中藥浴輔助治療不同病因新生兒高膽紅素血癥療效評(píng)價(jià)

陳虹余，鄒敏，韋小霞，程思樺，李正琳

新生兒高膽紅素血癥為血清總膽紅素(total serum bilirubin，TSB)代謝出現(xiàn)障礙，引起體內(nèi)膽紅素明顯增加，導(dǎo)致皮膚、鞏膜或其他器官黃染。新生兒高膽紅素血癥中醫(yī)稱“胎黃病”，分為“陰黃”“陽黃”。證型分為濕熱熏蒸型、寒濕阻滯型和氣滯血瘀型。西醫(yī)常采用藍(lán)光照射治療。中醫(yī)輔助治療新生兒高膽紅素血癥療效已有相關(guān)研究報(bào)道，常有內(nèi)服和外治療法，不同中醫(yī)療法及不同方藥，療效有差異。且對(duì)不同病因的新生兒高膽紅素血癥療效如何，有無差異性，研究報(bào)道不多。本研究選取2018年9月至2020年10月在我院新生兒科住院的確診新生兒高膽紅素血癥濕熱熏蒸型胎黃患兒進(jìn)行中藥浴輔助藍(lán)光治療研究分析，總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年9月至2020年10月我院收治住院的新生兒高膽紅素血癥患兒322例，按不同病因由隨機(jī)數(shù)字表法分入觀察組與對(duì)照組各161例。兩組患兒性別、年齡、胎齡、出生體質(zhì)量、病因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組新生兒高膽紅素血癥病例臨床資料情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒科學(xué)》第8版中新生兒高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》第3版中胎黃病(濕熱熏蒸型)的證候診斷[2]：新生兒嘔吐腹脹，不欲吮乳，大便秘結(jié)，小便深黃，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，精神欠佳，煩躁不安，口唇干，指紋紫紅，皮膚、面目色澤鮮明，發(fā)黃如橘皮色。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究納入病例均為濕熱熏蒸型胎黃病，血清總膽紅素值到達(dá)相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險(xiǎn)因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。(1)將單純合并宮內(nèi)感染、肺炎、臍炎、細(xì)菌性結(jié)膜炎，且血常規(guī)異常，血清C反應(yīng)蛋白或血清降鈣素原中一項(xiàng)異常納入感染病因；(2)將單純合并血清G-6-PD值<1 300 U/L納入G-6-PD缺乏病因；(3)合并早期母乳喂養(yǎng)不足，胎糞排出延遲等納入母乳性黃疸病因;(4)將單純合并圍產(chǎn)期母親為高齡產(chǎn)婦，或有胎膜早破、胎盤早剝、胎盤前置等胎盤異常情況，妊娠期高血壓，婦科炎性疾病，地中海貧血，妊娠期糖尿病，甲狀腺功能異常，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等基礎(chǔ)疾病，宮內(nèi)窘迫，羊水異常，臍帶繞頸等臍帶異常情況，圍生期用藥史等納入圍產(chǎn)高危因素病因。所有病例均通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，并與患兒家長簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)出生超過20 d；(2)合并遺傳代謝性疾病病例；(3)合并顱內(nèi)出血、新生兒窒息、胎糞吸入、先天性心臟病、新生兒溶血病、低蛋白血癥等新生兒疾病病例；(4)早產(chǎn)兒或過期產(chǎn)兒；(5)巨大兒或低出生體重兒；(6)血清直接膽紅素超過34 μmol/L；(7)有反應(yīng)差，抽搐等合并膽紅素腦病或需要換血患兒；(8)頭顱血腫或明顯瘀斑等血管外出血情況；(9)合并膽道閉鎖、腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、先天性幽門肥厚等外科疾病病例；(10)有皮膚感染或破損不能耐受藥浴情況；(11)自動(dòng)出院或治療途中未按規(guī)定完成治療療程患兒。

