亮丙瑞林緩釋微球聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療EMT合并不孕癥的效果及對患者血清CRP、IL-8、VEGF水平的影響

辛秀

子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）是指子宮內(nèi)膜組織在子宮體以外的部位生長、浸潤，在育齡婦女中患病率高達(dá)10%～15%[1]。EMT 遷延難愈，而且容易導(dǎo)致不孕，發(fā)生率約高達(dá)50%[2]。EMT 合并不孕癥在臨床上常給予非甾體抗炎藥、激素類藥物等治療，容易復(fù)發(fā)，且長期用藥可引起低雌激素癥狀、肝功能損害、消化道潰瘍等多種并發(fā)癥[3]。對于EMT 合并不孕癥患者，腹腔鏡手術(shù)是重要的治療方法，通過腹腔鏡手術(shù)清除異位病灶，可促進(jìn)盆腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，讓患者恢復(fù)生育能力，提高妊娠率。但腹腔鏡手術(shù)后容易復(fù)發(fā)，術(shù)后用藥預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要的意義。亮丙瑞林緩釋微球?qū)ψ訉m內(nèi)膜異位組織有抑制作用。本研究觀察了亮丙瑞林緩釋微球聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療EMT 合并不孕癥的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年1 月佳木斯市婦幼保健院收治的EMT 合并不孕癥患者112 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》中EMT 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）不孕癥符合文獻(xiàn)[5]《婦產(chǎn)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合美國生育協(xié)會修正分期法（r-AFS）分期Ⅰ～Ⅳ期；（4）均有生育需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往宮腔手術(shù)史、盆腔放化療史；（2）3 個(gè)月內(nèi)使用激素類藥物；（3）凝血功能障礙；（4）合并子宮惡性腫瘤；（5）合并其他子宮良性病變；（6）男方精液異常。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組56 例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。患者簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用腹腔鏡手術(shù)+孕三烯酮治療。月經(jīng)干凈后5 d 進(jìn)行手術(shù)，采用全身麻醉，患者取截石位。臍下1 cm 處作10 mm 戳孔，建立氣腹。取麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平作2 個(gè)5 mm 戳孔，置入腹腔鏡器械。腹腔鏡下探查腹腔、盆腔。尋找黑色、紫藍(lán)色結(jié)節(jié)病灶或巧克力囊腫。分解粘連，剝除病灶，電凝創(chuàng)面。對于腹膜、骶韌帶、卵巢表面的病灶則直接電凝灼燒。術(shù)中美藍(lán)通液，輸卵管遠(yuǎn)端阻塞或傘端閉鎖者，行輸卵管造口術(shù)、成形術(shù)。0.9%生理鹽水沖洗盆腔，使用術(shù)爾泰預(yù)防粘連。術(shù)后第一次來月經(jīng)的第2 天給予孕三烯酮（生產(chǎn)廠家：華潤紫竹藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19980020，規(guī)格：2.5 mg）2.5 mg/次，口服，2 次/周，連續(xù)治療3 個(gè)月。觀察組采用腹腔鏡手術(shù)+亮丙瑞林緩釋微球（生產(chǎn)廠家：上海麗珠制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093852，規(guī)格：3.75 mg）治療。腹腔鏡手術(shù)方法與對照組相同。術(shù)后首次月經(jīng)來潮第1 天皮下注射亮丙瑞林緩釋微球3.75 mg，每隔28 d 注射1 次，共3 次。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）療效評定。術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行療效評定，顯效：臨床癥狀消失，盆腔B 超未發(fā)現(xiàn)腫物；有效：臨床癥狀減輕，盆腔B 超未發(fā)現(xiàn)腫物。無效：盆腔B 超發(fā)現(xiàn)腫物，或再發(fā)周期性、漸進(jìn)性腹痛，血清癌抗原-125（CA-125）＞35 U/L?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）激素水平。術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月，采集外周靜脈血5 mL，分離取血清，采用放射免疫法檢測黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）水平。（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。取上述血清，采用上海江萊生物科技有限公司酶聯(lián)免疫試劑盒按照說明檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)肝功能異常（丙谷轉(zhuǎn)氨酶＞40 U/L 或谷草轉(zhuǎn)氨酶＞45 U/L）、陰道干澀、暫時(shí)性閉經(jīng)（術(shù)后閉經(jīng)2～3 個(gè)周期）、陰道出血（術(shù)后陰道流血或血性白帶持續(xù)時(shí)間10 d 以上）、潮熱盜汗等發(fā)生情況。（5）正常妊娠率：術(shù)后隨訪1 年，觀察兩組正常妊娠率（妊娠≥12 周）、異位妊娠率及早期自然流產(chǎn)（妊娠前12 周內(nèi)發(fā)生流產(chǎn)）率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡23～40歲，平均（29.96±2.73）歲；病程1～5 年，平均（3.57±0.34）年；r-AFS 分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期22 例，Ⅳ期10 例。觀察組年齡24～40 歲，平均（30.15±2.65）歲；病程1～6 年，平均（3.55±0.33）年；r-AFS 分期：Ⅰ期8 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期20 例，Ⅳ期10 例。兩組年齡、病程、r-AFS 分期、臨床分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 觀察組總有效率（94.64%）高于對照組（80.36%）（χ2=5.225，P=0.022），見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.3 兩組血清LH、FSH、E2水平比較 術(shù)前兩組血清LH、FSH、E2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月觀察組血清LH、FSH 水平均低于對照組，E2水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清LH、FSH、E2水平比較（）

