小兒腺樣體肥大臨證經(jīng)驗(yàn)探析

劉俊，宗晨旭，葛湄菲，馬月香

腺樣體肥大是兒童時(shí)期的常見病。小兒的生理特點(diǎn)表現(xiàn)為：2～6歲時(shí)是增殖旺期，是腺樣體生理性肥大期，10歲以后則逐漸萎縮，然而在此期間，若腺樣體炎癥反復(fù)發(fā)作或鄰近部位如扁桃體、鼻腔、鼻竇的炎癥波及鼻咽部，刺激腺樣體，腺樣體增殖過旺出現(xiàn)病理性肥大，且沒有得到及時(shí)治療，則會(huì)出現(xiàn)鼻堵、張口呼吸，睡眠打鼾等癥狀，甚則出現(xiàn)分泌性中耳炎、氣管炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、“腺樣體面容”等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育及正常生活[1]?，F(xiàn)今治療多以手術(shù)切除和激素治療為主，但手術(shù)后其癥狀并未減輕且易反復(fù)，而激素治療也有諸多不良反應(yīng)[2]。葛湄菲主任精研中醫(yī)兒科，在四十余年的臨床工作中積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，尤對(duì)腺樣體肥大的治療頗有心得，將中醫(yī)內(nèi)治、外治結(jié)合共同治療小兒腺樣體肥大，取得了顯著的臨床療效，在一定程度上可以避免手術(shù)，故此法值得在臨床推廣應(yīng)用。筆者查閱文獻(xiàn)未見有內(nèi)外合治法治療腺樣體肥大，現(xiàn)將辨治小兒腺樣體肥大的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臟腑虧虛為本，實(shí)邪侵襲為標(biāo)

腺樣體肥大歸屬于中醫(yī)“鼾眠”“鼻鼽”“頏顙”等范疇[3]。在《靈樞·優(yōu)恚有言篇》：“頏顙不開，則分氣失也”，其中涉及的“頏顙”即為鼻咽腔，頏顙不開則為鼻咽腔由于腺樣體肥大導(dǎo)致阻塞。早在古代眾多文獻(xiàn)中就指出了“鼾眠”與風(fēng)溫有關(guān)?！夺t(yī)宗金鑒》：“風(fēng)溫復(fù)感春風(fēng)發(fā)，汗熱身重睡鼾眠?！薄秱摗罚骸帮L(fēng)溫為病，…多睡眠，鼻息必鼾?！毙号K腑柔嫩，形氣未充，肺常不足，風(fēng)熱病邪常易襲肺，加上小兒肝常有余，若情志失調(diào)，肝郁化火，火毒結(jié)聚咽喉，從而犯病。且小兒脾常不足，不能自控，飲食失宜，以致脾胃損傷，水液運(yùn)化失司，津液難以輸布流通，濕濁停滯體內(nèi)，聚而成痰，且鼻為肺之門戶，故痰濁易上阻鼻咽。另外，家長(zhǎng)多認(rèn)為小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)鍵階段，枉顧小兒身體生理特點(diǎn)，投喂各種食物，日久影響小兒的脾胃的功能。而小兒胃強(qiáng)脾弱[4]，胃火亢盛，脾氣虛弱，脾胃皆傷，納運(yùn)不暢，食不消，積于中，郁久化熱；若痰濁阻滯日久不治，氣行不暢，血行無力成瘀，痰瘀互結(jié)，壅塞鼻咽，使之犯??；體質(zhì)較弱或先天稟賦不足之腺樣體肥大患兒，若久病不治，加上反復(fù)上呼吸道感染，遷延難愈，則出現(xiàn)肺腎虛損之兆。因此，認(rèn)為腺樣體肥大病位在肺、脾、胃、腎，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，以臟腑虧虛為主，痰、熱、瘀等為標(biāo)。而本病分型并未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床多見風(fēng)熱郁結(jié)、痰熱互結(jié)，肺脾氣虛等為主要證型。

