闊筋膜靜態(tài)懸吊術(shù)結(jié)合 SMAS-頸闊肌瓣除皺治療晚期面癱的案例報(bào)道

柳 芳，張 林，趙 宇，丁 浩

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形外科，安徽 合肥，230000）

伴有遲緩性神經(jīng)癱瘓病程超過兩年的患者為長(zhǎng)期面癱或晚期面癱。在晚期面癱患者中，由于面部表情肌長(zhǎng)時(shí)間失神經(jīng)萎縮，形成不可逆性損傷，長(zhǎng)此以往，他們常伴有精神方面的困擾，表現(xiàn)為：抑郁、焦慮等。傳統(tǒng)的面癱矯正術(shù)包括非動(dòng)力性治療（靜態(tài)面部恢復(fù)）與動(dòng)力性治療（動(dòng)態(tài)性面部恢復(fù)），晚期面癱患者由于面部表情肌萎縮在進(jìn)行動(dòng)力性治療，如神經(jīng)吻合、肌瓣轉(zhuǎn)移及血管神經(jīng)肌瓣移植方面有一定困難，同時(shí)大部分晚期患者因自身健康狀況難以耐受長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉，相反，患者對(duì)于非動(dòng)力性治療的需求更高。靜態(tài)懸吊術(shù)是治療晚期面癱的傳統(tǒng)方法，通過懸吊下瞼、鼻唇溝、口角恢復(fù)靜態(tài)時(shí)面部對(duì)稱性，可單獨(dú)或與動(dòng)態(tài)手術(shù)聯(lián)合治療面癱，形成較好的效果。由于晚期面癱患者除有面部表情肌癱瘓外更伴有面部組織臃腫下垂，故傳統(tǒng)的單獨(dú)闊筋膜懸吊對(duì)患側(cè)面部改善效果不明顯，故我科報(bào)道了一例以闊筋膜靜態(tài)懸吊結(jié)合SMAS-頸闊肌瓣除皺治療晚期面癱的患者。

1 病例報(bào)告

患者為男，61 歲，診斷為晚期面癱（t ＞2 years）。患者2歲時(shí)感冒后出現(xiàn)口角歪斜，右眼瞼閉合不全，曾嘗試營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、針灸等治療，效果難以維持。查體發(fā)現(xiàn)：安靜時(shí)，右面部松弛下垂，右側(cè)額紋消失，眉位置低于健側(cè)，瞼裂增大，下瞼袋明顯，右鼻唇溝淺，鼻根歪向健側(cè)，口角向健側(cè)歪斜。面部表情活動(dòng)時(shí)，抬眉無力，右眼瞼閉合不全，鞏膜外露，鼓腮漏氣，笑時(shí)口角歪斜加重，暫無吞咽困難及流口水表現(xiàn)。

2 治療方案

術(shù)前House-Brackmann量表評(píng)分為V級(jí)[1]?？紤]患者面癱晚期，神經(jīng)修復(fù)幾率較小，且患者要求改觀靜態(tài)時(shí)面部對(duì)稱性，術(shù)者考慮使用闊筋膜懸吊與SMAS筋膜除皺結(jié)合的方法。

術(shù)中于右大腿外側(cè)中段取長(zhǎng)約15cm寬約2cm闊筋膜，修平均修剪成4條寬約5mm筋膜束備用。做右發(fā)際內(nèi)至耳前切口，剝離范圍至眼輪匝肌外緣、鼻唇溝外約1cm處，于耳屏前顴弓下切開SMAS層，腮腺表面剝離形成SMAS瓣，將SMAS瓣向后上提拉固定于耳前筋膜處。于右口角、上下唇中央（偏健側(cè)皮膚黏膜交界）做4mm切口，引導(dǎo)針將筋膜條從上下唇切口到口角引出，并縫合固定于口輪匝肌?？诮翘幭蛲馍咸崂钅l并將上下兩個(gè)筋膜條編織縫合，自顳部向口角處通過皮下隧道引出第三根筋膜條固定于口角處已編制的筋膜。顳部筋膜固定于顳肌深面，將口角矯枉過正約5mm。顳部耳前切口處去除多余皮膚后固定縫合。術(shù)后患者恢復(fù)可，無感染出血等術(shù)后并發(fā)癥，予以彈力頭套提拉固定3月，囑患者流質(zhì)飲食，早期減少口周活動(dòng)避免脫落發(fā)生[2]。(圖1、圖2)

