注射用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合動(dòng)能素改善中下面部凹陷的臨床研究

林思思

（成都高新米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院，四川 成都，610041）

隨著年齡增長(zhǎng)，面部出現(xiàn)皺紋、色素沉著及軟組織缺失等衰老變化。其中，面中下部老化主要表現(xiàn)為顴脂肪墊松垂、鼻唇溝加深、中下面部凹陷[1]。目前改善輕中度中下面部衰老主要有手術(shù)和非手術(shù)療法，非手術(shù)療法如埋線提升、填充注射以及各類光電聲設(shè)備的應(yīng)用[2]。

透明質(zhì)酸（hyaluronic acid,HA）材料已廣泛應(yīng)用于面部年輕化治療中，其具有良好的生物相容性，并發(fā)癥發(fā)生率低；不僅可以填充面部缺失的組織，還可以刺激面部皮膚的成纖維細(xì)胞、阻止膠原蛋白溶解甚至可以刺激膠原蛋白再生[3]。

動(dòng)能素是一種細(xì)胞治療因子，在面部年輕化治療中可以起到輔助作用[4]。

本研究旨在探討一種新型HA填充劑聯(lián)合動(dòng)能素應(yīng)用在中下面部凹陷中的臨床效果，分析其注射技巧、觀察術(shù)后即刻效果及維持時(shí)間。

圖2 注射位點(diǎn)示意圖（D、F）

圖3 注射位點(diǎn)示意圖（D’、E’、F、G）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究收集2020年5月到2021年2月于成都高新米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院微創(chuàng)科門診接受治療的患者38例，其中32 名女性，6名男性，年齡25-50歲，平均年齡36.5歲。經(jīng)WSRS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本研究患者1級(jí)5例，2級(jí)15例，3級(jí)13例，4級(jí)4例?；颊呓邮苄滦屯该髻|(zhì)酸聯(lián)合動(dòng)能素改善中下面部凹陷，分別在術(shù)后即刻，術(shù)后6月，術(shù)后1年進(jìn)行中下面部衰老評(píng)分，鼻唇溝評(píng)分，皮膚紋理改善率以及求美者滿意度調(diào)查，并在每一次復(fù)診時(shí)拍攝照片記錄。所有入選者均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有意愿改善面部衰老的患者；有良好的依從性；可以完成術(shù)后的隨訪工作；

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有皮膚疾患者；患有免疫系統(tǒng)性疾??；出血性疾病或其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者；瘢痕體質(zhì)；相同部位有不明注射物者；妊娠哺乳期婦女；患有精神疾病者及要求不切實(shí)際者。

2 材料和方法

2.1 材料

本次研究采用的透明質(zhì)酸為A RT FILLER UNIVERSAL，1.2ml/支，Laboratoires Fill-Med Manufacturing S.A.菲歐曼實(shí)驗(yàn)室公司生產(chǎn)，注冊(cè)證編號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20193130526。

動(dòng)能素為NCTF? BOOST 135HA,3ml/支.Laboratoires Fill-Med,75008,Paris-FRANCE,005p2153102。

鹽酸利多卡因注射液(石藥銀湖制藥有限公司)；25G5cm銳針；27G5cm銳針；5%復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司）。

2.2 方案設(shè)計(jì)

以中度衰老求美者為例，對(duì)注射點(diǎn)位、注射產(chǎn)品、注射方法、注射層次以及注射劑量進(jìn)行闡述。首先標(biāo)記注射點(diǎn)位，請(qǐng)參考表1及示意圖。

表1 注射設(shè)計(jì)說明

A點(diǎn)：進(jìn)針點(diǎn)為顴皮韌帶與角膜外緣垂線的交點(diǎn)，垂直進(jìn)針到骨膜上，改善因眼輪匝肌下脂肪以及顴脂肪墊組織容量不足導(dǎo)致的中面部凹陷及下垂；B點(diǎn)：進(jìn)針點(diǎn)為鼻翼中點(diǎn)外側(cè)0.5cm處，45度角朝對(duì)側(cè)鼻孔傾斜進(jìn)針到達(dá)梨狀孔邊緣，改善先天性梨狀窩凹陷或后天梨狀窩骨質(zhì)萎縮所致鼻基底凹陷；C點(diǎn)：進(jìn)針點(diǎn)為口角垂線與下頜骨交點(diǎn)最凹陷處，改善下頜緣先天性凹陷，下頜韌帶緊張，以及后天隆頦造成的下頜緣銜接不足，見圖1。