2 中醫(yī)特色治療

臨床上腺樣體肥大的發(fā)病，肺脾不足是患兒發(fā)病主要內(nèi)在因素，加之不良的飲食、生活習(xí)慣等外邪或內(nèi)傷侵襲肺系，上犯咽喉而為病。故根據(jù)小兒的生理病理特點(diǎn)，應(yīng)以補(bǔ)益脾肺之虛為本，祛除它邪為標(biāo)。在不同時(shí)期應(yīng)用不同療法，應(yīng)用方藥，且結(jié)合非藥物中醫(yī)治療包括刺絡(luò)拔罐、艾灸、穴位貼敷、推拿等外治療法，使小兒腺樣體縮減，在一定程度上避免了手術(shù)，效果理想，綠色天然，簡(jiǎn)單實(shí)用，為治療小兒腺樣體肥大提供了新方法。

2.1 分期論治，正本清源

2.1.1 急則治標(biāo)，祛實(shí)邪不傷正 急性期外感風(fēng)邪侵襲，而小兒熱病多者，運(yùn)用銀翹散加減，以祛除實(shí)邪，使得邪祛病安。銀翹散見于《溫病條辨》，在臨床多用于治療“乳蛾”，即西醫(yī)診斷為扁桃體炎。方中金銀花、連翹，有清風(fēng)熱、利咽喉之效;黃芩清熱解毒;牛蒡子、桔梗利咽消腫、止咳化痰;甘草既能解毒利咽又能調(diào)和諸藥，諸藥配伍，全方共奏清熱透表，解毒利咽之功效。而又在銀翹散的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬了腺樣體肥大的基礎(chǔ)方：金銀花、牛蒡子、赤芍、連翹、黃芩、白芷、桔梗、魚腥草、醋莪術(shù)、炙甘草。方中配伍魚腥草、夏枯草清熱解毒，消癰排膿，散結(jié)消腫，白芷宣通鼻竅，既可排膿，又善治頭痛；陳皮健脾燥濕化痰；莪術(shù)、赤芍清熱涼血，行氣散瘀止痛，全方共奏清熱宣肺、化痰散結(jié)的功效。銀翹散在風(fēng)溫及溫?zé)岵∷幮黠@，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，銀翹散有解熱、抗菌、防過敏以及抗炎鎮(zhèn)痛、抗病毒等作用[5]。

2.1.2 緩則治本，補(bǔ)益脾肺兼以祛邪 急性期實(shí)邪已除，打鼾、打噴嚏、睡眠時(shí)張口呼吸、咳嗽、流涕等癥狀消失，而肺脾不足是小兒的生理特點(diǎn)，加之慢性病灶清理不徹底，恰遇外邪或內(nèi)傷，則又復(fù)感而發(fā)。因此，恢復(fù)期多以扶助正氣，補(bǔ)益脾肺為主，兼以祛邪。也有研究表明，受環(huán)境和社會(huì)影響，人類疾病譜正不斷發(fā)生變化，免疫性疾病發(fā)生率逐年增高，提示腺樣體肥大的發(fā)生也與患兒體質(zhì)有關(guān)。故恢復(fù)期補(bǔ)虛，以調(diào)理、改善體質(zhì)為主，而腺樣體肥大由免疫異常引發(fā)[6]，因此恢復(fù)期治療很關(guān)鍵。在恢復(fù)期常用藥粥治療，為兒科治療一大特色，自擬藥粥基礎(chǔ)方：桑葉、白豆蔻、白茅根、炒白扁豆、百合、北沙參。方中白茅根“主勞傷贏虛，補(bǔ)中益氣”，有涼血止血、清肺胃熱、清熱利尿之效，桑葉又被稱為“神仙葉”，功善疏風(fēng)清熱，清肺潤(rùn)燥，二者相配，共祛肺胃實(shí)熱，還能止瀉；白豆蔻功化濕行氣、溫中止嘔、開胃消食，多用于小兒食欲差，厭食；炒白扁豆健脾止瀉功用增強(qiáng)；百合、北沙參養(yǎng)陰潤(rùn)肺，祛痰止咳。而且，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白茅根的主要藥理作用為調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，且有抗炎及保腎作用，對(duì)慢性腎炎、急性腎衰竭患者有重要作用[7]。桑葉具有保護(hù)腸黏膜的作用，能有效地調(diào)節(jié)腸道消化吸收的功能，還能抑制有害細(xì)菌在胃腸道的增殖，能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，改善排泄功能，起到導(dǎo)瀉通便、調(diào)整腸道的作用[8]。全方用藥平和輕靈，藥量小而方精，把握小兒肺常不足、脾常不足、腎常不足生理特點(diǎn)，在補(bǔ)虛中極少選用血肉有情的大補(bǔ)之品，從而使補(bǔ)不礙滯，消不傷正，秉承《內(nèi)經(jīng)》“天人相應(yīng)”的理論原則，且遵循兒科治療用藥少、不亂用藥的觀念，以此增強(qiáng)免疫力，減少感冒、鼻炎等呼吸道感染疾病的發(fā)生，從根本上避免腺樣體肥大的發(fā)生。所謂藥食同源，醫(yī)食同用，藥粥的應(yīng)用不僅可以顧護(hù)小兒脾胃之氣不受損傷，還可以治療疾病、鞏固療效。藥粥亦食亦養(yǎng)，亦養(yǎng)亦治，實(shí)為兒科治療佳選。

