名中醫(yī)楊鑒冰治療卵巢早衰腎虛肝郁證經(jīng)驗擷英

黨佳媚，陳 梅，楊鑒冰，李 楠，朱虹麗

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712021)

卵巢早衰指女性40歲之前由于卵巢功能下降而呈現(xiàn)閉經(jīng)和性器官萎縮的一種病理狀態(tài)，且表現(xiàn)為黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)一定程度升高，雌激素(E2)下降的特點(diǎn)[1]。流行病學(xué)表明，年齡越大，卵巢早衰的發(fā)病率越高，近年來卵巢早衰的發(fā)病率逐年上升，40歲以下的女性卵巢早衰發(fā)病率為1%，易導(dǎo)致女性不孕，嚴(yán)重危害其身心健康[2-3]。因此，早期診斷、及時治療卵巢早衰有助于改善患者預(yù)后。西醫(yī)臨床治療卵巢早衰多選擇激素替代療法使月經(jīng)按時來潮，效果顯著，但不良反應(yīng)較大，復(fù)發(fā)性高，而且持續(xù)治療有致癌的風(fēng)險[4]。卵巢早衰是生殖醫(yī)學(xué)的疑難雜病之一，因此找到一種安全有效的防治方法非常必要。

名中醫(yī)楊鑒冰為國家名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承人，陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授，第一屆陜西省名中醫(yī)，有40余年的中醫(yī)婦科臨床經(jīng)驗，擅長治療中醫(yī)婦科疾病及生殖不孕不育等疾病。名中醫(yī)楊鑒冰依據(jù)“腎主生殖”“肝腎同源”理論提出，卵巢早衰以腎虛為本，肝郁不疏，治宜補(bǔ)腎疏肝，調(diào)理月經(jīng)以恢復(fù)卵巢功能。運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周法，根據(jù)女性不同月經(jīng)周期陰陽氣血轉(zhuǎn)化規(guī)律，辨證論治，因勢利導(dǎo)進(jìn)行人工周期序貫療法，經(jīng)臨床驗證取得一定療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗做如下總結(jié)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)關(guān)于卵巢早衰并無專門的文獻(xiàn)記載，但依據(jù)其臨床特點(diǎn)，屬中醫(yī)“閉經(jīng)”“血枯”“不孕”“絕經(jīng)前后諸癥”等范疇。卵巢早衰多見于反復(fù)行人工流產(chǎn)術(shù)后，或藥物流產(chǎn)不凈二次行清宮術(shù)后，或無痛人工流產(chǎn)后引起繼發(fā)病變，如盆腔炎性疾病等，使子宮、胞脈形成損傷，“胞脈者系于腎”，腎氣不足，沖任無以充養(yǎng)，不能化為經(jīng)血，經(jīng)水漸少，嚴(yán)重可導(dǎo)致閉經(jīng)。因此，本病與肝、腎密切相關(guān)，尤責(zé)于腎，根本源于天癸早枯，此外，卵巢早衰患者由于月經(jīng)不調(diào)、不孕等表現(xiàn)，加之家庭、生活、工作等壓力導(dǎo)致患者肝氣郁結(jié)，久之形成血瘀，從而加重病變。故本病主要責(zé)之腎虛，肝郁是加重卵巢早衰的主要病因。

1.1 腎虛為本 腎藏精，為先天之本，主生殖，當(dāng)其充盛到一定程度，則產(chǎn)生與生殖密切相關(guān)的物質(zhì)——天癸，而后抵達(dá)沖任，使沖任二脈通盛，匯聚陰血下注于胞宮，則產(chǎn)生月經(jīng)?！陡登嘀髋啤酚涊d：“經(jīng)水出諸腎”和“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”，可見腎對于月經(jīng)周期調(diào)節(jié)的重要性[5]。女性先天之精不足、墮胎、久病體虛均可引起腎氣虧虛，腎氣不足則天癸不至，沖任二脈不通，胞宮胞脈開合無度，月經(jīng)無法按期而至，甚至閉經(jīng)，進(jìn)一步則會影響女性生殖功能。因此，腎精盛則月經(jīng)規(guī)律，生殖功能旺盛；腎精微則衰老早，月經(jīng)紊亂，生殖功能衰退。

1.2 肝郁不疏 《陳素庵婦科補(bǔ)解·經(jīng)水不通屬七情郁結(jié)方論》云：“婦人性多執(zhí)拗，憂怒悲思……一有郁結(jié)，則諸經(jīng)受傷，始起或先或后，或多或少，久則閉絕不行?！爆F(xiàn)代女性精神緊張，過于抑郁、焦慮等均會導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢軸出現(xiàn)異常，從而引發(fā)卵巢早衰[6]。因此，月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)與肝密不可分。肝藏血，主疏泄，肝臟與血液的蓄溢和運(yùn)行相關(guān)，還對男子排精與女子排卵行經(jīng)有促進(jìn)作用。肝腎同源，若腎精腎氣充足，則肝血旺行，血流得以通暢，二者相互協(xié)調(diào)則月經(jīng)正常，故有子。若肝氣郁結(jié)，胞脈受阻，形成血瘀，經(jīng)行不暢，則會出現(xiàn)月經(jīng)過少，直至經(jīng)水停閉，故無子也。

