基于賦能理論的護(hù)理干預(yù)在胃造瘺術(shù)老年患者中的應(yīng)用

楊永紅 陳瑞芳 洪寶珊 黃雪儀

作者單位：暨南大學(xué)附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院 510220

進(jìn)食困難是腦血管意外、鼻咽癌化療等疾病的常見并發(fā)癥，而進(jìn)食困難會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足[1]。經(jīng)皮胃造瘺術(shù)是在內(nèi)鏡下通過(guò)將胃造瘺管插入胃內(nèi)為患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方法，適合胃腸功能正常而不能經(jīng)口進(jìn)食的患者[2]。胃造瘺患者通常需要進(jìn)行長(zhǎng)期的疾病和管道管理，但大部分患者缺乏相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能，且基礎(chǔ)疾病及胃造瘺術(shù)后會(huì)讓患者產(chǎn)生生理、心理和社會(huì)方面的變化，包括因無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食而引起的廢用感增強(qiáng)、焦慮、抑郁等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[3,4]。對(duì)患者進(jìn)行健康教育是提高胃造瘺術(shù)后患者生活質(zhì)量至關(guān)重要的一步，但以往的健康宣教多為被動(dòng)說(shuō)教形式，宣教效果欠佳?；谫x能理論的護(hù)理干預(yù)強(qiáng)調(diào)以患者為核心，護(hù)士和患者互為合作關(guān)系，能較好地改善患者的自我護(hù)理策略[5]。本研究探討基于賦能理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)老年胃造瘺術(shù)患者自理能力、自我效能感、心境狀態(tài)以及對(duì)護(hù)士滿意度的影響，為行胃造瘺術(shù)的老年患者建立合適的護(hù)理干預(yù)模式提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用便利抽樣法，選取2019年1月至2021年12月在廣州市某三甲醫(yī)院行胃造瘺術(shù)的120例老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)口進(jìn)食障礙；③溝通正常；④擬行胃造瘺術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通障礙；②嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無(wú)法配合本研究；③嚴(yán)重肝腎疾病和傳染??；④腹膜炎或合并大量腹水。本研究獲得廣州市某三甲醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組中男性26例，女性34例，平均年齡為(69.77±4.08)歲；腦卒中20例，鼻咽癌23例，舌癌3例，吞咽障礙14例；平均住院天數(shù)為(11.85±1.86)天；學(xué)歷：初中及以下22例，高中或中專28例，大專及以上10例。干預(yù)組中男性31例，女性29例，平均年齡為(70.08±4.95)歲；腦卒中22例，鼻咽癌20例，喉癌2例，吞咽障礙16例；平均住院天數(shù)為(11.65±1.39)天；受教育程度：初中及以下24例，高中或中專25例，大專及以上11例。兩組患者性別、年齡、疾病、平均住院天數(shù)和學(xué)歷比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：①術(shù)前1天：進(jìn)行造口定位、宣教術(shù)前腸道準(zhǔn)備、飲食方面等注意事項(xiàng)。②術(shù)后1～2天：胃造瘺護(hù)士床旁指導(dǎo)造瘺管護(hù)理等步驟。③住院期間每周集中授課1次，每次30分鐘左右，內(nèi)容為胃造瘺相關(guān)護(hù)理知識(shí)，飲食、日常生活指導(dǎo)等。④出院后前2周每周門診復(fù)診，往后每月進(jìn)行1次電話隨訪，共2次，詢問(wèn)患者的喂養(yǎng)、胃造瘺管及周圍皮膚、排便等情況和生活質(zhì)量。

1.2.2 干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施基于賦能理論的護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 成立胃造瘺賦能宣教小組：小組成員包括2名消化內(nèi)科醫(yī)生，1名康復(fù)內(nèi)科醫(yī)生，1名消化科護(hù)士長(zhǎng)，2名消化科護(hù)理組長(zhǎng)，1名老年?？谱o(hù)士，1名護(hù)理碩士研究生。所有成員均通過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握賦能理論的內(nèi)涵、實(shí)施宣教步驟以及溝通方法等。