2.2 內(nèi)外合治，多管齊下 古有“良醫(yī)不廢外治”之說，對(duì)“不肯服藥之人，不能服藥之癥”，其治療尤為獨(dú)特。腺樣體肥大病位雖然在內(nèi)，中醫(yī)外治法亦能使藥力從肌膚滲入，由表入里，從而直達(dá)病灶，且作用直接迅速。然小兒臟氣清靈，肌膚嬌嫩，故在治療腺樣體肥大期間多推崇方藥配合刺絡(luò)拔罐、隔物灸百會(huì)、吳茱萸貼敷涌泉、推拿等外治療法，內(nèi)治與外治結(jié)合取得明顯效果。

2.2.1 急性期 由于急性期實(shí)邪強(qiáng)盛，受外感風(fēng)溫或風(fēng)寒之邪襲肺，或胃火上炎侵犯咽喉，出現(xiàn)咽喉紅腫疼痛明顯、實(shí)熱較重者，在此期間除應(yīng)用清熱宣肺，化痰散結(jié)的方藥之外，在方藥的基礎(chǔ)上配合使用闕上穴刺絡(luò)拔罐。闕上穴，取天庭之下，印堂上五分?！鹅`樞·五色》中提到：“闕上者，咽喉也”，也是古時(shí)治療白喉的經(jīng)驗(yàn)效穴，有清熱利咽，解毒鎮(zhèn)痛之效。期間配合吳茱萸粉貼敷涌泉穴以引火下行，使得火氣升降有源。吳茱萸粉貼敷涌泉穴，24 h咽痛全部消失，48 h退熱者占83.3%，能有效治療咽喉問題，且又符合中醫(yī)“上病治下”的原則；吳茱萸不僅能使局部血管擴(kuò)張，血流量增加，還有利于藥物的吸收，促使炎癥、過敏性腫脹消退，并且避免了口服藥物經(jīng)胃腸道及肝的作用，使之更能穩(wěn)定地發(fā)揮治療作用，通過對(duì)涌泉穴的局部用藥，可以治療咽喉疾患[9]。內(nèi)治、外治相互配合，以瀉其實(shí)邪，祛瘀通絡(luò)，瀉熱開竅，還能達(dá)到消炎作用，共奏良效。

腺樣體肥大多因脾失運(yùn)化，致使水停生痰，痰核寄于咽喉。而痰核屬陰邪，遇寒則凝，蒼耳子餅置于百會(huì)穴艾灸，使之得溫而行，祛濕化痰，且頭為諸陽之會(huì)，不僅能激發(fā)人體陽氣，扶助正氣，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡，又能提高患兒機(jī)體免疫功能，從而促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)。自制蒼耳子散，用蒼耳子、白芷、辛夷、薄荷等醋調(diào)，從而達(dá)到清利頭目、宣通鼻竅之效[10]。

