應(yīng)用負(fù)壓吸引技術(shù)聯(lián)合自體組織瓣移植修復(fù)脛骨骨折術(shù)后鋼板外露

張 凌，楊 宇，鄭蓉芳，王 燕

（福建省立醫(yī)院整形燒傷科，福建 福州，350000）

脛骨骨折術(shù)后傷口愈合不良、感染導(dǎo)致鋼板外露可能性大[1]，屬于復(fù)雜創(chuàng)面，若不及時(shí)處理，會(huì)引起后續(xù)深部組織感染，甚至骨髓炎。傳統(tǒng)治療方式為去除內(nèi)固定物，待局部炎癥感染控制后修復(fù)創(chuàng)面、重置內(nèi)固定物。但對(duì)于骨折術(shù)后骨折尚未愈合的患者而言，未到取出內(nèi)固定物的時(shí)機(jī)，同時(shí)感染也影響骨折的愈合，增加患者的痛苦，對(duì)患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)、心理造成巨大的負(fù)擔(dān)。故對(duì)于此類(lèi)患者，治療須盡快有效地控制感染，并且盡早修復(fù)皮膚軟組織缺損、覆蓋外露鋼板。2019年6月至2021年5月，我科收治18例脛骨骨折術(shù)后鋼板外露患者，應(yīng)用封閉負(fù)壓吸引技術(shù)聯(lián)合自體組織瓣移植修復(fù)創(chuàng)傷，取得滿(mǎn)意療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：脛骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后2月內(nèi)患者，脛前創(chuàng)面內(nèi)固定物外露，無(wú)皮瓣或植皮方式修復(fù)創(chuàng)面史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)月內(nèi)接受過(guò)放療、化療或全身性激素治療，高齡或其他嚴(yán)重合并癥無(wú)法耐受麻醉或手術(shù)，有下肢動(dòng)脈閉塞，有骨髓炎，以及依從性較差患者。

1.1.2 一般資料

患者共有18例，男性13人，女性5人，年齡16-79歲，平均47歲。其中4人患有高血壓，2人患有糖尿病。下肢內(nèi)固定鋼板外露情況：18例患者中有2人脛前存在2處鋼板外露創(chuàng)面；7例患者脛前創(chuàng)面在1-5cm2，5例患者脛前創(chuàng)面在6-10cm2，6例患者脛前創(chuàng)面在＞10cm2。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①常規(guī)完善術(shù)前相關(guān)檢查；②取創(chuàng)面分泌物送細(xì)菌檢查，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選取敏感抗生素抗感染治療；③下肢動(dòng)、靜脈超聲或造影檢查，以了解下肢血管情況；④脛骨正側(cè)位片，以查看脛骨愈合情況及內(nèi)固定物位置；⑤患肢MRI檢查，以查看感染范圍，是否存在骨髓炎；⑥積極治療患者基礎(chǔ)疾病，如控制血糖、穩(wěn)定血壓等。

1.2.2 清創(chuàng)

在患者骨折愈合情況允許的條件下，取出不必要的外露內(nèi)固定物，清除創(chuàng)面壞死組織、異常分泌物，刮除創(chuàng)面表面生物膜及炎性水腫肉芽，予創(chuàng)面封閉式負(fù)壓吸引（Negative pressure wound therapy，NPWT），控制創(chuàng)面感染、改善創(chuàng)面條件。

1.2.3 自體組織移植修復(fù)創(chuàng)面

創(chuàng)面感染控制、準(zhǔn)備充分，無(wú)壞死組織、炎性水腫肉芽達(dá)移植條件后，選擇合適的皮瓣、肌皮瓣或肌瓣，可聯(lián)合皮片移植，修復(fù)脛前創(chuàng)面。5例予比目魚(yú)肌肌瓣或腓腸肌肌瓣移植覆蓋外露內(nèi)固定鋼板，待肌瓣表面培植良好肉芽床后移植游離皮片修復(fù)創(chuàng)面；13例予小腿帶蒂皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，若供瓣區(qū)無(wú)法直接關(guān)閉，則供瓣區(qū)移植游離皮片修復(fù)繼發(fā)創(chuàng)面。除皮瓣蒂部需避免受壓的病例，術(shù)中創(chuàng)面即刻應(yīng)用NPWT；對(duì)于皮瓣蒂部需避免受壓的病例，則在術(shù)后皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定后應(yīng)用NPWT。術(shù)后予山莨菪堿等藥物改善循環(huán)。在整個(gè)療程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)、炎癥感染指標(biāo)及生化指標(biāo)變化，觀察患者感染控制情況，以及是否發(fā)生抗生素相關(guān)不良反應(yīng)，選擇適宜抗生素，把握合適的用藥時(shí)機(jī)。

2 結(jié)果

15例患者創(chuàng)面甲級(jí)愈合，平均住院天數(shù)40.94天。3例患者術(shù)后再次出現(xiàn)內(nèi)固定物外露，這其中，1例為原部位再次外露，2例為其他脛前部位出現(xiàn)新創(chuàng)面，創(chuàng)面面積均較小。對(duì)于內(nèi)固定物再次外露的患者，再次進(jìn)行上述的治療方案后，取得良好修復(fù)效果。隨訪6個(gè)月至18個(gè)月，所有患者無(wú)再發(fā)生內(nèi)固定物外露，18例患者均于出院后1年內(nèi)拆除內(nèi)固定物，患肢日常運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯障礙。

