口服水化下不同滲透壓對比劑冠脈暴露后腎功能影響的研究

張 晶 鄧毅凡 紀(jì) 軍 陳 述 徐 冰 方 震 卞峰全 錢志敏 何勝虎

作者單位：揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心內(nèi)科 225001

對比劑引起的急性腎損害(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)是僅次于腎缺血和使用腎毒性藥物的醫(yī)源性腎功能衰竭的第三大原因[1]，占其中的11%[2]。CI-AKI也是心內(nèi)科的冠脈介入對比劑暴露后的常見并發(fā)癥，在腎功能正常者中發(fā)生率在2%～3%或3.3%～14.5%不等[3,4]；但在原有腎功能不全、糖尿病、高齡(>75歲)、容量不足、重度貧血、重度心功能不全等高危患者中，造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)發(fā)生率甚至達(dá)到20%～50%[5]，所以含碘對比劑的合理選擇與安全使用日益受到關(guān)注。

醫(yī)用含碘對比劑的發(fā)展經(jīng)歷了從高滲到低滲到等滲、從離子型到非離子型的過程。高滲對比劑因腎毒性更大已很少用于血管內(nèi)介入診療。次高滲對比劑(Low-osmolar contrast media，LOCM)與等滲對比劑(Iso-osmolar contrast media，IOCM)對腎功能影響的優(yōu)劣尚無定論。2007年以前部分研究結(jié)果顯示， IOCM優(yōu)于LOCM[6]，但2007年以后多項研究表明IOCM與部分LOCM相比，對腎功能的影響相當(dāng)[7,8]。

水化治療是唯一公認(rèn)有效的CI-AKI防治措施[9]。因靜脈水化療法耗時較長，且限制了患者的活動，口服水化療法被認(rèn)為具有一定的替代性。目前，專注于LOCM和IOCM在口服水化措施下對比劑對腎功能損傷的研究匱乏。因此，本研究通過觀察口服水化下，不同滲透壓的對比劑的腎功能影響，以期為對比劑的合理使用提供循證依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 研究對象 本研究納入2021年1月至12月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科住院接受冠脈造影的患者112例，根據(jù)不同對比劑分為兩組：LOCM組(使用LOCM碘佛醇，由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：320mgI/ml)64例和IOCM組(使用IOCM碘克沙醇，由愛爾蘭通用電氣藥業(yè)上海有限公司,規(guī)格：320mgI/ml)48例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前3天內(nèi)曾行血管內(nèi)碘對比劑造影；嚴(yán)重肝腎功能不全；重度心功能不全患者；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病患者；惡性腫瘤患者；對含碘對比劑有嚴(yán)重不良反應(yīng)史；近期使用腎毒性藥物以及有腎移植史和終末期腎病須透析的患者。本研究經(jīng)過蘇北人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，納入患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者常規(guī)口服水化治療：手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后1天，要求患者每日飲水1500ml/d，常規(guī)靜脈輸液量不超過500ml。術(shù)前及術(shù)后72h完善肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys-C)、尿素氮(BUN)等腎功能相關(guān)檢查。eGFR采用適合中國人群的腎臟病膳食改良公式(MDRD)計算：eGFR[ml/(min·1.73m2)]=175×Scr(mg/d1)-1.234×年齡-0.179×(0.79女性)。CI-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：使用對比劑后72小時內(nèi)，Scr絕對值升高≥27μmol/L(0.3mg/dl)，或較基礎(chǔ)值升高≥25%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計分析釆用SPSS 19.0軟件完成。計量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，計數(shù)資料釆用率或構(gòu)成比表示。計量資料間比較釆用獨立樣本t檢驗及方差分析，均進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗；計數(shù)資料的比較釆用χ2檢驗或Fisher確切概率法。手術(shù)前后資料比較采用配對資料t檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般情況及CI-AKI發(fā)生率 入院患者均完成研究，兩組各有2例患者術(shù)前Scr>133μmol/L，但均未達(dá)腎功能失代償(Scr>177μmol/L)。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、對比劑劑量等一般情況無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況

