升清化濁方治療肛竇炎濕熱下注證療效研究

肖新凱，曹 科，葉宇飛，徐慧巖，霍 旺，張 晶，劉 莉，崔藝馨

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，北京 100080)

肛竇炎是指發(fā)生在肛門瓣、肛隱竇、肛門腺內(nèi)的急性或慢性炎癥性疾病，臨床常表現(xiàn)為肛周疼痛、瘙癢、肛門墜脹、排便不盡感等，病程較長，易反復(fù)發(fā)作，給患者生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響[1-2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，本病是引起肛腸疾病的重要潛在感染源，肛周膿腫、肛乳頭瘤、肛裂、肛瘺等肛腸疾病均與肛竇炎有關(guān)[3]。因此，早期診斷并及時(shí)治療肛竇炎對改善本病臨床結(jié)局及預(yù)防其他肛腸疾病發(fā)生均有十分重要的臨床意義。目前，肛竇炎的藥物治療首選抗生素，這對抑制病原微生物增殖具有一定效果，但長期使用抗生素不良反應(yīng)較多，易產(chǎn)生耐藥性，臨床復(fù)發(fā)率較高，手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，患者接受度較低，因此尋求有效的中醫(yī)治療方法是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)[4]。中醫(yī)認(rèn)為，肛竇炎病機(jī)以氣虛為本，為濕熱等濁邪下注肛腸所致，治宜健脾利濕，升清化濁。故本研究采用升清化濁方治療肛竇炎濕熱下注證，觀察其臨床療效及對體內(nèi)炎癥反應(yīng)的影響，以期為本病提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年3月至2021年5月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心接受治療的90例肛竇炎患者，按照完全隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組：45例，男18例，女27例；年齡25～62歲，平均(41.3±6.1)歲；病程1～5年，平均(2.6±0.7)年。對照組：45例，男19例，女26例；年齡24～63歲，平均(41.5±6.0)歲；病程1～5年，平均(2.7±0.6)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中西醫(yī)結(jié)合肛腸病學(xué)》中肛竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：肛內(nèi)灼熱，肛門墜脹，肛內(nèi)隱痛感或刺痛感，排便不盡感，局部瘙癢、潮濕；肛門指診示肛門口緊縮，肛竇壓痛明顯，能夠觸及肥大的肛乳頭；肛瓣、肛竇充血、水腫，肛竇有紅色肉芽組織，分泌物多；探針檢查肛隱窩加深，伴有膿液少量溢出[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[5]肛竇炎濕熱下注證診斷標(biāo)準(zhǔn)：肛內(nèi)刺痛灼熱，肛門墜脹，排便時(shí)癥狀加劇，局部瘙癢潮濕，大便夾有黏液；或伴有口干，排便夾帶膿性分泌物，尿黃；舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)或濡數(shù)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；臨床資料完整；1個月內(nèi)未采用其他治療肛竇炎的方法；患者對本研究了解并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肛周膿腫、肛瘺、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等肛腸疾病者；合并結(jié)直腸、肛管器質(zhì)性疾病者；合并重要器官功能不全者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)病變者；合并認(rèn)知功能障礙者；合并精神系統(tǒng)疾病者；對本研究藥物有過敏史者；哺乳、妊娠期婦女；治療依從性低者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：予患者0.5%甲硝唑注射液(國藥準(zhǔn)字H37022748，規(guī)格100 ml∶0.5 g)50 ml與硫酸慶大霉素注射液(國藥準(zhǔn)字H41020609，規(guī)格2 ml∶8萬U)8萬U，混合配制成灌腸溶液，使用50 ml一次性注射器抽取溶液，連接一次性導(dǎo)尿管，插入肛門，深度約5～7 cm，注入藥液。每日睡前進(jìn)行灌腸治療，灌腸后保持平臥位10 min，藥液保留2～4 h，1次/d。

