4E三維動(dòng)作捕捉系統(tǒng)配合rTMS對腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響

朱紅剛 張瑞萍 張 寧 黃富表

作者單位：1.盤錦遼油寶石花醫(yī)院 康復(fù)科 124010 2.錦州醫(yī)科大學(xué)第四臨床學(xué)院 124010 3.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 100068 4.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院作業(yè)療法科 100068

腦卒中具有高死亡率的同時(shí)又有很高的致殘率[1],尤其是上肢功能障礙，會(huì)使腦卒中患者依賴他人進(jìn)行日常生活活動(dòng)[2]。據(jù)相關(guān)報(bào)道，上肢功能障礙患者中有37%的患者有不同程度的日常生活活動(dòng)依賴,如上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)[3]，而且約有一半的患者在腦卒中發(fā)作后3個(gè)月內(nèi)的ADL評分不高[2]。腦卒中上肢功能障礙使用常規(guī)的藥物治療只能得到一定的療效，所以很多專家開始研究經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)與不同康復(fù)療法相結(jié)合，并且得到了更好的療效[3]。本次試驗(yàn)引進(jìn)4E三維動(dòng)作捕捉系統(tǒng)(4e 3D motion capture system)，它可以通過評估問卷在1min內(nèi)確定患者所處疾病階段，并自動(dòng)匹配康復(fù)治療方案。治療方案分為26組267個(gè)具體方案，涵蓋了循證醫(yī)學(xué)證明行之有效的療法，包括運(yùn)動(dòng)想象、強(qiáng)迫性運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)觀察法、任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練等[4]。本研究采用4E三維動(dòng)作捕捉系統(tǒng)聯(lián)合rTMS治療腦卒中患者，觀察其對患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響，旨在為腦卒中患者臨床康復(fù)策略的制訂提供參考。

1.資料與方法

1.1 研究對象 本研究選取2021年6月至2022年3月在盤錦遼油寶石花醫(yī)院康復(fù)科住院治療且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為rTMS組、4E組和觀察組，每組20例。三組患者一般資料差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批開展(編號(hào):科研倫[2022])。

表1 三組患者一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制訂的《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱螺旋CT或頭顱磁共振成像確診的腦卒中患者；②單側(cè)發(fā)病，并經(jīng)過臨床評估均存在不同程度的手功能障礙；③生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒，無明顯認(rèn)知障礙[6]；④偏癱側(cè)腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸>10°,每分鐘可以讓拇指及其他至少兩個(gè)手指(MP、PIP、DIP)主動(dòng)伸展>10°，且重復(fù)3次；⑤無認(rèn)知功能障礙；⑥簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①上肢肌張力高、關(guān)節(jié)受限等[7];②病情危重，有再發(fā)可能的患者;③有嚴(yán)重單側(cè)忽略或精神障礙等影響治療者[8];④有內(nèi)臟疾病未愈等臟器疾病或惡性腫瘤者;⑤既往有癲癇史、家族癲癇史;⑥顱骨缺陷者或有金屬植入物患者;⑦不能配合治療者。

1.2 研究方法 三組患者均接受常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，rTMS組增加rTMS治療,4E組增加4E三維動(dòng)作捕捉系統(tǒng)治療的訓(xùn)練，觀察組患者先接受rTMS治療，結(jié)束后立即進(jìn)行4E三維動(dòng)作捕捉系統(tǒng)訓(xùn)練，具體操作如下。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療:采用腦卒中偏癱常規(guī)手功能治療方案，包括神經(jīng)促通技術(shù)、ADL能力訓(xùn)練和必要的矯形器應(yīng)用等，常規(guī)康復(fù)治療1次/d，每次30min,每周5d，4周為1個(gè)療程。

1.2.2 4E三維動(dòng)作捕捉系統(tǒng)治療：每個(gè)患者需建立管理檔案?；颊呤紫韧ㄟ^評估問卷評估，可在1min內(nèi)確定患者所處疾病階段，共分為13個(gè)階段，并自動(dòng)匹配康復(fù)治療方案。腦卒中患者通過量表評估對神經(jīng)損傷后的功能情況做出綜合全面的評估。以日常功能康復(fù)為核心[9]，讓患者從軟癱期開始就進(jìn)入日常功能能力的恢復(fù)?；颊咴谥委煄煹妮o助下，每天可以選擇一個(gè)模式的訓(xùn)練，例如可以進(jìn)行穿衣、進(jìn)食、修飾等的訓(xùn)練，訓(xùn)練患者的抓握能力，拇指外展、五指內(nèi)收外展能力及對掌功能[10]。訓(xùn)練1次/d，每次30min,每周5d，4周為1個(gè)療程。

1.2.3 低頻:rTMS治療[11]:采用南京偉思醫(yī)療生產(chǎn)的磁刺激儀(M60-ECEDCK016 MEP-ECEDCJ081型)對健側(cè)半球M1區(qū)進(jìn)行低頻rTMS，8字線圈，1Hz，110%～120%MT,150個(gè)脈沖/次，治療1次/d，每次30min,每周治療3～5次，4周為1個(gè)療程。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后，始終讓同一位不參與本項(xiàng)目且不了解分組情況的康復(fù)治療師進(jìn)行功能評定，評估內(nèi)容如下。