圖1 注射位點(diǎn)示意圖（A、B、C）

D扇形：進(jìn)針點(diǎn)為外眥垂線與口角、耳垂連線的交點(diǎn)，將透明質(zhì)酸均勻的平鋪?zhàn)⑸湓诿骖a部皮下脂肪深層，改善因頰外側(cè)脂肪先天發(fā)育不足或后天衰老引起的組織容積流失、咬肌注射后引起的面頰凹陷。E扇形：進(jìn)針點(diǎn)為鼻唇溝線與口角外側(cè)1cm交叉點(diǎn)，將透明質(zhì)酸均勻的平鋪在鼻唇溝皮下脂肪層，改善因上頜骨先天發(fā)育不足或后天衰老引起的組織容積流失。D’G扇形進(jìn)針點(diǎn)同D扇形，將1.2ml透明質(zhì)酸+3ml動(dòng)能素均勻混合后，每扇形平面用 27G 鈍針均勻 平鋪在皮下淺層，每扇形 0.5ml混合液。E’扇形進(jìn)針點(diǎn)同E扇形，將0.5ml混合物，用 27G 鈍針均勻平鋪在皮下淺層，改善鼻唇溝處真皮深層塌陷及淺層真皮折痕。F扇形進(jìn)針點(diǎn)為外垂眥線與鼻翼緣外側(cè)水平線交點(diǎn)，將0.5ml 混合物，用 27G 鈍針均勻平鋪在中面部皮下淺層，改善中面部皮膚狀態(tài)，幫助恢復(fù)真皮層彈性，達(dá)到中面部緊致提拉效果。

綠色點(diǎn)：每側(cè)三條線，每條線間隔1.5cm，每條線五個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)間隔1cm，用34Gx4mm銳針點(diǎn)對(duì)點(diǎn)45角注射到真皮層，每點(diǎn)0.1ml動(dòng)能素，改善中下面部皮膚狀態(tài)。

透明質(zhì)酸與動(dòng)能素具體劑量根據(jù)不同患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。

2.3 操作流程

治療前與求美者充分溝通，與患者共同商定治療方案。充分告知治療中、治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，由專人對(duì)治療區(qū)進(jìn)行拍照并存檔。

首先清潔治療區(qū)域皮膚，卸妝，外涂復(fù)方利多卡因乳膏30分鐘，避開口唇黏膜。30分鐘后清潔掉復(fù)方利多卡因乳膏，患者取半坐位，根據(jù)設(shè)計(jì)方案記號(hào)筆標(biāo)記注射點(diǎn)位，全面部消毒后鋪無菌治療洞巾。

首先進(jìn)行右側(cè)中下面部方案治療，根據(jù)標(biāo)記設(shè)計(jì)點(diǎn)位依次進(jìn)行骨膜層、皮下脂肪層、真皮層由深到淺的填充注射，第一步進(jìn)行透明質(zhì)酸骨膜層注射，A點(diǎn)（顴皮韌帶與角膜外緣垂線的交點(diǎn)）27G銳針垂直進(jìn)針達(dá)骨膜層，空針回抽5秒鐘無回血再推注，點(diǎn)單注射0.4ml透明質(zhì)酸；B點(diǎn)（鼻翼中點(diǎn)外側(cè)0.5cm處）斜向?qū)?cè)鼻孔，27G銳針垂直進(jìn)針達(dá)鼻基底，空針回抽5秒鐘無回血再推注，點(diǎn)單注射0.3ml透明質(zhì)酸；C點(diǎn)（口角垂線與下頜骨交點(diǎn)最凹陷處）27G銳針垂直進(jìn)針達(dá)下頜銜接最凹處骨膜層，空針回抽5秒鐘無回血再推注，點(diǎn)單注射0.2ml AF。第二步進(jìn)行AF皮下脂肪層注射，D扇形（外眥垂線與口角、耳垂連線的交點(diǎn)），將0.7mlAF均勻的平鋪在面頰部皮下脂肪深層。E扇形（鼻唇溝延線與口角外側(cè)1cm交叉點(diǎn)）將0.2mlAF均勻的平鋪在鼻唇溝皮下脂肪層。第三步進(jìn)行AF皮下脂肪淺層注射，將0.6ml透明質(zhì)酸及3ml動(dòng)能素均勻混合后，每扇形平面用 27G 鈍針均勻 平鋪在皮下淺層，每扇形D’E’H G 各0.5ml。第四步進(jìn)行真皮層銳針點(diǎn)對(duì)點(diǎn)45°角注射動(dòng)能素，每側(cè)三條曲線，每條曲線5個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)0.1ml，每點(diǎn)間隔1cm，具體注射點(diǎn)見圖4。