1.5 治療方法 對(duì)照組與觀察組均常規(guī)藍(lán)光照射治療(予醫(yī)用光療眼罩遮蓋雙眼，尿片遮蓋外生殖器，使其他皮膚裸露，置雙面藍(lán)光箱)。以美國兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考曲線作為開始及停止藍(lán)光療的指導(dǎo)[3]：以降到低于光療閾值TSB 50 μmol/L為藍(lán)光照射停止標(biāo)準(zhǔn)。停止光療后4～6 h監(jiān)測1次，若TSB或經(jīng)皮測膽紅素值(transcutaneous bilirubin，TCB)反彈至75百分位線上再次予藍(lán)光照射治療。光療結(jié)束后12～18 h復(fù)測TSB無上升至75百分位線上或TSB低于102 μmol/L予結(jié)束治療。觀察組另予中藥洗浴(由我院制劑科將茵陳、梔子、澤瀉、水楊梅、土茯苓、地耳草、野菊花各20 g組成茵陳蒿湯加味方劑，每劑水煎至500 mL，真空包裝統(tǒng)一送至我科，兌水至水溫39～40 ℃，3 000 mL用同一規(guī)格泡浴盆泡浴，住院期間每日早上1次，每次10 min)。感染病因新生兒高膽紅素血癥患兒在前面治療基礎(chǔ)上予頭孢等敏感抗生素治療。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察觀察組、對(duì)照組中不同病因治療前，治療后48 h及治療結(jié)束后TSB變化，觀察組及對(duì)照組平均每日大便次數(shù)，光療時(shí)間及臨床療效。觀察時(shí)間≤7 d。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效：面部皮膚及鞏膜無黃染或輕微黃染，軀干及手足心皮膚未見黃染，光療結(jié)束后12～18 h復(fù)測TSB無上升至75百分位線上，或TSB低于102 μmol/L；(2)有效：面部、軀干皮膚及鞏膜輕度黃染，手足心皮膚未見黃染，光療結(jié)束后12～18 h復(fù)測TSB在75～95百分位線，或TSB在102～170 μmol/L；(3)無效：黃疸無明顯變化，仍可見面部、軀干、手足心皮膚及鞏膜黃染，光療結(jié)束后12～18 h復(fù)測TSB在95百分位線之上，或高于170 μmol/L[4-6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同病因黃疸治療前后膽紅素值變化比較 見表2。兩組治療前TSB在不同病因均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療結(jié)束后TSB在母乳性黃疸有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組不同病因黃疸治療前后膽紅素值變化比較

2.2 觀察組不同病因不同時(shí)間點(diǎn)膽紅素值變化比較 見表3。采用重復(fù)測量方差分析顯示：(1)時(shí)間效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)：觀察組不同病因的TSB隨治療時(shí)間的延長而逐漸下降，到治療結(jié)束達(dá)到最低。(2)交互效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)：隨著治療時(shí)間延長，觀察組不同病因TSB下降的幅度不同。表3結(jié)果表明，G-6-PD缺乏性黃疸TSB下降較緩慢，而母乳性黃疸TSB下降較明顯，說明觀察組母乳性黃疸治療效果較優(yōu)，而G-6-PD缺乏性黃疸相對(duì)其他病因療效較弱。(3)采用Bonferroni校正后顯示不同病因間效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)：即不同病因不會(huì)影響TSB。但采用多變量方差分析進(jìn)行多個(gè)比較顯示：治療后48 h G-6-PD缺乏病因與其他病因比較有差異性(P<0.05)，治療結(jié)束時(shí)G-6-PD缺乏病因與母乳性黃疸及圍產(chǎn)期高危因素比較有差異性(P<0.05)。

表3 觀察組不同病因不同時(shí)間點(diǎn)膽紅素值變化比較

2.3 兩組日均大便次數(shù)、光療時(shí)間比較 見表4。觀察組平均每日大便次數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組光療時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組日均大便次數(shù)、光療時(shí)間比較

2.4 兩組短期療效比較 見表5。觀察組與對(duì)照組短期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組短期療效比較[n(%)]

3 討論

新生兒高膽紅素血癥皮膚黃染為疾病的一種體征，不完全統(tǒng)計(jì)病因有兩百多種，主要分為三類：膽紅素排泄受阻、過多生成膽紅素及膽紅素在肝臟的代謝過程受阻。常見病因?yàn)樾律鷥焊腥?、新生兒溶血病、圍產(chǎn)期高危因素、G-6-PD缺乏、母乳性黃疸等。