1.3.1 簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表上肢部分(Fugl-Meyer assessment upper extremity,FMA-UE ):FMA-UE可信度比較高，簡化Fugl-Meyer量表的敏感度明顯比傳統(tǒng)的臨床療效評定方法更好[12]，其上下肢共100分，上肢運(yùn)動(dòng)功能與評分成正比，總評分為66分。

1.3.2 Carroll上肢功能測試(upper extremity function test,UERF):UEFT能更好地反應(yīng)患者手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)情況,全面評估上肢功能[13]。該量表包括抓握、放置、捏、書寫和旋轉(zhuǎn)等33項(xiàng)活動(dòng),總分值為99分，評定分?jǐn)?shù)越高表明手功能越好。

1.3.3 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)評定:改良Barthel指數(shù)(MBI)對評價(jià)康復(fù)期患者的日常生活活動(dòng)能力(ADL)具有很好的信度和效度[14]。該量表包含進(jìn)食、修飾、洗澡、穿脫衣服等10項(xiàng)評估內(nèi)容，總分值為100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者依賴程度越低[15]。

2.結(jié)果

治療前三組患者的FMA-UE、UEFT、MBI評分差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組各自組內(nèi)進(jìn)行治療前后比較，F(xiàn)MA-UE、UEFT、MBI評分均改善(P<0.05)。治療后，與rTMS組比較，4E組上述指標(biāo)均顯著改善(P<0.05)。與4E組比較，觀察組治療后FMA-UE、UEFT、MBI評分更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。

表2 三組治療前后FMA-UE、UEFT、MBI評分比較 單位：分

3.討論

本研究發(fā)現(xiàn)，4E三維動(dòng)作捕捉系統(tǒng)配合rTMS可提高腦卒中患者的FMA-UE、UEFT、MBI評分,表明4E三維動(dòng)作捕捉系統(tǒng)配合rTMS可顯著改善腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和手功能,提高日常生活活動(dòng)能力,讓患者可以早日回歸家庭生活。很多神經(jīng)精神性疾病的診斷、評估與治療都使用經(jīng)顱磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation,TMS)技術(shù)[17]。對于腦卒中偏癱患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能改善以及提高患者日常生活能力rTMS也有一定的作用[18]。應(yīng)用rTMS技術(shù)治療,能夠削弱沒有受累的大腦半球的興奮性,使患者大腦的興奮保持均衡,有利于促使受損皮質(zhì)的恢復(fù)與再塑,所以它可使患者的機(jī)體功能得到改善。該治療技術(shù)可以協(xié)調(diào)目標(biāo)區(qū)域與遠(yuǎn)隔區(qū)域之間的血流量和神經(jīng)元興奮性,從而減小梗死灶。同時(shí)，該治療技術(shù)改善患者的葡萄糖攝取,有利于提升腦代謝水平,進(jìn)而修復(fù)缺血再灌注損傷后相關(guān)功能,使患者的神經(jīng)功能得到改善[19]。有研究顯示rTMS對皮質(zhì)下卒中較皮質(zhì)型卒中更有效,提示rTMS對腦卒中后CST功能修復(fù)有積極作用[20]。本研究觀察組患者治療后的FMA-UE、UEFT、MBI評分高于其他兩組，這也說明4E配合rTMS的治療方案更有利于腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、手精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力及日常生活能力恢復(fù)。但是本次試驗(yàn)rTMS的作用機(jī)制目前尚不明確,可能有關(guān)聯(lián)的是大腦半球間的相互抑制作用。一般情況，人體通過半球間交互克制(interhemispheric interactions,IHI)保持兩側(cè)大腦半球皮質(zhì)興奮性的平衡[21]。腦卒中后這種生理均衡受到影響,暗示為未波及半球?qū)Σ鞍肭虻奶^克制以及波及半球?qū)τ谖床鞍肭虻目酥谱饔孟魅?從而阻礙了運(yùn)動(dòng)功能，rTMS能協(xié)調(diào)同時(shí)讓雙側(cè)大腦皮層的興奮性重新達(dá)到平衡[22]。這種聯(lián)合方法治療偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能的療效優(yōu)于常規(guī)的作業(yè)療法[23]。但由于rTMS的機(jī)制復(fù)雜,不同參數(shù)組合會(huì)產(chǎn)生不同的效果[24],哪種方案更好還有待于研究。

本研究的不足之處:①樣本量偏少；②缺乏較長時(shí)間的療效觀察；③特殊病例的治療方案不足；④刺激的脈沖持續(xù)時(shí)間、個(gè)數(shù)等，及每次治療選擇不同的參數(shù)是否會(huì)給治療效果及長期療效帶來影響不明。所以,今后將延長治療時(shí)間，增加足夠的患者數(shù)量來觀察rTMS的長期療效，并且需要分析rTMS治療在不同腦部位腦卒中患者的療效差異,進(jìn)而為患者選擇更加精準(zhǔn)、個(gè)體化的rTMS治療方案。