上瞼松弛成形術(shù)聯(lián)合帶蒂眼輪匝肌瓣治療老年人上瞼瞼黃瘤

陳 哲

（長春中妍美容醫(yī)院外科，吉林 長春，130000）

瞼黃瘤為中老年人常見的代謝障礙性皮膚病，大多發(fā)生于高脂蛋白血癥和（或）高膽固醇血癥者，是脂質(zhì)沉積于眼瞼引起皮膚出現(xiàn)黃色或橙色斑塊的疾病。需進(jìn)行皮片移植或局部皮瓣或肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)，近年來，瞼黃瘤在臨床的發(fā)生率升高，臨床表現(xiàn)不伴有疼痛、瘙癢等不適癥狀以及嚴(yán)重的功能障礙，但由于其位置的特殊性，常好發(fā)于雙側(cè)眼瞼內(nèi)側(cè)，且不能自行消退等特點(diǎn)，對外觀影響較大。目前已有治療方法包括藥物治療、冷凍治療、電灼治療、微波治療、化學(xué)剝脫治療等。一些范圍較大的瞼黃瘤單純切除后會留有明顯疤痕，對美觀有較大影響，為探索更好的治療老年人上瞼瞼黃瘤的治療方法，本文應(yīng)用上瞼松弛成形術(shù)修復(fù)老年人上瞼瞼黃瘤的效果進(jìn)行了探討，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2019年9月在我院行上瞼瞼黃瘤修復(fù)術(shù)的老年患者38例（76只眼），隨機(jī)分為觀察組和對照組各19例，觀察組：男性1例，女性18例，均為雙瞼內(nèi)側(cè)瞼黃瘤，年齡為（51.3±8.2）歲；瞼黃瘤直徑在（10.1±4.2）mm，均采用單純切除瞼黃瘤對位縫合。對照組：男性3例，女性16例，均為雙眼瞼黃瘤，年齡為（50.8±6.2）歲；瞼黃瘤直徑（9.8±3.7）mm，采用切除瞼黃瘤后采用上瞼松弛成形術(shù)聯(lián)合帶蒂眼輪匝肌瓣。兩組患者均伴有上瞼皮膚松弛，一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方法

1.2.1 單純切除瞼黃瘤

對照組患者在術(shù)前采取坐位，在瞼黃瘤外圍1-2mm處用美蘭范圍及所在位置，患者采取仰臥位后，在距瞼黃瘤邊緣1mm處沿瘤體周邊勾畫輪廓，并以碘酊進(jìn)行固定，常規(guī)碘附進(jìn)行全面部消毒，鋪無菌單固定，術(shù)區(qū)用2%利多卡因配比1:200000腎上腺素進(jìn)行局部麻醉，11號刀片沿設(shè)計(jì)切口切除瞼黃瘤至眼輪匝肌表面，并適量分離創(chuàng)面邊緣的皮下組織，使創(chuàng)緣皮膚有一定的移動性，同時觀察有無黃色質(zhì)地較韌的瘤體組織殘留，如有發(fā)現(xiàn)需用組織剪剔除，以免殘留復(fù)發(fā)，適當(dāng)修剪貓耳達(dá)到皮膚無張力完全對合，8-0尼龍線間斷縫合。術(shù)后第2天換藥，5-7天拆線。