《諸病源候論·胎疸候》指出：“小兒在胎，其母臟器有熱，熏蒸于胎，致生下小兒體皆黃”[7]，說明胎黃可由濕熱熏蒸引起。本研究所取病例均為“陽黃”范疇，所納入病例均為濕熱熏蒸型?，F(xiàn)臨床上新生兒高膽紅素血癥的治療方法仍以藍(lán)光照射為首選[8]。中醫(yī)治療新生兒高膽紅素血癥亦有一定輔助效果[9-10]。有報(bào)道茵梔黃口服液或清肝利膽口服液聯(lián)合藍(lán)光照射可達(dá)到更好治療效果，但新生兒胃腸道發(fā)育尚未完善，口服藥物易致嘔吐、腹瀉、腹脹等，甚至新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，故尋求中醫(yī)外治等其他副作用小的治療方法有一定的意義[11-13]。目前中西醫(yī)結(jié)合療法已成為新生兒高膽紅素血癥治療的新趨勢(shì)[14]。中藥浴療法通過中藥藥物煎煮后的蒸汽熏療、洗浴，作用于人體皮膚，循行經(jīng)絡(luò)血脈，由表及里，內(nèi)達(dá)臟腑，經(jīng)藥物吸收后引發(fā)的整體藥理效應(yīng)而發(fā)揮全身機(jī)體調(diào)節(jié)作用，達(dá)到調(diào)整陰陽、協(xié)調(diào)臟腑等治療效果。可避免藥物口服治療的一些不足，而且簡單可行，容易被患兒接受[15]。我院新生兒科在藍(lán)光照射基礎(chǔ)上采用古法退黃良方茵陳蒿湯加味藥浴輔助治療新生兒高膽紅素血癥。源自漢·張仲景《傷寒論》中的茵陳蒿湯為治療新生兒高膽紅素血癥的首選退黃外洗方劑[16]。茵陳蒿湯加味為茵陳、梔子、澤瀉、水楊梅、土茯苓、地耳草、野菊花組成。方中茵陳的揮發(fā)油內(nèi)主要含羥基苯二酮，可增強(qiáng)腸黏膜的吸收，增加組織分泌和排泄，疏肝，利膽，清熱利濕而起退黃功效；梔子可清除濕熱，有利三焦，引導(dǎo)濕熱自小便排出；二味藥合用有助于膽汁的分泌和排泄，促進(jìn)膽汁酸和血清膽紅素的代謝可達(dá)退黃功效[17]。野菊花清肝解毒；澤瀉、土茯苓解毒、除濕；水楊梅、地耳草清熱利濕、解毒。各藥合用水煎外洗有清熱，健脾，利濕退黃功效。適用于濕熱熏蒸型胎黃病。

本研究通過嚴(yán)格篩選合適的病例及分組，觀察血清總膽紅素值，平均每日大便次數(shù)，光療時(shí)間等變化，嚴(yán)密地收集分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，增加使用茵陳蒿湯加味藥浴的新生兒高膽紅素血癥較單純西醫(yī)藍(lán)光照射治療在日均大便次數(shù)有明顯差異，考慮為中藥浴后促進(jìn)胎便排泄，同時(shí)促進(jìn)糞膽原排出，使膽紅素腸肝循環(huán)減少，因此達(dá)到降低血清膽紅素療效[18]。因而母乳性黃疸患兒采用中藥浴輔助治療較單純西醫(yī)藍(lán)光照射治療后血清總膽紅素值下降較明顯，療效較佳。但在感染、G-6-PD缺乏及圍產(chǎn)高危因素新生兒黃疸治療后血清總膽紅素值無明顯差異。G-6-PD缺乏性黃疸患兒相對(duì)其他病因在TSB較低的情況即住院治療，可見現(xiàn)今對(duì)G-6-PD缺乏性黃疸有了足夠的認(rèn)識(shí)及重視。使用茵陳蒿湯加味方中藥浴輔助治療在G-6-PD缺乏性黃疸TSB下降相對(duì)較緩慢，考慮為G-6-PD缺乏性黃疸易反復(fù)，故TSB下降相對(duì)較慢。研究得出采用茵陳蒿湯加味方中藥浴輔助藍(lán)光照射治療與單純西醫(yī)藍(lán)光照射治療均有療效。相對(duì)其他病因，母乳性黃疸采用中藥浴輔助治療較單純西醫(yī)藍(lán)光照射療效更佳。而在相同使用中藥浴輔助藍(lán)光照射治療的情況下，G-6-PD缺乏性黃疸較其他病因療效較弱。此外，中藥浴輔助藍(lán)光照射對(duì)新生兒高膽紅素血癥患兒復(fù)發(fā)概率及遠(yuǎn)期療效尚未有明確結(jié)論，值得進(jìn)一步深入探討。