圖1 手術(shù)前后對(duì)比

圖2 手術(shù)過程

3 討論

貝爾對(duì)面神經(jīng)解剖進(jìn)行過詳盡的描述，面神經(jīng)又稱第七顱神經(jīng)，起源于腦橋，神經(jīng)核上部支配額部及眼部，神經(jīng)核下部支配下面部、口腔及頸部肌肉群。其中額（顳）、顴、頰、下頜、頸部分為腮腺分支。面癱的原因是多因素的，常見包括先天性、感染性、腫瘤、創(chuàng)傷、醫(yī)源性及特發(fā)性[3-5]。貝爾面癱是最常見的獲得性單側(cè)面癱，是由單純皰疹病毒感染導(dǎo)致的核下病變所致，常見原因可能為感冒、寒冷、懷孕、糖尿病等[4]。評(píng)估面癱嚴(yán)重程度的分類系統(tǒng)常常使用House-Brackmann量表，該系統(tǒng)包括I到Ⅵ六種分類，I代表正常，Ⅵ代表完全面癱，作為評(píng)估面神經(jīng)癱瘓的標(biāo)準(zhǔn)，又被稱之為FNGS1[6]。隨著對(duì)面癱的深入研究及醫(yī)學(xué)研究進(jìn)步，學(xué)者越來越發(fā)現(xiàn)FNGS1的缺陷，從而提出FNGS2，該量表在上一版量表基礎(chǔ)上增加區(qū)域的面部運(yùn)動(dòng)評(píng)估，對(duì)一些爭(zhēng)議部分進(jìn)行解釋，包括客觀評(píng)分、急性面癱及面部再次運(yùn)動(dòng)。臨床規(guī)范的面癱分類為指導(dǎo)治療及文章資料統(tǒng)計(jì)做了有效的鋪墊[7-8]。

晚期面癱患者由于長(zhǎng)時(shí)間面部不對(duì)稱的外觀，導(dǎo)致患者抑郁、焦慮、自卑、內(nèi)心敏感等情感問題，故面癱無論是對(duì)患者生理或心理都產(chǎn)生極大的不良影響。面癱矯正的最終目標(biāo)包括靜態(tài)的對(duì)稱性及動(dòng)態(tài)的靈動(dòng)性。現(xiàn)代面癱的治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括，激素、抗病毒類藥物、健側(cè)肉毒素注射、填充、針灸及心理安慰治療等。面癱進(jìn)程中前1到2年時(shí)間常常為進(jìn)展期，在此期間肌肉發(fā)生失神經(jīng)性萎縮，動(dòng)態(tài)治療常常為首先考慮的治療方式[9]，動(dòng)態(tài)治療的手術(shù)方法包括神經(jīng)修復(fù)、神經(jīng)移植、局部肌肉轉(zhuǎn)移及微神經(jīng)血管游離肌肉移植。局部肌肉轉(zhuǎn)移的供區(qū)常常為顳肌、咬肌，微神經(jīng)血管肌皮瓣移植的供區(qū)包括胸小肌、背闊肌及骨薄肌。對(duì)于晚期面癱患者為恢復(fù)面部動(dòng)態(tài)功能標(biāo)準(zhǔn)選擇為骨薄肌，其優(yōu)點(diǎn)包括血管解剖結(jié)構(gòu)的相對(duì)穩(wěn)定及供區(qū)損傷小[10]。