2 治療經(jīng)驗

2.1 補(bǔ)腎調(diào)周法 名中醫(yī)楊鑒冰認(rèn)為月經(jīng)由腎所主，賴天癸的調(diào)節(jié)和沖任的約束，沖任通盛，胞宮能夠按時藏泄，月經(jīng)則按時來潮，即月經(jīng)其本在腎。故本病以腎虛為主，腎藏精，主生殖，腎虛則損傷腎-天癸-沖任-胞宮軸，最終導(dǎo)致月經(jīng)稀少、閉經(jīng)，故治療卵巢早衰的首要方法為補(bǔ)腎填精[7-8]。腎氣充足，天癸按期而至，沖任協(xié)調(diào)有序，胞宮開合有度，經(jīng)血如期而下[9]。名中醫(yī)楊鑒冰根據(jù)多年臨床經(jīng)驗以及腎主生殖及胞宮藏泄的特點(diǎn)，自擬補(bǔ)腎育宮湯加減，自擬補(bǔ)腎育宮湯由熟地黃、鹿角霜、山萸肉、杜仲各10 g，山藥、制首烏、茯苓各15 g，枸杞子、川斷、仙茅各12 g，菟絲子20 g，淫羊藿、焦山楂各9 g，雞血藤30 g，炙甘草6 g組成?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，補(bǔ)腎中藥雖不是激素，卻可調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸，使卵巢恢復(fù)對促性腺激素的反饋，升高性激素水平，從而延緩卵巢衰老[10-11]。此外，名中醫(yī)楊鑒冰通過分析女性不同周期的氣血、陰陽變化，進(jìn)行周期性的調(diào)理，使卵巢恢復(fù)正常功能，月經(jīng)規(guī)律，按時排卵。經(jīng)期胞宮、氣血充盛，血海滿而自溢，即重陽轉(zhuǎn)陰期，故補(bǔ)腎同時可給予當(dāng)歸、丹參等活血調(diào)經(jīng)藥以促進(jìn)經(jīng)血排出；經(jīng)后期陰愈長，而陽愈消，胞宮血海日益衰微，沖任無余，此時應(yīng)補(bǔ)腎填精，調(diào)補(bǔ)沖任，可選用生地黃、黃精、黨參等藥；經(jīng)間期，陰極而生陽，此期幻化之妙在于陰陽轉(zhuǎn)化的圓潤周密，故應(yīng)在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上予疏通之藥有利于卵泡順利排出，使陰陽順利轉(zhuǎn)化，可選用皂刺、急性子、冰球子等藥；經(jīng)前期，陽長陰消，此時當(dāng)以溫陽補(bǔ)腎，可選用吳茱萸、巴戟天等溫補(bǔ)藥。

2.2 人工周期序貫療法 名中醫(yī)楊鑒冰依據(jù)女性不同周期及子宮內(nèi)膜厚度予口服中藥調(diào)理之外，常予人工周期序貫治療，通過對激素促進(jìn)或抑制以恢復(fù)卵巢正常內(nèi)分泌功能。囑患者連續(xù)5 d口服安宮黃體酮片，1次/d，每次10 mg，停藥3～7 d后月經(jīng)來潮，在月經(jīng)第5天開始連服22 d倍美力(結(jié)合性雌激素)0.625 mg，1次/d，最后5 d繼續(xù)口服10 mg安宮黃體酮片，1次/d。同時告知患者每日行BBT監(jiān)測基礎(chǔ)體溫，并按時行B超檢查判斷子宮內(nèi)膜生長、監(jiān)測卵泡，以觀察卵巢功能。

2.3 防治結(jié)合，以防為主 《素問·上古天真論篇》云：“五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”，表示女性五七后，身體各項機(jī)能逐漸減退，此時應(yīng)及時預(yù)防，防止機(jī)體衰退過快。名中醫(yī)楊鑒冰認(rèn)為，由于現(xiàn)代女性工作壓力過大、不良生活習(xí)慣、精神過度緊張、易焦慮等，易導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂，加速卵巢早衰。現(xiàn)代研究表明，長期心理應(yīng)激可導(dǎo)致卵巢出現(xiàn)排卵功能障礙及內(nèi)分泌功能降低[12]。女性長期焦躁、抑郁，可促進(jìn)機(jī)體分泌內(nèi)啡肽，使其受體過度耗竭，削弱對神經(jīng)元活動的抑制，呈現(xiàn)高促性腺激素反應(yīng)，抑制卵巢功能[13]。