2.2.2 恢復(fù)期 “百病多由痰作祟”，小兒脾常不足，飲食不知節(jié)制，加上情緒易失調(diào)暢及外邪侵襲等諸多因素，致脾運(yùn)最易受影響，水濕內(nèi)停，痰從中生，因而化痰祛濕也是本病的重點(diǎn)，在應(yīng)用方藥的同時(shí)，隔物灸百會(huì)穴療法必貫穿腺樣體肥大治療的始終。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腺樣體肥大患兒伴有不同程度的過敏性鼻炎，通過頭面部推拿，包括按揉迎香、鼻通、顴髎等穴和外感四大手法，從而刺激頭面部各個(gè)鼻竇，促使腔內(nèi)鼻涕排出，消除病灶，減少炎癥反應(yīng)；否則鼻涕后流，積聚咽喉，不僅出現(xiàn)咳嗽等癥，加重鼻炎癥狀，還使腺樣體肥大病情加重容易反復(fù)，重者，在夜間易出現(xiàn)憋氣等癥狀，影響小兒夜間睡眠質(zhì)量，故頭面部推拿，更有利于腺樣體肥大治療；同時(shí)，對(duì)于腺樣體肥大帶給患兒的精神影響，加之掃散整個(gè)頭部，按揉頸肩部，能有效緩解頭痛，改善睡眠，使患兒夜間睡眠安穩(wěn)，放松精神，提高生活質(zhì)量。

3 病案舉隅

患兒，男，3歲，2020年11月21日初診。主訴：打鼾數(shù)月，加重1周?；純簲?shù)月前無明顯誘因出現(xiàn)打鼾、睡眠時(shí)張口呼吸，晨起打噴嚏，未予特殊處理。1周前患兒感冒后打鼾加重，睡眠時(shí)張口呼吸，并伴有鼻塞、流涕、咳嗽，在外院診斷為腺樣體肥大(93%)，需手術(shù)治療。該患兒家長(zhǎng)拒絕手術(shù)，要求中醫(yī)治療，遂來診。現(xiàn)該患兒打鼾，睡眠時(shí)張口呼吸，晨起打噴嚏，鼻塞明顯，偶有流涕，輕咳，單聲無痰，食欲尚可，大便日1次。查體：體溫36.7 ℃，一般情況可，咽充血明顯，咽后壁見淡色附著物，舌質(zhì)淡紅苔薄白，心肺聽診陰性，腹軟，余陰性。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大。中醫(yī)診斷：鼾癥。治療：拔罐刺血1次；隔物灸3次；穴位貼敷10貼；藥物組成：金銀花12 g，連翹、赤芍、黃芩、魚腥草、夏枯草、陳皮各9 g，桔梗、牛蒡子、炙甘草、白芷、莪術(shù)、姜半夏各6 g，薏苡仁15 g。5付，日1劑，水煎早晚分服。

2020年11月28日二診。主訴：仍打鼾。患兒經(jīng)治療后仍打鼾，偶有睡眠時(shí)張口呼吸，晨起偶打噴嚏，鼻塞減輕，無流涕，偶咳，單聲無痰，食欲良好，大便日1次。查體：體溫36.8 ℃，一般情況可，咽充血，咽后壁見黏狀附著物，舌質(zhì)紅苔薄黃，心肺聽診陰性，腹軟，余陰性。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大；中醫(yī)診斷：鼾癥。治療：頭面部推拿2次；隔物灸2次；穴位貼敷10貼；藥物組成：原方去炙甘草、陳皮和姜半夏，夏枯草加3 g。5付，日1劑，水煎早晚分服。

2020年12月7日三診。主訴：打鼾減輕?；純航?jīng)治療后打鼾減輕，睡眠時(shí)無張口呼吸，晨起偶打噴嚏，偶有鼻塞，無流涕、無咳，食欲良好，大便日1次。查體：體溫36.7 ℃，一般情況可，咽充血不明顯，咽后壁見黏狀附著物，舌質(zhì)紅苔薄白，心肺聽診陰性，腹軟，余陰性。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大；中醫(yī)診斷：鼾癥。治療：隔物灸3次；穴位貼敷10貼；藥物組成金：原方去炙甘草、陳皮和姜半夏。5付，日1劑，水煎早晚分服。