2.1 典型病例

患者女，33歲，因車(chē)禍外傷至左下肢多發(fā)開(kāi)放性骨折，行“左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)+左膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)+左股骨髁間骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)+左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)順，但術(shù)后左脛前傷口愈合不良，左脛前出現(xiàn)2處皮膚軟組織缺損創(chuàng)面（圖1、圖2），面積均約1cm×2cm。術(shù)前查CT示“1.左側(cè)腘動(dòng)脈閉塞伴周?chē)鷤?cè)支循環(huán)形成；左下肢靜脈早顯為動(dòng)靜脈瘺可能。2.左下肢骨折內(nèi)固定改變。”先后行“左側(cè)內(nèi)側(cè)半腓腸肌肌瓣順行移植+左脛前軟組織缺損修復(fù)+NPWT”（圖3、4）、“左脛前同種皮膚移植+右大腿取皮+NPWT”（圖5、6）手術(shù)治療，期間予以莫西沙星抗感染、抗凝、鎮(zhèn)痛、輸血等治療?；颊咦竺勄皠?chuàng)面恢復(fù)良好出院。于骨折術(shù)后8個(gè)月后取出內(nèi)固定鋼板（圖7）。

圖1 術(shù)前可見(jiàn)左脛前愈合不良傷口

圖2 第一次手術(shù)，清除壞死組織后見(jiàn)局部鋼板外露

圖3 切取的左側(cè)半腓腸肌肌瓣

3 討論

3.1 脛骨骨折術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定外露的原因

圖4 肌瓣移植后持續(xù)負(fù)壓吸引，培植肌瓣表面肉芽

圖5 第二次手術(shù)，創(chuàng)面移植中厚游離皮片

圖6 皮片移植術(shù)后1 周

圖7 內(nèi)固定鋼板取出術(shù)后3 月

小腿骨折術(shù)后易出現(xiàn)鋼板外露的原因，考慮主要為三方面：（1）脛前區(qū)皮膚軟組織的生理?xiàng)l件不足。脛前區(qū)軟組織薄弱，皮膚移動(dòng)性相對(duì)較小，深筋膜較致密，脛骨內(nèi)側(cè)面缺乏豐富血供。當(dāng)發(fā)生骨折時(shí)，脛骨斷端常刺出皮膚形成開(kāi)放性損傷，特別是碾壓傷導(dǎo)致的開(kāi)放性骨折，傷口不但污染嚴(yán)重，周?chē)つw軟組織常伴有撕脫傷、嚴(yán)重挫傷等情況，骨折后易出現(xiàn)局部感染、腫脹、靜脈回流不暢等情況，使得脛前區(qū)創(chuàng)面難以愈合。（2）放置內(nèi)固定物時(shí)手術(shù)細(xì)節(jié)處理不到位。肖衛(wèi)業(yè)、周文魁[2，3]等人通過(guò)豐富病例總結(jié)了幾點(diǎn)不足，鋼板內(nèi)固定適應(yīng)證選擇不當(dāng)，過(guò)分強(qiáng)調(diào)I期閉合傷使局部皮膚張力過(guò)大致皮膚壞死，傷口引流欠佳，局部感染控制不理想。（3）內(nèi)固定物與軟組織發(fā)生排異反應(yīng)[4]致傷口不愈合、鋼板外露，但目前除取出內(nèi)固定物、祛除誘因外，尚無(wú)其他治療方法，此處不做贅述。

3.2 該治療方法的優(yōu)勢(shì)

創(chuàng)面修復(fù)的關(guān)鍵之一為控制炎癥感染，避免創(chuàng)面愈合受病原微生物干擾。從感染界面臨床分型[5]來(lái)看，本組患者均為Ⅱ型，即感染范圍波及內(nèi)固定物，但局限于內(nèi)固定物和骨質(zhì)表面，尚未波及髓內(nèi)引起骨髓炎。需盡早徹底清創(chuàng)，開(kāi)放傷口、消除無(wú)效腔，清除壞死組織及致病菌，避免感染范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，而引起骨髓炎甚至全身性感染等復(fù)雜情況。