女子以肝為先天，因此補(bǔ)腎之余，應(yīng)疏肝理氣，調(diào)節(jié)情志，實現(xiàn)身心同治[14]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，疏肝解郁中藥不僅可以抗抑郁，還能有效緩解煩躁等情緒，減少下丘腦-垂體-腎上腺軸持續(xù)興奮，保持內(nèi)分泌的穩(wěn)定[15]。名中醫(yī)楊鑒冰根據(jù)臨床經(jīng)驗，以補(bǔ)腎調(diào)周法為主，適當(dāng)輔以疏肝健脾之藥。名中醫(yī)楊鑒冰臨床選用香附、郁金取其辛散之意以疏肝解郁；肝藏血，血瘀則肝郁，選用延胡索既能疏肝理氣止痛，又可活血化瘀；又因見肝之病，知肝傳脾，名中醫(yī)楊鑒冰選用茯苓、白術(shù)等以健脾寧心，防止病變傳到肝臟，是中醫(yī)“治未病”的體現(xiàn)。肝喜條達(dá)而惡抑郁，名中醫(yī)楊鑒冰強(qiáng)調(diào)女性應(yīng)保持良好的心態(tài)，肝臟才能得以正常疏泄，氣機(jī)通暢，血流正常運(yùn)行，從而調(diào)神怡情，起到身心同治、防治結(jié)合的目的。

3 典型病案

李某，女，25歲，以“月經(jīng)稀發(fā)2年，月經(jīng)停閉6個月”為主訴于2020年11月25日就診。既往月經(jīng)規(guī)律，周期28～30 d，5～7 d干凈，量中，色暗紅，偶有血塊，無痛經(jīng)，2018年8月因計劃外妊娠于孕40 d行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后月經(jīng)稀發(fā)，周期2～3月，量少，有血塊，僅1 d干凈，用衛(wèi)生巾不足3片。末次月經(jīng)：2020年5月23日，至今月經(jīng)停閉6月未潮?？滔拢貉ニ彳?，乏力，性情急躁，食納少，夜休一般，二便調(diào)。婦科檢查：陰道暢，內(nèi)見少量黃色分泌物；宮頸：較小，光滑；宮體：中位，活動度一般，舉痛(-)；附件：(-)。陰式B超示：子宮前位，大小約4.8 cm×5.6 cm×4.3 cm，內(nèi)膜0.5 cm，左側(cè)卵巢1.8 cm×1.5 cm，右側(cè)卵巢2.0 cm×1.6 cm，兩側(cè)均無卵泡。性激素：FSH 44.05 mIU/ml,LH 41.23 mIU/mL,E2<5 pg/ml,垂體泌乳素(PRL)11.24 ng/ml,孕酮(P)<0.1 ng/ml,睪酮(T)0.11 ng/L。西醫(yī)診斷：卵巢早衰；中醫(yī)診斷：繼發(fā)性閉經(jīng)，辨證屬腎虛肝郁型。選用自擬補(bǔ)腎育宮湯加減以補(bǔ)腎疏肝，藥用：熟地黃、山藥、制首烏各15 g，鹿角霜、當(dāng)歸、焦山楂、山萸肉、香附、杜仲各10 g，雞血藤30 g，茯苓、枸杞子、川斷各12 g，菟絲子20 g，炙甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎400 ml，分早晚2次服用。囑患者每日按時記錄BBT以監(jiān)測基礎(chǔ)體溫，同時在最后5 d繼續(xù)服用安宮黃體酮片，10 mg/次，1次/d。

二診2020年12月15日：患者自訴腰膝酸軟、乏力較前緩解，納食有所增加，白帶呈拉絲狀。繼續(xù)給予自擬補(bǔ)腎育宮湯加減，方中熟地黃減至10 g，去杜仲，加丹參以達(dá)活血通經(jīng)之功。繼服14劑。

三診2021年1月4日：患者自訴停服安宮黃體酮片第4天(2021年1月1日)月經(jīng)來潮，量少，色暗紅，3 d干凈，飲食及夜休可，二便調(diào)，情緒明顯有所好轉(zhuǎn)?？紤]患者月經(jīng)已經(jīng)來潮，名中醫(yī)楊鑒冰根據(jù)胞宮生理藏瀉周期，調(diào)整方藥，經(jīng)期予以活血調(diào)經(jīng)，加丹參、牛膝等引血下行之藥；經(jīng)后期主要補(bǔ)腎填精，調(diào)補(bǔ)沖任，加生地、黨參等藥；經(jīng)間期主要促進(jìn)卵泡排出，加急性子、冰球子促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化；經(jīng)前期加吳茱萸、巴戟天溫陽補(bǔ)腎。并于月經(jīng)第5天開始，連續(xù)22 d服用結(jié)合倍美力，1片/d，同時在最后5 d服用安宮黃體酮片，10 mg/次，1次/d。治療半年后，月經(jīng)正常，基礎(chǔ)體溫出現(xiàn)雙相曲線。

