自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后并發(fā)腦血管痙攣的影響因素研究*

宋啟星 朱飚 鄭建橋 劉保國 張心佟 張龍 田碩

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是神經(jīng)外科常見的急重癥疾病之一，具有較高的致死致殘率，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是主要的誘發(fā)病因[1]。有資料顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)的SAH 發(fā)病率約為9/（10 萬），其中致死致殘率高達(dá)65%[2]。近年來，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，血管內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床優(yōu)勢逐漸凸顯，可有效改善SAH 患者預(yù)后，但臨床并發(fā)癥的發(fā)生率仍然高達(dá)10%[3]。腦血管痙攣（CVS）是自發(fā)性SAH 最常發(fā)的并發(fā)癥之一，不僅可能導(dǎo)致自發(fā)性SAH 發(fā)生不可逆的神經(jīng)功能損傷，也是導(dǎo)致自發(fā)性SAH 患者死亡的主要因素。因此，明確自發(fā)性SAH 后并發(fā)CVS 的相關(guān)因素對指導(dǎo)臨床防治CVS 具有重要的意義。既往有研究指出，SAH患者年齡、術(shù)中出血量、基礎(chǔ)疾病、動(dòng)脈瘤位置等均與CVS 的發(fā)生有關(guān)，可作為SAH 后并發(fā)CVS 的預(yù)測指標(biāo)[4]。除此之外，也有報(bào)道指出，血鉀、血鈣、血糖、血鎂等生化指標(biāo)以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化與CVS 的發(fā)生發(fā)展可能具有相關(guān)性[5]。基于此，本研究采用回顧性研究方法，評估自發(fā)性SAH 后患者并發(fā)CVS 的危險(xiǎn)因素，為實(shí)際工作提供臨床診療依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年4 月粵北人民醫(yī)院收治的120 例自發(fā)性SAH 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[6]中的自發(fā)性SAH 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床診斷、影像學(xué)檢查確診為自發(fā)性SAH；臨床資料完整；依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染或血液疾??；合并自身免疫性疾病；全身重要器官存在器質(zhì)性病變；Hunt-Hess分級為5 級；入院時(shí)已處于瀕死狀態(tài)；近期或正在參與其他臨床研究。其中男51 例，女69 例；年齡41～79 歲，平均（55.94±8.21）歲。患者或家屬對治療方式、檢測項(xiàng)目等知情同意，并簽署知情同意書。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 采用本院自制的《SAH 患者臨床資料調(diào)查表》收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、動(dòng)脈瘤位置、Fisher 分級、Hunt-Hess 分級、動(dòng)脈瘤破裂史、吸煙史、飲酒史及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血糖、低密度脂蛋白、血鈣、血鈉、血鎂、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比），收集完成后妥善保管，確?；颊邆€(gè)人信息及隱私不外泄。Fisher 分級：根據(jù)CT 診斷結(jié)果，未見顱內(nèi)出血為0 級，僅基底池出血為1 級，僅側(cè)裂池或周邊腦池出血為2 級，廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血且伴有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫為3 級，基底池、周邊腦池、側(cè)裂池明顯積血為4 級[7]。Hunt-Hess 分級：患者無明顯不適癥狀，或僅存在輕微頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直癥狀為1 級，出現(xiàn)頸部強(qiáng)直、頭痛明顯、動(dòng)眼神經(jīng)等癥狀為2 級，存在輕度嗜睡、躁動(dòng)或意識障礙為3 級，出現(xiàn)肢體偏癱、昏迷或自主神經(jīng)障礙為4 級，出現(xiàn)深度昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)為5 級[8]。

1.2.2 CVS 標(biāo)準(zhǔn)及分組 CVS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療后，自發(fā)性SAH 患者癥狀明顯緩解后又進(jìn)行性加重，并且伴有高熱、血象高等癥狀；（2）意識障礙進(jìn)行性加重；（3）出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，如肢體功能障礙、感覺障礙等；（4）出現(xiàn)顱內(nèi)高壓增加癥狀，如頭痛、嘔吐及視乳頭水腫等；（5）經(jīng)DSA 檢查顯示存在CVS；（6）經(jīng)顱腦多普勒超聲檢查顯示血流速度、動(dòng)脈參數(shù)變化，可見血流雜音。排除二次出血、出血導(dǎo)致的血腫、腦積水等病因后，自發(fā)性SAH 患者上述任意兩項(xiàng)或以上，即可診斷為CVS[9]。根據(jù)患者是否并發(fā)CVS 將入組的120 例自發(fā) 性SAH 患者分為CVS 組（n=38）和 無CVS 組（n=82），分析自發(fā)性SAH 合并CVS 的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將兩組患者基本信息及臨床資料以雙錄入校對的方式錄入Epidata 3.0 軟件，整理成最終的電子數(shù)據(jù)庫，并導(dǎo)入SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本臨床資料比較 兩組年齡、高血壓、動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤破裂史、Fisher 分級、Hunt-Hess 分級比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組基本臨床資料比較[例（%）]

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組低密度脂蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CVS 組血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比均高于無CVS 組，血鈣、血鈉、血鎂均低于無CVS 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

2.3 多因素分析 以是否合并CVS 為應(yīng)變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因子為自變量并進(jìn)行賦值（年齡＜55 歲=0，≥55 歲=1；無高血壓=0，有高血壓=1；動(dòng)脈瘤位置：大腦后動(dòng)脈=0，中動(dòng)脈=1，前動(dòng)脈=2；無動(dòng)脈瘤破裂史=0，有動(dòng)脈 瘤破裂史=1；Fisher分級：0～1 級=0，2 級=1，3 級=2，4 級=3；Hunt-Hess分級：1 級=0，2 級=1，3 級=2，4 級=3），血糖、血鈣、血鈉、血鎂、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比均以原始數(shù)據(jù)進(jìn)入方程，建立logistic 回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，年齡、血鈣、血鈉、Fisher 分級、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hunt-Hess 分級、動(dòng)脈瘤破裂史均為自發(fā)性SAH 患者合并發(fā)CVS 的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 自發(fā)性SAH患者合并CVS影響因素的logistic回歸分析