傳統(tǒng)的清創(chuàng)治療后通過(guò)換藥控制創(chuàng)面局部感染，但耗時(shí)較長(zhǎng)，肉芽生長(zhǎng)緩慢，創(chuàng)面易形成生物膜[6]，使得感染不易控制，難以達(dá)到理想的治療效果，而且換藥工作量大，對(duì)醫(yī)患雙方都造成較大壓力。本組患者的治療中選擇NPWT，在整個(gè)療程中都起到重要作用。NPWT[7]技術(shù)從19世紀(jì)應(yīng)用至今，經(jīng)過(guò)不斷的迭代更新，對(duì)急性、慢性創(chuàng)面，對(duì)開(kāi)放、閉合創(chuàng)面均可起到良好的療效，在脛骨骨折術(shù)后早期鋼板外露的治療中已有良好的療效[8]。在創(chuàng)面開(kāi)放階段，無(wú)論何種致傷原因，NPWT都可以封閉創(chuàng)面，隔絕外界污染，減少傷口空間，對(duì)創(chuàng)面表面形成機(jī)械應(yīng)力，誘導(dǎo)缺氧導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的釋放，促進(jìn)正常的細(xì)胞增殖，遷移，分化和血管生成[9]。并持續(xù)排出創(chuàng)面滲出物，減少傷口床受到的組織壓迫，加快創(chuàng)面微循環(huán)血液流速，擴(kuò)張微血管，增加創(chuàng)面血供，改善創(chuàng)面血液循環(huán)。配合清創(chuàng)治療及抗菌藥物的使用，能夠盡早地控制創(chuàng)面炎癥，使創(chuàng)面達(dá)到自體組織移植的條件。在自體組織移植修復(fù)創(chuàng)面后，即創(chuàng)面閉合階段，NPWT可以幫助減輕術(shù)后組織水腫，提供良好的引流，減少術(shù)后感染的復(fù)發(fā)，并促進(jìn)傷口愈合。

創(chuàng)面修復(fù)的關(guān)鍵之二為選擇合適的組織瓣修補(bǔ)覆蓋鋼板外露創(chuàng)面?？晒┟勄皠?chuàng)面皮膚軟組織缺損修復(fù)的自體組織瓣選擇很多，比如鄰近筋膜皮瓣、腓腸肌皮瓣、比目魚(yú)肌肌瓣、順行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣[10]等等，甚至交腿皮瓣[11]及遠(yuǎn)位游離皮瓣[12]。選擇時(shí)主要依據(jù)脛前創(chuàng)面的范圍、位置，患者小腿的皮膚軟組織損傷情況，以及患肢動(dòng)靜脈情況。權(quán)衡利弊，選擇最適宜患者的治療方案。在本組患者中，組織瓣的選擇分為以下幾類(lèi)：（1）鋼板外露范圍小、周?chē)浗M織無(wú)嚴(yán)重挫裂傷，可選擇帶蒂皮瓣。脛前中上段的創(chuàng)面可選擇小腿外側(cè)皮瓣、順行小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、小腿后側(cè)皮瓣，脛前中下段的創(chuàng)面可選逆行小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。（2）鋼板外露范圍大、周?chē)浗M織挫裂傷較重者，因嚴(yán)重軟組織挫傷后，創(chuàng)面局部末梢循環(huán)損傷可能性大，肌皮瓣移植術(shù)后出現(xiàn)壞死風(fēng)險(xiǎn)高，故選擇腓腸肌肌瓣、比目魚(yú)肌肌瓣移植，待肌瓣表面肉芽生長(zhǎng)至植皮條件，再行游離中厚皮片移植覆蓋，完成創(chuàng)面修復(fù)。

3.3 不足之處

一則，本文為回顧性研究分析，因該種病例不是整形科常見(jiàn)病，收治的患者例數(shù)較少，研究樣本數(shù)較少，無(wú)法設(shè)置對(duì)照組。二則，部分患者并非首診我科，入院前已應(yīng)用抗菌藥物，缺乏使用抗生素前細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)證據(jù)，入院后細(xì)菌培養(yǎng)陰性的患者，只能經(jīng)驗(yàn)性用藥。三則，基于抗生素使用原則，避免造成細(xì)菌耐藥性[13]，本組患者均為靜脈通路給藥，對(duì)于有高血壓、糖尿病等末梢血管硬化風(fēng)險(xiǎn)高或損傷的患者，無(wú)法保證創(chuàng)面軟組織內(nèi)抗生素達(dá)到有效藥物濃度。也有學(xué)者在脛前內(nèi)固定鋼板外露療程中常規(guī)局部使用慶大霉素防治組織移植術(shù)后感染[14]，其他手術(shù)部位局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素來(lái)達(dá)到治療或預(yù)防感染[15]，取得良好治療效果。對(duì)于在復(fù)雜創(chuàng)面如何安全、有效地用藥這一問(wèn)題，仍需要繼續(xù)探究。

4 結(jié)論

對(duì)于感染界面為Ⅱ型的患者，相較于傳統(tǒng)的治療方式，NPWT聯(lián)合自體組織移植能盡可能地保留內(nèi)固定物，快速、有效地控制局部炎癥感染，盡早修復(fù)創(chuàng)面，為患者骨折的愈合提供良好組織環(huán)境，大大縮短了病程，并減少了骨髓炎等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者負(fù)擔(dān)。

預(yù)防是最佳的治療，雖然有NPWT等技術(shù)的應(yīng)用、內(nèi)固定材料的優(yōu)化，以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，仍有一定數(shù)量的患者出現(xiàn)骨折術(shù)后鋼板外露這一并發(fā)癥，臨床診療工作中仍有許多細(xì)節(jié)及治療措施需要進(jìn)一步完善，減少患者術(shù)后并發(fā)癥，降低患者的治療成本。