雖然動(dòng)態(tài)治療為面癱的動(dòng)態(tài)性功能恢復(fù)的首選方式，但對(duì)于晚期面癱，由于肌肉長(zhǎng)時(shí)間失神經(jīng)萎縮，動(dòng)態(tài)治療優(yōu)勢(shì)減弱了。并且對(duì)于晚期面癱患者，長(zhǎng)時(shí)間忍受情感的折磨，他們更希望通過簡(jiǎn)單的方法獲得靜態(tài)面部對(duì)稱性，故靜態(tài)治療常常被選擇。除此之外，患者的一般身體情況是否能耐受長(zhǎng)時(shí)間的麻醉及患者能否接受復(fù)雜的手術(shù)也是患者傾向選擇靜態(tài)手術(shù)的重要原因。并且，靜態(tài)治療可作為動(dòng)態(tài)手術(shù)治療后的重要補(bǔ)充，使得面癱患者獲得最好的術(shù)后功能恢復(fù)及心理安慰[11]。文獻(xiàn)報(bào)道的可用于靜態(tài)懸吊術(shù)的材料包括：筋膜、肌腱、同種異體材料、脫細(xì)胞真皮基質(zhì)和天然材料等，萬變不離其宗，可選擇的材料優(yōu)點(diǎn)必須包括：好的生物相容性、易于獲得、耐用、抗感染、不易排斥、供區(qū)最小損傷等[2,11,12]。

闊筋膜、掌跖肌腱由于其解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、易于獲取、不排異等優(yōu)點(diǎn)，常常作為靜態(tài)懸吊的首選材料。闊筋膜作為懸吊材料在抗張性能及持久性上占有明顯優(yōu)勢(shì)。闊筋膜靜態(tài)懸吊對(duì)于晚期面癱的中下面部矯正效果明顯，口角閉合不全為晚期面癱患者中下面部最明顯的功能障礙問題，輕者導(dǎo)致流涎，重者可影響患者語言功能。手術(shù)中常常將自體闊筋膜在皮下、SMAS筋膜下或者深層面入路將嘴唇向上拉向顴骨弓，以改善患者流涎及進(jìn)食吞咽功能，也有學(xué)者通過將懸吊分為三個(gè)位點(diǎn)，第一條置于35-45度，第二條位于上唇與顳深筋膜，第三條位于下唇與耳前區(qū)域，患者術(shù)后獲得較好的結(jié)果，包括靜態(tài)對(duì)稱性、面部緊張度及鼻唇溝褶皺?？墒褂瞄熃钅みM(jìn)行懸吊的部位包括：下眼瞼、鼻孔及口周等[13]。

晚期面癱患者常常伴有患側(cè)面部的組織松弛，除皺手術(shù)可明顯改善患側(cè)面部松弛情況，使得患者獲得較好的滿意度，除皺術(shù)對(duì)于口周功能改善情況一般，將除皺術(shù)聯(lián)合自體闊筋膜懸吊術(shù)可明顯改善面部對(duì)稱性，并且改善流涎等情況[14-15]。該病例通過將除皺術(shù)與口周闊筋膜懸吊術(shù)聯(lián)合使用，在提升患側(cè)面部的同時(shí)改善口周功能，患者術(shù)后獲得較好的效果。

4 結(jié)論

對(duì)于面癱患者的治療一直是整形修復(fù)外科的難題，靜態(tài)治療及動(dòng)態(tài)治療方式的選擇，患者自身健康管理狀況都是術(shù)前需要考慮的問題。對(duì)于晚期面癱患者，伴有相關(guān)基礎(chǔ)疾病，對(duì)麻醉時(shí)間要求嚴(yán)格的患者，靜態(tài)治療可能是更好的選擇。本例患者通過SMAS筋膜除皺聯(lián)合闊筋膜懸吊，獲得滿意效果。