1.2.2.2 賦能干預(yù)的時(shí)間和形式：根據(jù)賦能理論的5個(gè)步驟：①確立問(wèn)題，②表達(dá)情感，③設(shè)立目標(biāo)，④制定計(jì)劃，⑤效果評(píng)價(jià)，制定了胃造瘺患者健康教育路徑，分為醫(yī)院、門診、家庭3個(gè)階段，共干預(yù)10次。第一階段(術(shù)前1天、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第4天，出院前1天)：由護(hù)理組長(zhǎng)在患者床旁進(jìn)行健康宣教，共5次；第2階段(出院后第1周、第2周)：由消化內(nèi)科護(hù)長(zhǎng)在胃造瘺門診進(jìn)行健康宣教，共2次；第3階段(出院后第1月、第2月)，由賦能小組成員以微信、電話、互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)形式了解患者居家康復(fù)情況，每2周1次，共3次。

1.2.2.3 賦能干預(yù)的內(nèi)容：①確立問(wèn)題：第1階段，賦能小組護(hù)士在病房與患者交談，取得患者信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，評(píng)估患者的自理能力、對(duì)胃造瘺的了解及接受程度，對(duì)管道喂養(yǎng)的認(rèn)知狀況以及希望通過(guò)何種方式從醫(yī)護(hù)人員處獲得疾病相關(guān)知識(shí)；在與患者溝通過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良情緒以及潛在的健康問(wèn)題，激發(fā)患者參與疾病自我管理的意愿。第2、3階段，出院后以胃造瘺護(hù)理門診、電話、微信和互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理上門服務(wù)的形式詢問(wèn)患者，明確患者出院后存在的健康問(wèn)題及護(hù)理需求，激勵(lì)患者繼續(xù)參與疾病自我管理。②表達(dá)情感：第1階段，激勵(lì)患者進(jìn)行充分的情感宣泄，表達(dá)對(duì)胃造瘺術(shù)的看法以及心理感受，責(zé)任護(hù)士不打斷患者傾訴，對(duì)負(fù)面情緒不予批評(píng)，鼓勵(lì)患者表達(dá)最真實(shí)的情感，對(duì)存在不參與自我疾病管理的患者及時(shí)進(jìn)行心理賦能，增強(qiáng)其參與疾病管理的信心。第2、3階段，通過(guò)多種隨訪方式讓患者表達(dá)出院后疾病和管道護(hù)理的想法和困惑，進(jìn)一步明確患者可能存在的問(wèn)題，給予個(gè)性化的指導(dǎo)和建議，使患者逐漸承擔(dān)自我健康管理的責(zé)任。③設(shè)立目標(biāo)：根據(jù)患者存在的健康問(wèn)題，在3個(gè)階段引導(dǎo)患者自行說(shuō)出如“怎樣才能更好地做好胃造瘺管道的護(hù)理”“怎樣配備營(yíng)養(yǎng)液”等問(wèn)題，幫助患者設(shè)立每一階段的管道和疾病管理目標(biāo)，讓患者主動(dòng)表達(dá)出實(shí)現(xiàn)目標(biāo)所需的具體步驟，比如“手術(shù)后第4天學(xué)會(huì)如何配置營(yíng)養(yǎng)液”“出院前學(xué)會(huì)管道周圍皮膚的清潔和消毒”“出院2周后積極參加社交”等。每個(gè)目標(biāo)的設(shè)置都非常具體且可執(zhí)行，能夠通過(guò)努力達(dá)成，增強(qiáng)患者參與疾病和管道護(hù)理的主觀能動(dòng)性。④制定計(jì)劃：在3個(gè)階段，根據(jù)患者設(shè)定的目標(biāo)，與患者共同制定具體的護(hù)理方案，方案科學(xué)、循序漸進(jìn)；鼓勵(lì)家屬參與患者的管道和疾病管理，支持以微信發(fā)送胃造瘺管護(hù)理的視頻、文字、圖片、電話咨詢等多種方式與醫(yī)護(hù)人員交流，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)答疑，給予專業(yè)指導(dǎo)及建議；指導(dǎo)患者記錄進(jìn)食和管道日志。⑤效果評(píng)價(jià)：結(jié)合日志情況、管道情況和患者健康狀況與患者和家屬共同評(píng)價(jià)胃造瘺術(shù)后康復(fù)效果，指導(dǎo)患者進(jìn)行回顧性總結(jié)，幫助患者分析管道和疾病管理過(guò)程中出現(xiàn)的困難，對(duì)每一階段中患者表現(xiàn)進(jìn)步和優(yōu)秀之處及時(shí)給予表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，提高患者自我管理管道和疾病的能力。

