及拔管時間比較 觀察組患者蘇醒時間、呼吸恢復時間、吞咽反射恢復時間及拔管時間均早于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后蘇醒時間、呼吸、吞咽反射恢復時間及拔管時間比較[min，（）]

表1 兩組術(shù)后蘇醒時間、呼吸、吞咽反射恢復時間及拔管時間比較[min，（）]

2.3 兩組術(shù)后不同時間點POCD 發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后1 d 的POCD 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后3 d 的POCD 的發(fā)生率兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點POCD發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時間點MMSE 評分比較 對照組和觀察組患者術(shù)前MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后1 d 對照組和觀察組患者的MMSE 評分均低于術(shù)前（P＜0.05），對照組患者術(shù)后3 d 的MMSE 評分低于術(shù)前（P＜0.05），但高于術(shù)后1 d（P＜0.05），觀察組患者術(shù)后3 d的MMSE 評分與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但高于術(shù)后1 d（P＜0.05），觀察組術(shù)后1、3 d 的MMSE 評分均高于對照組同期（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時間點MMSE評分比較[分，（）]

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時間點MMSE評分比較[分，（）]

*與術(shù)前相比，P＜0.05；#與術(shù)后1 d 相比，P＜0.05。

2.5 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時間點NSE 水平比較 對照組和觀察組患者術(shù)前NSE 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后1、3 d 兩組患者的NSE 水平均高于術(shù)前（P＜0.05），但兩組患者術(shù)后3 d 的NSE 水平均低于術(shù)后1 d（P＜0.05），觀察組術(shù)后1、3 d 的NSE 水平低于對照組患者術(shù)后同期（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時間點NSE水平比較[g/L，（）]

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時間點NSE水平比較[g/L，（）]

*與術(shù)前相比，P＜0.05；#與術(shù)后1 d 相比，P＜0.05。

2.6 兩組不良反應發(fā)生率比較 對照組患者不良反應發(fā)生率為23.33%，觀察組患者不良反應發(fā)生率為16.67%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.809，P=0.368），見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

術(shù)后認知功能障礙（POCD）是老年手術(shù)患者常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，該并發(fā)癥往往導致患者記憶力、思維、認知、睡眠等多方面紊亂，進而影響患者的預后。盡管目前對于POCD 發(fā)生的影響因素仍然不十分明確，但多年的臨床研究顯示，除了受患者機體功能、術(shù)前認知功能等因素影響外，患者用藥史、用藥方式及麻醉用藥也是導致患者術(shù)后POCD 發(fā)生的重要因素[8-9]。其中，麻醉用藥與老年患者術(shù)后認知功能密切相關(guān)，其作用機制可能在于不同的麻醉藥物理化性質(zhì)和藥理作用不同，對中樞神經(jīng)的抑制效果也不同[10-11]。因而，對老年手術(shù)患者選擇合適的麻醉藥物至關(guān)重要，合理合適的麻醉藥物不僅可以減輕患者的應激反應，減少炎性因子的過度分泌，而且能減輕患者的神經(jīng)損傷，幫助患者盡早恢復認知功能，進而提高臨床治療效果。

有研究認為，臨床上常用的麻醉藥物對動物的腦神經(jīng)細胞有一定的毒性，均可導致神經(jīng)細胞不同程度的退行性改變或?qū)W習、認知能力造成一定程度的損害[12-14]。丙泊酚是臨床上常用的短效麻醉藥，因其具有起效快、可控性強等優(yōu)點，故在老年患者中的應用相對較多。而七氟醚為吸入性麻醉藥，本身對呼吸道的刺激性相對較弱，且在停藥后可快速清除，能有效維持血流動力學的穩(wěn)定。故本研究筆者對七氟醚、丙泊酚兩種藥物進行了對比分析。研究結(jié)果顯示，盡管觀察組患者蘇醒時間、呼吸恢復時間、吞咽反射恢復時間及拔管時間均早于對照組（P＜0.05），但兩組患者術(shù)后1 d 的MMSE 評分均低于術(shù)前（P＜0.05），說明七氟醚、丙泊酚麻醉后對老年術(shù)后患者均有不同程度的認知損傷。但觀察組患者的MMSE 評分高于對照組同期（P＜0.05）。對照組患者術(shù)后3 d 的MMSE 評分低于術(shù)前（P＜0.05），但高于術(shù)后1 d（P＜0.05），觀察組患者術(shù)后3 d的MMSE 評分與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但高于術(shù)后1 d（P＜0.05）。此外，觀察組術(shù)后1 d 的POCD 的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明相比丙泊酚，七氟醚對老年手術(shù)患者術(shù)后認知損傷相對較小，且更有利于患者認知功能的盡早恢復。

NSE 是存在于神經(jīng)及其內(nèi)分泌組織中的酶，是反映腦組織細胞活性的特異性指標，血清中NSE濃度越高說明腦損傷越嚴重[15-17]。本研究結(jié)果顯示，對照組和觀察組患者術(shù)前NSE 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后1 d 和術(shù)后3 d 兩組患者的NSE 水平均高于術(shù)前（P＜0.05），但兩組患者術(shù)后3 d 的NSE 水平低于術(shù)后1 d（P＜0.05），觀察組患者術(shù)后NSE 水平低于對照組患者術(shù)后同期（P＜0.05）。說明兩組患者在術(shù)后均出現(xiàn)一定程度的神經(jīng)功能損傷，但觀察組損傷相對較小，且與術(shù)后1 d 相比，術(shù)后3 d 兩組患者的NSE 水平逐漸降低，說明兩種藥物對患者的神經(jīng)損傷是暫時的，但觀察組神經(jīng)修復的時間相對更快。

綜上所述，七氟醚對老年手術(shù)患者術(shù)后認知功能的負面影響小于丙泊酚，患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率相對較低，術(shù)后血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平低于丙泊酚，腦損傷相對較輕，神經(jīng)修復更快。當然，該項研究僅僅是針對老年患者術(shù)后1、3 d 進行了對比分析，對患者的遠期影響仍需進一步研究驗證。