1.2.2 切除瞼黃瘤采用上瞼松弛成形術(shù)聯(lián)合帶蒂眼輪匝肌瓣

觀察組給予瞼黃瘤切除術(shù)上瞼松弛成形術(shù)聯(lián)合帶蒂眼輪匝肌瓣，術(shù)前采取仰臥位，用亞甲藍(lán)標(biāo)記正常重瞼線位置并沿瞼緣弧度畫出下唇線位置，用鑷子夾取松弛皮膚，睫毛剛好上翹為松弛量皮膚，畫出重瞼線上唇位置，上下唇之間是需要去除的松弛皮膚，寬度約為4-10mm，可根據(jù)設(shè)計(jì)切口寬度適當(dāng)延長切口長度，畫好線后碘酊固定，常規(guī)碘附全面部消毒，鋪無菌單，2%利多卡因配比1:200000腎上腺素進(jìn)行局部麻醉，待麻藥起效后11號刀片先切除瞼黃瘤，再切除其下的瘤體組織，用電凝徹底灼燒止血并根據(jù)情況適當(dāng)去除其下的脂肪，再沿重瞼線切口將上瞼松弛皮膚切除，保留皮下眼輪匝肌，在瞼板前筋膜與眼輪匝肌間將眼輪匝肌瓣由外眥向內(nèi)眥方向開始分離，皮瓣寬度至少滿足創(chuàng)面直徑的50%，皮瓣以眼輪匝肌為蒂制成皮下蒂，并將游離出的帶蒂眼輪匝肌瓣逆時針翻轉(zhuǎn)180度，覆蓋于創(chuàng)面，保證瞼黃瘤切口與重瞼切口之間有一正常的皮膚作為緩沖，防止兩切口之間形成瘢痕攣縮，外眥處的切口適當(dāng)上揚(yáng)，形成廣尾式切除多余的皮膚，使得松弛的上瞼矯正，瞼裂變寬，外側(cè)臃腫下垂的皮膚得以矯正，根據(jù)不同患者臃腫情況不同去除脫垂的外側(cè)眶隔脂肪。7-0尼龍線將肌瓣尾端固定于創(chuàng)面處后，用7-0尼龍線內(nèi)、中、外三點(diǎn)將切口上緣的眼輪匝肌近瞼板部及眶隔膜底部固定于瞼板前筋膜，構(gòu)建眼輪匝肌、眶隔膜與瞼板前筋膜的融合，必要時可根據(jù)情況進(jìn)行五點(diǎn)固定達(dá)到形成重瞼作用，電凝徹底止血并在端坐位下觀察兩側(cè)重瞼線形態(tài)無明顯差別后，適當(dāng)修剪貓耳后用8-0尼龍線將下唇皮膚、眼輪匝肌、瞼板前筋膜及上唇眼輪匝肌、皮膚全層對位縫合，術(shù)后第2天換藥，5-7天拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

經(jīng)3個月-12個月隨訪，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用自制問卷對患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，主要包括功能滿意度、外觀滿意度等方面，對上瞼是否臃腫、重瞼線流暢程度、雙側(cè)是否對稱、疤痕是否明顯等情況進(jìn)行觀察評價(jià)，分為非常滿意、基本滿意及不滿意，非常滿意+基本滿意為總滿意率。效果分為：1.滿意:無明顯臃腫、重瞼線流暢、雙側(cè)對稱、疤痕不明顯。2.較滿意:上述觀察指標(biāo)有輕微異常。3.不滿意：上述觀察指標(biāo)有明顯異常。比較對照組與觀察組的總滿意率的差異，滿意率=（滿意+較滿意）/總眼數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，兩組采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均一期愈合，對照組局部形態(tài)滿意，瞼黃瘤無復(fù)發(fā)、切口瘢痕不明顯；觀察組局部形態(tài)滿意，皮瓣無攣縮，原瞼黃瘤處無明顯臃腫，上瞼松弛得以明顯矯正，重瞼線形態(tài)及弧度滿意。觀察組滿意率94.74%（36/38）明顯高于對照組78.94%（30/38）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療效果滿意度對比[n（%）]

對照組患者上瞼臃腫、重瞼線畸形、雙側(cè)不對稱及疤痕明顯等術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為21.05%，高于對照組7.89%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