1.3 觀察指標(biāo) 胃造瘺患者在入院時(shí)、出院前1天、出院后1月、出院后2月測(cè)評(píng)自理能力、自我效能、心境狀態(tài)，和出院前1天對(duì)護(hù)士的滿意度調(diào)查。①自理能力：采用Barthel指數(shù)量表[6]測(cè)量，該量表用來(lái)評(píng)定胃造瘺患者的日常生活活動(dòng)能力，包括修飾、洗澡、進(jìn)食、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯共10個(gè)條目，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表日常生活依賴幫助越小。②自我效能感：采用自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)[7]來(lái)測(cè)試患者的自我效能感，共有10個(gè)條目，各條目分?jǐn)?shù)為1～4分，將10個(gè)條目得分之和除以10即為量表總分，分?jǐn)?shù)越高表示自我效能感越高，量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.87。③心境狀態(tài)：采用簡(jiǎn)明心境狀態(tài)量表(BPOMS)[8]進(jìn)行測(cè)量，該量表包括緊張(T)、疲勞(F)、困惑+抑郁(C+D)、憤怒(A)、和活力(V)5個(gè)維度，共有30個(gè)條目，各條目分?jǐn)?shù)為0～4分，分?jǐn)?shù)越高表示心境越差，量表Cronbach’s α 系數(shù)在0.705～0.890之間。④患者滿意度：自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)、出院前1天、出院后1月、出院后2月Barthel指數(shù)評(píng)分情況 見表1。

表1 兩組患者的Barthel指數(shù)評(píng)分情況 單位：分

2.2 兩組患者入院時(shí)、出院前1天、出院后1月和出院后2月自我效能感得分情況 見表2。

表2 兩組患者自我效能感得分情況 單位：分

2.3 兩組患者入院時(shí)、出院前1天、出院后1月和出院后2月的心境狀態(tài)得分情況 見表3。

表3 兩組患者心境狀態(tài)得分情況 單位：例

2.4 出院前1天兩組患者對(duì)護(hù)士的滿意度 見表4。

表4 兩組患者對(duì)護(hù)士滿意度情況 單位：例

3.討論

3.1 基于賦能理論的護(hù)理干預(yù)能夠提高胃造瘺患者的自理能力 胃造瘺術(shù)后患者出院后仍需長(zhǎng)期進(jìn)行疾病和管道管理，以促進(jìn)康復(fù)，而大部分患者缺乏胃造瘺相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組在實(shí)施賦能干預(yù)方案后患者的自理能力在出院前1天、出院后1月、2月均優(yōu)于對(duì)照組，表明基于賦能理論的護(hù)理干預(yù)能幫助患者認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)出院后可能出現(xiàn)的與疾病相關(guān)的健康問(wèn)題，與既往多項(xiàng)研究[9,10]一致。干預(yù)組責(zé)任護(hù)士根據(jù)賦能理論的5個(gè)步驟向患者進(jìn)行健康教育，充分了解患者存在的問(wèn)題并給予個(gè)性化指導(dǎo)，除了通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)示范、視頻教學(xué)，還讓患者及家屬在出院前進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)胃造瘺管護(hù)理，每一個(gè)步驟護(hù)士都給予一對(duì)一專業(yè)的指導(dǎo)，使患者及家屬做好出院后管道護(hù)理的準(zhǔn)備，為患者出院后并發(fā)癥的預(yù)防提供了保障，解除患者對(duì)出院管道護(hù)理的顧慮和擔(dān)憂，從而提高了患者術(shù)后自我護(hù)理的意愿和能力，進(jìn)一步提高生活自理能力。