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致SAH 的主要誘因，血管破裂后，血液直接進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔而引發(fā)一系列臨床綜合征。CVS 作為SAH 最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為20%～40%，可進(jìn)一步引發(fā)嚴(yán)重的局部腦缺血、遲發(fā)性缺血性腦損傷、腦梗死等繼發(fā)病癥，導(dǎo)致患者神經(jīng)功能損傷[10]。目前，CVS 被認(rèn)為是SAH 患者主要的致死致殘因素之一，也成為臨床治療SAH 的重點(diǎn)關(guān)注問題。通常而言，CVS 可分為急性期和慢性痙攣期，其中急性CVS 患者顱內(nèi)壓明顯升高、腦血流量和腦灌注降低，具有較高的死亡率，進(jìn)入慢性CVS 后，由于微循環(huán)已受損明顯，這一階段可能造成神經(jīng)功能損害，導(dǎo)致預(yù)后不良[11]。由于CVS 的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)階段尚無研究明確報(bào)道SAH 后并發(fā)CVS 的具體發(fā)生機(jī)制，這在一定程度上增加了臨床防治CVS 的難度。因此，分析SAH患者并發(fā)CVS 的影響因素對指導(dǎo)臨床制定防治干預(yù)措施具有重要的意義。

在國內(nèi)的一項(xiàng)研究中，郭文才等[12]學(xué)者選取了514 例SAH 患者為研究對象，回顧性分析了SAH 患者并發(fā)CVS 的影響因素指出，高齡、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂史、Hunt-Hess 分級為4 級、Fisher 分級為3 級是導(dǎo)致SAH 患者并發(fā)CVS 的獨(dú)立危險(xiǎn)影響（P＜0.05），這與本研究結(jié)果相似。在本研究入組的120 例自發(fā)性SAH 患者中，一共有38 例患者并發(fā)CVS，發(fā)生率為31.7%。通過分析基本臨床信息顯示，年齡、Fisher 分級、Hunt-Hess 分級、動(dòng)脈瘤破裂史是自發(fā)性SAH 患者合并發(fā)CVS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。臨床認(rèn)為，高齡SAH 患者由于機(jī)體各個(gè)器官功能減弱，血管反應(yīng)性明顯降低，當(dāng)腦組織發(fā)生缺氧缺血后，代償能力下降，受到刺激后更容易引發(fā)腦血管痙攣。Fisher 分級是基于CT檢查積血程度的一種分級方式，已被證實(shí)Fisher 分級越高，SAH 患者并發(fā)CVS 的風(fēng)險(xiǎn)越大[13]。Hunt-Hess 分級是臨床廣泛應(yīng)用的動(dòng)脈瘤分級方法，與SAH 患者預(yù)后密切相關(guān)，Hunt-Hess 分級越高表示患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。從本研究結(jié)果中也可以看出，不同Hunt-Hess 分級的自發(fā)性SAH 患者并發(fā)CVS 的發(fā)生率存在顯著性差異，Hunt-Hess 分級越高，越容易發(fā)生CVS。

有研究指出，與血管痙攣有關(guān)的蛋白質(zhì)、胺類物質(zhì)都是通過血管平滑肌細(xì)胞的Ca2+內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)鈣庫中的Ca2+釋放而發(fā)揮作用[14]。在SAH 發(fā)病時(shí)，腦血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+分布遭到破壞，細(xì)胞內(nèi)的Ca2+與鈣調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合后激活蛋白激酶C，從而導(dǎo)致肌球蛋白結(jié)合收縮。本研究結(jié)果顯示，CVS 組血鈣水平低于無CVS 組，且低血鈣是導(dǎo)致自發(fā)性SAH 患者并發(fā)CVS 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），可見血鈣降低可能與CVS 的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，這在張峰等[15]研究中也得以體現(xiàn)。除此之外，低鈉血癥可導(dǎo)致腦水腫，甚至引發(fā)腦組織缺血性損傷。有資料顯示，SAH 患者中約有45%左右的患者存在低血鈉癥，而其中84%的患者存在CVS 高風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究結(jié)果也顯示，低血鈉是自發(fā)性SAH患者并發(fā)CVS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），提示血鈉降低，自發(fā)性SAH 患者并發(fā)CVS 的風(fēng)險(xiǎn)越高，這可能與腦耗鹽、抗利尿激素分泌失調(diào)有關(guān)。俞學(xué)斌等[17]研究指出，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高會影響血管物質(zhì)的活性和免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)血管痙攣的發(fā)生，并指出白細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為CVS 的獨(dú)立預(yù)測因子。本研究結(jié)果顯示，CVS 組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于無CVS 組，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)是自發(fā)性SAH 患者合并發(fā)CVS 的影響因素（P＜0.05）。由此可見，通過監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化有助于評估自發(fā)性SAH 并發(fā)CVS 的風(fēng)險(xiǎn)，可以指導(dǎo)臨床早期預(yù)防和治療。

綜上所述，自發(fā)性SAH 患者并發(fā)CVS 的因素較多，包括高齡、低血鈉、低血鉀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、動(dòng)脈瘤破裂史、Fisher 分級以及Hunt-Hess 分級等，臨床應(yīng)當(dāng)針對危險(xiǎn)因素及時(shí)給予針對性干預(yù)，降低CVS 風(fēng)險(xiǎn)。