1.2.2 觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合升清化濁方口服治療，藥物組成：炙黃芪25 g，炒白術(shù)、太子參、枳殼、陳皮、焦三仙各15 g，柴胡、當(dāng)歸、延胡索、半夏、白芷各12 g，炙甘草、升麻各6 g。隨癥加減：內(nèi)濕偏重者，加薏苡仁25 g，澤瀉、茯苓各15 g；內(nèi)熱偏重者，加野菊花、蒲公英、馬齒莧各15 g；氣滯血瘀者，加川芎、紅花、桃仁各12 g。每日1劑，收汁200 ml，分別于早、晚飯后30 min服用。兩組均以1周為1個療程，共治療4個療程。治療期間應(yīng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多進(jìn)食含粗纖維的食物，禁煙酒，忌辛辣刺激性食物，保持肛門清潔、干燥。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床癥狀積分：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)，對患者治療前后肛門墜脹、肛門瘙癢、肛門疼痛、肛竇充血及肛竇水腫癥狀進(jìn)行量化評分，按照癥狀無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分。血清炎癥指標(biāo)：采集患者治療前后晨起空腹外周靜脈血，經(jīng)抗凝離心等相關(guān)處理后，分離血清，置于-70 ℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、γ-干擾素(Interferon-γ,IFN-γ)、白細(xì)胞介素-2 (Interleukin-2,IL-2)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)水平，實(shí)驗(yàn)過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。復(fù)發(fā)情況：治療結(jié)束對患者進(jìn)行6個月隨訪，統(tǒng)計(jì)比較兩組患者治療后3、6個月的復(fù)發(fā)情況。安全性：對所有患者治療前后行肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢測，記錄治療期間兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻(xiàn)制定肛竇炎的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]。痊愈：臨床癥狀大部分消失，肛鏡檢查肛竇無水腫及充血，指診檢測肛竇部無壓痛，療效指數(shù)90%以上。顯效：臨床癥狀大部分或部分消失，肛鏡檢查肛竇部伴有輕度水腫及充血，指診肛竇無明顯壓痛，療效指數(shù)70%～90%。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀一定程度緩解，肛鏡檢查顯示肛竇部水腫及充血得到一定改善，指診肛竇伴有輕度壓痛，療效指數(shù)30%～70%。無效：臨床癥狀未緩解，肛竇壓痛明顯，肛鏡檢查顯示肛竇部水腫及充血嚴(yán)重，療效指數(shù)不足30%。療效指數(shù)=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%；總有效率=[(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后臨床癥狀積分比較 見表1。與治療前比較，兩組治療后肛門墜脹、肛門瘙癢、肛門疼痛、肛竇充血及肛竇水腫癥狀積分均降低，且觀察組各項(xiàng)臨床癥狀積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀積分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)比較 見表2。與治療前比較，治療后兩組血清TNF-α、IL-2、IL-6水平均降低，血清IFN-γ水平均升高，且觀察組以上血清炎癥指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 見表3。觀察組總有效率為93.33%，對照組總有效率為75.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.41，P<0.05)。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 見表4。觀察組治療后3、6個月的復(fù)發(fā)率分別為4.44%和11.11%，均低于同時(shí)間段的對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

2.5 兩組患者安全性評價(jià)比較 治療期間兩組患者心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢測指標(biāo)均未見明顯異常，且兩組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

肛竇分布在肛管和直腸交界處，是直腸柱和肛瓣之間的直腸黏膜相連所形成的袋狀小窩。部分肛竇經(jīng)肛腺導(dǎo)管與肛腺相連接，在靜息狀態(tài)下，肛竇口呈關(guān)閉狀態(tài)，糞漬、細(xì)菌等不能進(jìn)入肛竇，排便時(shí)肛腺分泌的黏液經(jīng)肛竇排出，發(fā)揮通便和保護(hù)肛管的作用。當(dāng)患有腸炎、腹瀉等腸道疾病時(shí)，糞漬、細(xì)菌等不斷刺激肛竇，肛竇、肛乳頭、肛瓣等組織受到感染，引起肛竇炎[7]。感染源經(jīng)肛腺導(dǎo)管逆向引起肛腺導(dǎo)管間隙感染，加重肛竇炎病情，甚至可引發(fā)肛瘺、肛周膿腫等其他肛腸疾病[8]。肛竇炎的治療手段主要包括藥物治療、手術(shù)治療，藥物治療以抗生素為主，能夠在短時(shí)間內(nèi)控制炎癥反應(yīng)，但長期使用易產(chǎn)生耐藥。手術(shù)治療肛竇炎需徹底清除病灶，否則容易造成病情反復(fù)發(fā)作，另外手術(shù)治療術(shù)后疼痛、恢復(fù)時(shí)間長，患者易對手術(shù)治療產(chǎn)生排斥心理。