表2 兩組血清LH、FSH、E2水平比較（）

2.4 兩組血清CRP、IL-8、VEGF 水平比較 術(shù)前兩組血清CRP、IL-8、VEGF 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組血清CRP、IL-8、VEGF 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清CRP、IL-8、VEGF水平比較（）

表3 兩組血清CRP、IL-8、VEGF水平比較（）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（5.36%）低于對照組（21.43%）（χ2=6.235，P=0.013），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.6 兩組正常妊娠率比較 觀察組術(shù)后1 年正常妊娠率（44.64%）高于對照組（25.00%）（P＜0.05），兩組異位妊娠率、早期自然流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組正常妊娠率比較[例（%）]

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥患者由于盆腔結(jié)構(gòu)異常、免疫因素、內(nèi)分泌紊亂、卵巢功能改變等原因，導(dǎo)致不孕[6]。因此，EMT 合并不孕癥患者單純使用藥物治療對提高妊娠率收效甚微，采用外科手術(shù)去除異位病灶、恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)等對提高妊娠率具有重要的作用[7]。

腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，通過切除病灶、松解粘連組織，重建盆腔結(jié)構(gòu)，切口小，術(shù)后恢復(fù)快，逐漸在EMT 合并不孕癥中推廣[8]。亮丙瑞林緩釋微球是黃體生成素釋放激素的高活性類似物，能促進(jìn)垂體分泌促性腺激素和促進(jìn)生殖器官產(chǎn)生類固醇，對性激素依賴性疾病有較好的療效[9]。亮丙瑞林緩釋微球采用生物可降解聚合物作基質(zhì)，用藥后2 d內(nèi)血藥濃度穩(wěn)定在0.30 ng/mL 左右，并可相對穩(wěn)定地維持該血藥濃度4～5 周，持續(xù)發(fā)揮藥效[10]。本研究中觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。提示，亮丙瑞林緩釋微球聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療EMT 合并不孕癥能提高效果。這是由于腹腔鏡術(shù)后使用亮丙瑞林緩釋微球能夠抑制卵巢功能，利于清除殘余的異位病灶，提高療效。EMT 合并不孕癥是激素依賴性疾病，異位病灶的種植與性激素密切相關(guān)[11]。本研究中術(shù)后3 個(gè)月觀察組血清LH、FSH 水平均低于對照組，E2水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示亮丙瑞林緩釋微球聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能更好地改善患者的性激素水平。

脫落的子宮內(nèi)膜組織會隨著經(jīng)血逆流，種植在異位部位，而此過程與炎癥因子分泌增加、新生血管形成有關(guān)[12-13]。CRP 是由肝臟分泌的急性時(shí)相蛋白，在異位內(nèi)膜生長過程中，活化的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等增加釋放CRP，增強(qiáng)局部炎癥反應(yīng)，使異位病灶擴(kuò)大[14]。IL-8 是一種炎癥細(xì)胞因子，具有介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖遷移的作用，在異位病灶新生血管生成過程中起到重要的作用[15]。VEGF 是調(diào)控血管生成和血管通透性的細(xì)胞因子，參與血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移以及血管通透性改變、血管生長等過程，其水平升高可導(dǎo)致血管網(wǎng)增生，并為異位病灶形成過程提供血供[16]。相關(guān)研究顯示，子宮內(nèi)膜異位癥患者血清CRP、IL-8、VEGF 水平高于健康體檢者，且隨著病情加重，血清CRP、IL-8、VEGF 水平呈逐漸增加趨勢[17]。本研究顯示，術(shù)后3 個(gè)月觀察組血清CRP、IL-8、VEGF 水平均低于對照組（P＜0.05）。提示，亮丙瑞林緩釋微球聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能夠降低患者的CRP、IL-8、VEGF水平，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少VEGF 產(chǎn)生，從而抑制異位病灶形成。本研究結(jié)果另顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。分析原因，可能是由于腹腔鏡手術(shù)切除病灶后，注射亮丙瑞林緩釋微球能夠刺激垂體分泌LH 和FSH，其半衰期長，穩(wěn)定性好，使腦垂體進(jìn)入不應(yīng)期，抑制垂體促性腺激素分泌，從而有助于減少并發(fā)癥發(fā)生[18]。此外，觀察組正常妊娠率高于對照組（P＜0.05）。考慮原因是腹腔鏡手術(shù)通過切除病灶，疏通輸卵管，松解卵巢周圍粘連組織，加上術(shù)后用生理鹽水沖洗盆腔，改善盆腔微環(huán)境，從而有利于術(shù)后妊娠[19]；而術(shù)后采用亮丙瑞林緩釋微球治療能夠抑制卵巢功能，改善激素水平，促進(jìn)殘余病灶萎縮，從而能夠改善局部解剖結(jié)構(gòu)，提高正常妊娠率[20]。

綜上所述，亮丙瑞林緩釋微球聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療EMT 合并不孕癥能提高臨床效果，可改善患者激素水平，降低血清CRP、IL-8、VEGF 水平，提高正常妊娠率，值得推廣。