瞼黃瘤的發(fā)病率逐年增高，傳統(tǒng)出現(xiàn)瞼黃瘤最常用單純切除對位縫合，但手術(shù)存在一些不足，如切除瞼黃瘤后的切口不能很好地隱蔽，術(shù)后留有明顯的疤痕，或切除后缺損面積較大對位縫合時牽拉近瞼緣皮膚，使眼外觀改變等。Lee等提出按瞼黃瘤病變范圍將其分為4級，并指出I、Ⅱ級（僅累及上瞼內(nèi)眥）可結(jié)合重瞼成形術(shù)或內(nèi)眥成形術(shù)進(jìn)行簡單切除，Ⅲ、Ⅳ級（眼周及上瞼中內(nèi)側(cè)）病變常累及肌層，故手術(shù)時需完整切除累及的肌肉組織，減少復(fù)發(fā)。有學(xué)者也指出，切除病變組織周圍的眶隔內(nèi)脂肪可減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[14]。有研究表明，眼瞼內(nèi)、外側(cè)皮膚存在解剖結(jié)構(gòu)上的差異，導(dǎo)致衰老程度的不同，外觀上上瞼外側(cè)皮膚相對松弛的較內(nèi)側(cè)明顯，瞼黃瘤多位于上瞼的內(nèi)側(cè)部位，在切除瞼黃瘤后內(nèi)側(cè)皮膚相對收緊，而原本顯得松弛的上瞼中、外側(cè)皮膚更加松弛。由此可見傳統(tǒng)使用單純切除瞼黃瘤對位縫合僅僅只是一種治病手術(shù)，沒有充分考慮到眼瞼外側(cè)皮膚的解剖，從而忽略了眼周的美容外觀，無法滿足老年人對外觀的需求。

瞼黃瘤實(shí)質(zhì)是上瞼的脂肪代謝異常，一般呈圓形或橢圓形，常見于中老年女性患者，常由于影響美觀來就診。治療瞼黃瘤有多種治療方法，如外用局部藥物、冷凍治療、微波治療、藥物治療、電灼治療、化學(xué)剝脫治療、手術(shù)治療等。局部藥物治療包括代謝拮抗劑、肝素類藥物等。對比其他方法，手術(shù)切除根除率高，不易復(fù)發(fā)，且在治療瞼黃瘤的同時進(jìn)行上瞼松弛的矯正，既達(dá)到了治療瞼黃瘤的目的又達(dá)到了上瞼美觀上的治療，給患者從精神層面帶來了自信。

手術(shù)是治療瞼黃瘤的常用方法，能夠確切的切除病灶，無須多次治療及色素沉著、殘留瘢痕等，對于病灶較小者可給予直接切除或結(jié)合重瞼者，則需要對病損處進(jìn)行修復(fù)，并保證睜眼閉眼功能正常，尤其近于內(nèi)眥處的瞼黃瘤往往面積較大，并跨越重瞼線與內(nèi)眥的連線，當(dāng)瞼黃瘤直徑≥10mm時，直接對位縫合比較困難，即使勉強(qiáng)縫合也會導(dǎo)致眼瞼閉合不全或內(nèi)側(cè)眼角畸形，所以本文對于瞼黃瘤病變較大者采用上瞼松弛成形術(shù)獲得多余的皮膚以及眼輪匝肌，作為全厚皮片、肌皮瓣修復(fù)缺損，得到了比較理想的效果。

上瞼松弛成形術(shù)聯(lián)合眼輪匝肌瓣是先將本該去除的切口下緣眼輪匝肌制備成帶蒂的眼輪匝肌瓣，以備切除瞼黃瘤后組織的缺失，眼輪匝肌瓣具有血供豐富，制備簡單等優(yōu)點(diǎn)，質(zhì)地及彈性與受區(qū)基本一致，可作為良好的選擇，上瞼松弛成形術(shù)是將切口上緣的眼輪匝肌近瞼板部及眶隔膜底部采用三點(diǎn)式固定于瞼板前筋膜，此法時切口上方的組織變薄，從而減少術(shù)后上瞼組織的臃腫發(fā)生，在切除瞼黃瘤同時進(jìn)行創(chuàng)面的修復(fù)達(dá)到良好的美觀，傳統(tǒng)的瞼黃瘤切除方法僅是將瞼黃瘤切除，將切口緣上方的眼輪匝肌近瞼板部分及眶隔膜底部下拉與瞼板前筋膜固定，修整創(chuàng)緣切口后對位縫合，并沒有考慮術(shù)后上瞼部形態(tài)，常常出現(xiàn)重瞼線不對稱、上瞼成角畸形、疤痕明顯等并發(fā)癥，在采用此術(shù)式時應(yīng)注意此方面，以獲取更好的手術(shù)治療效果。綜上所述，上瞼松弛成形術(shù)聯(lián)合帶蒂眼輪匝肌瓣治療老年人上瞼瞼黃瘤的效果顯著，可以得到較高的患者滿意率。