圖4 臨床注射點(diǎn)示意圖

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后6個(gè)月，術(shù)后1年隨訪。

2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本次評(píng)價(jià)指標(biāo)由2名經(jīng)驗(yàn)豐富且未參與治療的醫(yī)生根據(jù)每次術(shù)前、術(shù)后即刻及復(fù)診后數(shù)碼照片嚴(yán)格按照中下面部衰老評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。將治療前中下面部衰老評(píng)分設(shè)定為參照標(biāo)準(zhǔn)，“有效”定義為術(shù)后評(píng)分較術(shù)前分?jǐn)?shù)增加 ≥1[5]。

治療改效率=有效改善例數(shù)/（有效改善例數(shù)+無改善例數(shù)）

整個(gè)療程結(jié)束后由醫(yī)生、患者根據(jù)術(shù)前術(shù)后照片對(duì)比進(jìn)行GAIS評(píng)分。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS軟件20.0版（IBM SPSS Statistics for Windows,Version 20.0.Armonk,NY:IBM Corp）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果

3.1 求美者改善率評(píng)價(jià)結(jié)果

本組共38例患者，回訪時(shí)長(zhǎng)平均約12個(gè)月，中下面部衰老術(shù)后即刻改善率100%，術(shù)后六個(gè)月改善率86.8%，術(shù)后一年改善率73.6%，鼻唇溝術(shù)后即刻改善率100%，術(shù)后六個(gè)月改善率84.6%，術(shù)后一年改善率65%，VISIA檢測(cè)皮膚紋理，一個(gè)月改善率73.6%，術(shù)后六個(gè)月改善率94.7%，術(shù)后1年改善率78.9%。

3.2 求美者滿意度調(diào)查

術(shù)后即刻患者滿意率100%，隨訪6個(gè)月患者滿意率84.2%，隨訪一年患者滿意率73.6%。

3.3 注射后即刻GAIS 評(píng)分

3.3.1 醫(yī)生評(píng)分

完全改善 15例（39.5%），明顯改善18例（47.4%），略有改善5例（13.1%）

3.3.2 患者評(píng)分

完全改善 18 例（47.4%），明顯改善13 例（34.2%），略有改善6例（15.8%），無效1例（2.6%）

3.4 不良反應(yīng)情況

患者術(shù)中無疼痛難忍、低血糖休克，以及栓塞等特殊情況，術(shù)后無明顯不適，術(shù)后輕微腫脹，均在3～5d左右消退，其中有5例患者術(shù)后出現(xiàn)局部皮下淤青，7天左右消退。術(shù)后無一例發(fā)生血腫、硬結(jié)、皮膚壞死、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.5 典型案例治療前后對(duì)比見圖5

圖5 治療前后對(duì)比圖

4 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)，皮膚出現(xiàn)光老化和自然老化；反復(fù)的動(dòng)態(tài)表情會(huì)導(dǎo)致皺紋加深，淺層脂肪的下移造成了面部軟組織松垂和輪廓不清晰，深層脂肪的萎縮表現(xiàn)出容量缺失，并且出現(xiàn)支持韌帶松弛，骨骼萎縮等情況[6，7]。中下面部的衰老主要表現(xiàn)為鼻唇溝、印第安紋、頰凹（顴弓下凹陷）、蘋果肌高光點(diǎn)下移，下頜緣輪廓欠佳、木偶紋、口下頜溝的出現(xiàn)[8]。下面部衰老使人產(chǎn)生疲憊感，臨床上目前已有多種方法可以改善皺紋，促進(jìn)面部年輕化。但需要注意的是，衰老是自然規(guī)律，不可抗拒，只能延緩；如果想全部消除，反而會(huì)使皮膚呈現(xiàn)出非自然的狀態(tài)。