2020年12月16日四診。主訴：打鼾基本消失?；純航?jīng)治療后打鼾基本消失，睡眠時(shí)無張口呼吸，晨起無打噴嚏，偶有鼻塞無流涕、無咳，食欲良好，大便日1次，在外院復(fù)查腺樣體肥大(78%)。查體：體溫36.7 ℃。一般情況可，咽充血，咽后壁見淡色附著物，舌質(zhì)紅苔薄白，心肺聽診無異常，腹軟，余陰性。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大；診斷：鼾癥。治療：隔物灸3次；穴位貼敷10貼；藥物組成：桑葉、百合、北沙參、炒山藥各9 g，白茅根15 g，白豆蔻后下3 g，炒白果、黃芪、炒白扁豆各6 g。5付，熬粥。藥粥繼服鞏固，1個(gè)月后電話隨訪，期間患兒鼻塞、眠時(shí)打鼾、張口呼吸消失。

按：患兒打鼾數(shù)月，復(fù)感外邪后又病情加重，此為虛實(shí)夾雜，且實(shí)邪強(qiáng)盛，故急性期應(yīng)以祛邪為主，銀翹散有宣肺清熱，軟堅(jiān)散結(jié)之功，并通過刺絡(luò)拔罐之療法以瀉其實(shí)邪。艾灸百會(huì)貫穿疾病始終，以提升人體陽氣，扶助正氣。急性期實(shí)邪已除，然小兒肺脾常不足，應(yīng)用量小輕靈的藥粥調(diào)理體質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)以鞏固收工。頭面部推拿通過減少病灶產(chǎn)生，減少炎癥，對(duì)腺樣體肥大的預(yù)防及發(fā)生有重要作用。中醫(yī)藥內(nèi)外合治對(duì)治療和鞏固小兒腺樣體肥大大有裨益。

4 討論

小兒腺樣體肥大為兒科常見病、遷延難愈、近年來發(fā)病率逐漸上升。在西醫(yī)方面多以西藥和手術(shù)為主，且副作用大易復(fù)發(fā)。腺樣體肥大多因小兒素體虛弱，脾虛痰盛導(dǎo)致，而中醫(yī)在對(duì)腺樣體肥大辨治診療過程中，根據(jù)兒童體質(zhì)的不同，標(biāo)本兼顧，分期論治，取得顯著療效。在臨床上，小兒上呼吸道感染癥狀，特別是鼻咽部炎癥最易刺激兒童腺樣體肥大，使得腺樣體肥大反復(fù)發(fā)作，而中醫(yī)內(nèi)外治療手段結(jié)合，促使鼻咽部炎癥減少，則腺樣體肥大癥狀緩解且不易反復(fù)。與西藥和手術(shù)相比，中醫(yī)藥內(nèi)外合治治療腺樣體肥大有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，不同時(shí)期通過內(nèi)外合治治療腺樣體肥大，急則治其標(biāo)以祛外邪，緩則治其本以顧護(hù)臟腑，從根本對(duì)兒童自身體質(zhì)進(jìn)行調(diào)理，加之小兒脾常不足、臟腑嬌嫩，常易感冒，故中醫(yī)內(nèi)外合治在治療過程中始終顧護(hù)小兒脾胃之氣，扶助正氣，提高機(jī)體免疫力，避免交叉感染且減少感冒，從根本上避免了腺樣體肥大的發(fā)生，中醫(yī)內(nèi)外合治方法簡(jiǎn)便，療效確切，在一定程度上避免了手術(shù)，病情緩解后還注意其體質(zhì)的調(diào)節(jié)、減少復(fù)發(fā)，此法值得在臨床上推廣應(yīng)用；而且在治療過程中，也強(qiáng)調(diào)小兒飲食的重要性，要飲食有節(jié)，顧護(hù)脾胃，且起居有常，放松心情，共同配合，以此來達(dá)到最好的治療效果，望內(nèi)外合治之法能為腺樣體肥大的臨床治療上提供借鑒和理論參考。