肛竇炎歸屬中醫(yī)學(xué)“臟毒”范疇。早在《外科全生集》就有關(guān)于“臟毒”的記載：“臟毒者，純酒厚味……蘊(yùn)毒流注肛門?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，肛竇炎病因主要為過食辛辣、生冷、厚味等食物，導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化無權(quán)，濕濁內(nèi)生，日久化成熱邪，濕熱蘊(yùn)結(jié)，流注魄門，導(dǎo)致肛門局部氣血凝滯，氣機(jī)運(yùn)行不暢，引起肛竇炎急性發(fā)病[9]。若治療不及時(shí)，濕熱之邪困阻于脾胃，致脾胃受損，氣血生化無源，脾失健運(yùn)，清陽不升，水液代謝受阻，加重患者體內(nèi)濕濁，濕熱之邪繼而阻滯中焦氣機(jī)，損害脾胃，形成惡性循環(huán)。故肛竇炎的致病因素包括脾虛、氣虛、濕濁、熱毒、血瘀等，各種因素相互交織，導(dǎo)致清陽難升，濁陰難降，氣血瘀滯阻于肛門而發(fā)病[10]。本病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾虛、氣虛為本，血瘀、濕熱為標(biāo)，治宜采用活血行氣、健脾利濕、升清化濁之法。本研究使用的升清化濁方重在健脾益氣以升脾之清陽，其中黃芪固表補(bǔ)氣、排膿托毒、斂瘡生??；太子參健脾益氣、補(bǔ)氣生津；柴胡升舉陽氣、清熱涼血；白術(shù)健脾補(bǔ)氣、燥濕利水；升麻升舉陽氣、清熱解毒、發(fā)表透疹；焦三仙健脾和胃、消食導(dǎo)滯；陳皮健脾理氣、行氣止痛。在降濁方面，一方面選用木香、半夏、枳實(shí)、枳殼等性味辛苦，主降主通之品；另一方面，考慮本病病機(jī)復(fù)雜，濕熱、瘀血相互搏結(jié)，選用清熱瀉火、清熱燥濕及活血化瘀之品。諸藥配伍，共奏活血行氣、健脾利濕、升清化濁之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪有抗氧化應(yīng)激、保護(hù)腸功能、增強(qiáng)免疫的作用[11]。太子參有抗應(yīng)激、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫力及保護(hù)腸道的作用[12]。柴胡有抗炎、解熱、免疫調(diào)節(jié)、改善組織水腫的作用[13]。白術(shù)有抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動、調(diào)節(jié)免疫力、調(diào)節(jié)代謝、通便的作用[14]。升麻有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫力、抗病毒、抗氧化的作用[15]。陳皮有調(diào)控炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、抑菌、調(diào)節(jié)免疫力、抗過敏的作用[16]。木香有效成分有抗炎、抑菌、抗氧化的作用[17]。澤瀉有利尿、抗炎、抗氧化損傷的作用[18]。馬齒莧有鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌、抗氧化、增強(qiáng)免疫力、抗氧化的作用[19]。川芎有抗炎、抑菌、抗氧化、抑制血小板凝聚、抑制組織水腫、調(diào)節(jié)免疫力的作用[20]。

抗炎因子與促炎因子間失衡可能是導(dǎo)致肛竇炎發(fā)病的重要因素之一。IL-2、IL-6是白介素家族的重要成員，均屬炎癥介質(zhì)因子，參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)和炎癥反應(yīng)，能夠促進(jìn)炎癥反應(yīng)。TNF-α能夠刺激T細(xì)胞釋放多種炎癥因子，參與多種炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡過程。IFN-γ是由Th1細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，在免疫調(diào)節(jié)、抗病毒、抗感染等方面發(fā)揮重要作用，有助于修復(fù)肛竇損傷組織。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血清TNF-α、IL-2、IL-6水平均降低，血清IFN-γ水平升高，且觀察組以上血清炎癥指標(biāo)改善幅度優(yōu)于對照組，提示在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合升清化濁方口服治療肛竇炎濕熱下注證，能夠調(diào)節(jié)患者炎癥指標(biāo)，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。另外，觀察組治療后各項(xiàng)臨床癥狀評分均低于對照組，治療后3、6個月的復(fù)發(fā)率均低于同期對照組，治療總有效率高于對照組，進(jìn)一步證實(shí)在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合升清化濁方口服治療肛竇炎濕熱下注證，能夠顯著緩解患者臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，提高臨床治療效果。

綜上所述，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合升清化濁方口服治療肛竇炎濕熱下注證，能夠顯著緩解患者臨床癥狀，控制復(fù)發(fā)率，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)TNF-α、IL-2、IL-6及IFN-γ水平有關(guān)。