我們?cè)谌粘ＥR床工作中，根據(jù)中下面部不同的衰老類型，設(shè)計(jì)出不同的治療思路：中下面部下垂型，重度患者可以使用面部提拉手術(shù)，輕中度患者可以通過埋線技術(shù)提升面部，復(fù)位松弛下移的軟組織，對(duì)于輕微的面部下垂，我們也可以選擇填充劑，用韌帶提升打法來改善輕微下垂。另外，很多光電聲治療方案同樣有助于改善中下面部松弛。這就需要醫(yī)生根據(jù)患者情況選擇合適的治療方式。本課題研究的一種新型透明質(zhì)酸聯(lián)合動(dòng)能素改善中下面部凹陷及皮膚狀態(tài)，適用于輕微的中下面部松弛、面中部脂肪容量缺失、上頜骨后縮、內(nèi)下方脂肪容量減少、靜態(tài)皺紋以及混合情況。

本研究選擇的透明質(zhì)酸，國(guó)外已有相關(guān)研究證實(shí)其顯著的填充效果，并且有助于刺激彈性纖維和膠原蛋白再生[3,4]。同時(shí)產(chǎn)品中含有0.3%利多卡因，可以提升注射的舒適度；BDDE（交聯(lián)劑）殘存量和內(nèi)毒素含量遠(yuǎn)低于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，安全性增加；吸水膨脹率更低，彈性和內(nèi)聚力更高；組織融合好，不易產(chǎn)生結(jié)節(jié)。

填充注射類手術(shù)需要做好并發(fā)癥管理，常見的并發(fā)癥包括：（1）淤青，需提前告知患者，注射是破皮操作，有淤青的可能，但會(huì)盡量減少淤青，甚至不淤青。如果出現(xiàn)淤青，可以術(shù)后冰敷，7-10天可以消褪，可搭配散淤外用軟膏，告知患者淤青不影響最終治療效果。（2）腫脹，因個(gè)體差異，術(shù)后會(huì)有3-5天腫脹期，需提前告知患者，即刻冰敷20-30min可幫助消腫，術(shù)后前兩天亦可冰敷，每日2-3次，每次20-30min。另有接觸到其他產(chǎn)品注射兩三個(gè)月后出現(xiàn)遲發(fā)腫反應(yīng)，可采用抗過敏處理，甚至不用藥2-3天自行緩解。如腫脹嚴(yán)重，口服抗過敏藥無效者，需要配合輸液。（3）栓塞，術(shù)中需要做到有效回抽，緩慢推注，這樣可以降低栓塞的發(fā)生率；如果出現(xiàn)栓塞應(yīng)立即停止注射，使用溶解酶注射到栓塞部位及其附近皮膚色澤發(fā)生改變區(qū)域?？啥啻巫⑸淙芙饷?，直到癥狀解除[9,11]。

關(guān)于填充注射，筆者有如下體會(huì)：（1）注射方案設(shè)計(jì)盡可能化繁為簡(jiǎn)，用簡(jiǎn)單的方法和劑量達(dá)到比較好的治療效果，多次疊加，循序漸進(jìn)可以使效果更自然、持久。（2）操作手法需動(dòng)作輕柔，需要有明確的注射層次，手法要嫻熟，注射時(shí)緩慢推注，精細(xì)精準(zhǔn)。（3）與患者溝通上，醫(yī)生要給出多個(gè)方案?jìng)溥x，說清優(yōu)缺點(diǎn)，尊重患者的選擇。本研究主要設(shè)計(jì)透明質(zhì)酸填充，最擔(dān)心血管栓塞，在面中部注射時(shí)尤其需要避免面動(dòng)脈、面橫動(dòng)脈損傷；在鼻唇溝填充時(shí)注意避開面動(dòng)脈；下頜及下頜緣填充時(shí)，注意避開頦動(dòng)脈及神經(jīng)以及頦下動(dòng)脈[12]。在銳針操作點(diǎn)位上，使用27G銳針，針頭通暢無阻塞，回抽5s無回血再緩慢推注，邊推注邊觀察有無異常疼痛及周圍皮膚色澤改變；鈍針操作區(qū)域，選用較粗的針（25-22G），不易刺破血管，更安全，走行在皮下脂肪層，不宜走過深，以免損傷面橫動(dòng)脈，面動(dòng)脈等。