四診2021年7月23日：2021年7月21日月經(jīng)至，已停服西藥，今復(fù)查性激素：FSH 8.01 mIU/ml，LH 7.06 mIU/ml，PRL 9.28 ng/ml，E230.05 pg/ml，P 0.89 ng/ml，T 0.21 ng/L。囑患者停服所有藥物，隨訪數(shù)月月經(jīng)可自然來潮。

按：該患者因行人工流產(chǎn)術(shù)損傷子宮、胞脈，“胞脈者系于腎”，日久腎氣虧虛，沖任失養(yǎng)，不能化為經(jīng)血；又因性情急躁，肝郁不疏，胞脈受阻，血流不暢，則見月經(jīng)量少、閉經(jīng)，辨證為腎虛肝郁型，給予自擬補(bǔ)腎育宮湯以補(bǔ)腎填精，疏肝理氣。方中熟地黃、山萸肉、枸杞子、制首烏以補(bǔ)腎氣為主；鹿角霜、菟絲子、杜仲、川斷以溫補(bǔ)腎陽；山藥、茯苓、焦山楂健脾開胃，益氣助消化，補(bǔ)而不滯；香附理氣寬中；雞血藤、當(dāng)歸補(bǔ)血活血；甘草緩和諸藥。諸藥相伍，既可以填精補(bǔ)血，又可以溫補(bǔ)腎陽，調(diào)攝沖任，促其天癸生發(fā)，卵泡成熟，胞絡(luò)通暢以致月經(jīng)如期而至。二診患者白帶呈拉絲狀，白帶乃腎精下潤之液，滿而溢，考慮患者月經(jīng)將要來潮，給予丹參等活血藥以祛瘀通經(jīng)。三診患者月經(jīng)已來潮，根據(jù)胞宮生理藏瀉周期，調(diào)整方藥，并結(jié)合西醫(yī)人工周期序貫療法調(diào)節(jié)體內(nèi)雌孕激素水平，恢復(fù)卵巢正常功能，月經(jīng)規(guī)律從而按時排卵。

4 小 結(jié)

卵巢早衰為婦科常見疾病，病程較長，發(fā)病隱匿，因此預(yù)防和治療卵巢早衰非常關(guān)鍵[16-18]。卵巢早衰發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前考慮與遺傳學(xué)因素、免疫學(xué)因素、半乳糖血癥、酶缺乏、促性腺激素傳導(dǎo)障礙、環(huán)境因素?fù)p傷有關(guān)[19-21]。部分研究表明，卵巢早衰主要是由于卵泡質(zhì)量和數(shù)量的減少以及卵泡閉鎖速度過快導(dǎo)致[22-24]。在卵巢早衰的治療中，名中醫(yī)楊鑒冰根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，從中西醫(yī)結(jié)合角度出發(fā)，中醫(yī)運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周法，遵循月經(jīng)周期變化，平衡陰陽氣血，并且重視肝臟，疏肝理氣，辨證論治；結(jié)合西醫(yī)人工周期序貫療法既可以改善患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，升高體內(nèi)E2水平，改善卵巢功能，又可以減少激素的不良反應(yīng)[25]。同時，針對卵巢早衰發(fā)病的年輕化趨勢，名中醫(yī)楊鑒冰強(qiáng)調(diào)要早期預(yù)防卵巢早衰，一方面避免或減少人工流產(chǎn)次數(shù)，反復(fù)人工流產(chǎn)會損傷子宮內(nèi)膜，久之則造成卵巢內(nèi)分泌功能異常，最終引發(fā)卵巢早衰；另一方面應(yīng)重視心理疏導(dǎo)，患者應(yīng)保持良好心態(tài)，心情舒暢，從而調(diào)神怡情，身心同治，有助于預(yù)防卵巢早衰[26-28]。名中醫(yī)楊鑒冰治療卵巢早衰善于從整體出發(fā)，以治未病思想為指導(dǎo)，中西醫(yī)結(jié)合，標(biāo)本兼顧，充分體現(xiàn)了治病求本、辨證與辨病相結(jié)合的特色。綜上所述，卵巢早衰病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，治療中應(yīng)順應(yīng)患者月經(jīng)周期的變化，辨證施治，并且應(yīng)注意對患者進(jìn)行心理健康干預(yù)。