3.2 基于賦能理論的護(hù)理干預(yù)能有效提高胃造瘺患者的自我效能感和滿意度 自我效能感可用于評(píng)價(jià)患者進(jìn)行疾病自我管理以及改變?cè)瓉?lái)生活習(xí)慣的信心和能力[11]。有研究[4]顯示，胃造瘺患者術(shù)后自我效能感不高。本研究通過(guò)對(duì)胃造瘺患者醫(yī)院、門診、家庭三個(gè)階段賦能，結(jié)果顯示兩組患者出院前1天、出院后第1月、2月的自我效能感得分均高于入院時(shí)，干預(yù)組患者出院前1天、出院后第1月、2月的自我效能感得分均高于對(duì)照組，與王曉丹[12]的研究一致?；谫x能理論的護(hù)理干預(yù)，以患者為核心，通過(guò)改變患者在治療過(guò)程中被動(dòng)服從的狀態(tài)，激發(fā)患者的主動(dòng)性和控制感，增強(qiáng)其自我效能感[13]。本研究通過(guò)對(duì)胃造瘺患者進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)、胃造瘺護(hù)理視頻教學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)操作指導(dǎo)、道具演示等多種形式的賦能教育，讓患者更主動(dòng)學(xué)習(xí)胃造瘺的相關(guān)知識(shí)，有效推動(dòng)患者進(jìn)行疾病自我管理，對(duì)患者的自理能力有提高作用。本研究在表達(dá)情感環(huán)節(jié)，與患者及照顧者建立友好信任的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者及照顧者表達(dá)自身的真實(shí)感受，當(dāng)患者及照顧者宣泄不良情緒時(shí)，護(hù)士不加以評(píng)價(jià)，而是給予肯定和支持，提供心理疏導(dǎo)和情感支持，緩解患者的心理壓力，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)護(hù)理，從而幫助患者提高自我效能感，做自己健康的管理者，也提高了患者對(duì)護(hù)士工作的滿意度。

3.3 基于賦能理論的護(hù)理干預(yù)能改善胃造瘺患者的心境狀態(tài) 進(jìn)食障礙患者行胃造瘺術(shù)，由于缺乏相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心造瘺管影響以后的生活，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒，本研究中部分患者首次見到腹部造瘺口時(shí)有驚恐不安的表現(xiàn)?；谫x能理論的護(hù)理干預(yù)有利于幫助患者調(diào)節(jié)生理和心理功能以應(yīng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)。本研究中責(zé)任護(hù)士細(xì)心向患者介紹胃造瘺術(shù)的相關(guān)知識(shí)，介紹胃造瘺術(shù)成功案例，有利于樹立患者康復(fù)信心。應(yīng)用賦能理論的5個(gè)步驟可為護(hù)士和患者提供良好共情的條件，護(hù)士能動(dòng)態(tài)掌握患者病情和情緒的變化，有效進(jìn)行心理疏導(dǎo)。本研究干預(yù)組心境狀態(tài)在出院前1天，出院后1月、2月得分均低于對(duì)照組(P<0.001)，負(fù)性情緒較對(duì)照組得到改善，與黃甜[9]等人的研究結(jié)果一致，表明基于賦能理論的護(hù)理干預(yù)可促使患者對(duì)胃造瘺的認(rèn)可，能促進(jìn)患者對(duì)胃造瘺進(jìn)行科學(xué)的自我管理。

4.結(jié)論

基于賦能理論的護(hù)理干預(yù)在胃造瘺患者中的應(yīng)用有利于提高患者的自理能力、自我效能感和對(duì)護(hù)士工作的滿意度，也有利于改善胃造瘺患者的心境狀態(tài)，值得臨床推廣。