按照Scr的診斷標(biāo)準(zhǔn)，共發(fā)生5例CI-AKI，發(fā)生率為4.10%。LOCM組和IOCM組分別出現(xiàn)了3例和2例CI-AKI，發(fā)生率分別為4.69%和4.17%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。按照eGFR降低≥25%的CI-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，CI-AKI的發(fā)生率與Scr診斷標(biāo)準(zhǔn)下的發(fā)生率相同。見表1。

5例出現(xiàn)CIN的患者均無明顯腎功能不全癥狀，LOCM組有1例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐伴輕度頭痛，IOCM組有1例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，均經(jīng)對癥治療后癥狀消失。Scr在5～7日內(nèi)降至正常，均不需腎臟替代治療。

2.2 圍手術(shù)期腎功能指標(biāo)變化 對比劑冠脈暴露后，術(shù)后72h的Cys C與Scr均有明升高，eGFR有明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。BUN雖有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組間比較，圍手術(shù)期腎功能指標(biāo)無明顯差異，IOCM組指標(biāo)波動雖低于LOCM組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后腎功能指標(biāo)

3.討論

臨床實踐中，CI-AKI發(fā)生率相對較低，患者往往癥狀不明顯且有自愈傾向，但合并腎功能不全、高齡、對比劑劑量較大等危險因素時，發(fā)生率明顯增加[11～13]，而且其發(fā)生與晚期心血管事件、死亡風(fēng)險增加密切相關(guān)[14]。本研究中，在充分口服水化下，共有5例患者發(fā)生CI-AKI，發(fā)生率較低，僅為4.10%，提示口服水化能夠有效改善對比劑的腎損傷。5例患者均為進(jìn)行了PCI治療，對比劑用量平均為235ml，其中75歲以上者有3例(男性2例，女性1例)，有腎功能輕度損害2例(Scr≥133μmol/L但Scr<177μmol/L)，因此重視圍手術(shù)期危險因素的評估可能有助于CI-CKI的有效預(yù)防。

水化能夠通過增加腎血流量，減少腎血管收縮，減少對比劑在腎臟停留的時間，減少管型形成，從而降低CI-CKI的發(fā)生率[15]。0.9%氯化鈉溶液常規(guī)速度靜脈水化方案已成為預(yù)防CI-CKI的經(jīng)典水化方案，但靜脈擴(kuò)容存在增加患者臥床時間和舒適感較差的缺點，因此口服水化得到越來越多的重視。歐洲一項單中心小樣本研究結(jié)果提示，單一口服水化可能與靜脈水化對CI-CKI的預(yù)防效果相當(dāng)且可操作性更強(qiáng)。造影劑共識小組也認(rèn)為口服補(bǔ)液可能有某些益處[16]。本研究中，所有納入患者均順利完成口服液體量，無不良反應(yīng)及不適主訴，顯示出較好的可操作性。

關(guān)于不同滲透壓對比劑優(yōu)劣性尚存爭議，次高滲(低滲)對比劑滲透壓(在290～770mOsm/kg之間)是血漿滲透壓的2倍左右，但其和腎臟內(nèi)滲透壓相當(dāng)，可通過滲透性利尿作用，起到保護(hù)腎臟的作用；而等滲對比劑的滲透壓與血漿滲透壓相當(dāng)，與腎臟內(nèi)滲透壓相比偏低，這可促使腎小管對水的重吸收增加，從而使腎小管中的對比劑變得黏稠，增加了術(shù)后腎臟受損的風(fēng)險[17]。同時IOCM的常溫下黏度明顯高于LOCM，也可能抵消部分IOCM的優(yōu)勢。本研究中，在充分水化的基礎(chǔ)上，IOCM組雖腎功能波動低于LOCM組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，未能凸顯其可能的優(yōu)勢。

綜上所述，冠脈對比劑暴露前口服水化是有效的CI-AKI預(yù)防手段，而選用LOCM或IOCM對術(shù)后短期腎功能的影響作用相當(dāng)。當(dāng)然本研究也存在一些局限性：①單中心的小樣本研究，樣本量偏??；②對比劑黏度隨著溫度可降低，尤其是黏度較高的IOCM，本研究中使用常溫而未使用加熱至37°的對比劑，可能對結(jié)果產(chǎn)生偏倚，需要進(jìn)一步研究的結(jié)果支持。