基于厥陰闔、陽(yáng)明闔理論探討大補(bǔ)肝湯的臨證應(yīng)用*

邱林杰，付燕來(lái)，任燕，張晉

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

大補(bǔ)肝湯為陶弘景《輔行訣五臟用藥法要》中的名方之一，歷代醫(yī)家及學(xué)者論治較多，但多用治肝氣虛所致的郁證、失眠。隨著顧植山教授對(duì)于三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞的進(jìn)一步闡釋?zhuān)饾u擴(kuò)大了大補(bǔ)肝湯的臨床應(yīng)用范圍。張晉教授作為龍砂醫(yī)學(xué)流派的主要傳承人，其認(rèn)為大補(bǔ)肝湯不應(yīng)只局限于肝臟疾病本身，當(dāng)以開(kāi)闔樞為理論基礎(chǔ)進(jìn)行論治。本文以陽(yáng)明闔、厥陰闔為切入點(diǎn)，探討大補(bǔ)肝湯的臨證應(yīng)用思路，以期擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論探析

1.1 開(kāi)闔樞理論來(lái)源三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論反映的是陽(yáng)氣盛衰的氣化運(yùn)動(dòng)變化過(guò)程。氣的升降出入形成了三陰三陽(yáng)的六種氣化狀態(tài)，其在天為六氣，在人為六經(jīng)[1]。開(kāi)闔樞理論始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的重要組成部分。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》云：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽(yáng)……廣明之下，名曰太陰；太陰之前，名曰陽(yáng)明……厥陰之表，名曰少陽(yáng)。是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞……三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞[2]?！?/p>

1.2 開(kāi)闔樞理論的發(fā)展應(yīng)用中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)建立在唯物論基礎(chǔ)之上，故張仲景創(chuàng)六經(jīng)辨證理論體系，將三陰三陽(yáng)應(yīng)象于六經(jīng)物質(zhì)基礎(chǔ)，與臟腑經(jīng)絡(luò)密切聯(lián)系，是開(kāi)闔樞理論的發(fā)展。清代葉天士進(jìn)一步豐富了開(kāi)闔樞理論的應(yīng)用，其在《臨證指南醫(yī)案》[3]卷三徐氏厥逆案中認(rèn)為，其病機(jī)為胃虛“陽(yáng)明不闔，洞若空谷，厥氣上加”所致，治當(dāng)以通補(bǔ)陽(yáng)明，方以大半夏湯(張仲景大半夏湯去白蜜，加茯苓)與附子粳米湯合方以調(diào)和陰陽(yáng)，同補(bǔ)胃氣。龍砂醫(yī)學(xué)流派顧植山教授認(rèn)為《道德經(jīng)》中的“三生萬(wàn)物”之“三”即為自然之氣的開(kāi)、闔、樞[4]。萬(wàn)物皆賴(lài)于氣之開(kāi)闔樞而化生，故言三生萬(wàn)物。陰陽(yáng)各分開(kāi)闔樞而產(chǎn)生六氣，依據(jù)陽(yáng)氣量之多少及氣的升降出入來(lái)劃分六經(jīng)，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的陰陽(yáng)離合論及三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論繪制顧氏三陰三陽(yáng)太極時(shí)像圖(圖1)及三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞圖(圖2)，并明示三陰三陽(yáng)離合運(yùn)動(dòng)失常是人氣應(yīng)天所產(chǎn)生的一切病理改變的根源[5]。

圖1 顧氏三陰三陽(yáng)太極時(shí)相圖

圖2 顧氏三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞圖

1.3 厥陰闔、陽(yáng)明闔理論闡釋《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》言厥陰為三陰之闔，陽(yáng)明為三陽(yáng)之闔。厥陰為闔是相對(duì)于太陰開(kāi)、少陰樞而言，其主以闔藏氣血，合以陰氣，以待陽(yáng)氣的升發(fā)，有陰盡陽(yáng)生之意。從標(biāo)本中氣理論而言，厥陰本氣為風(fēng)，標(biāo)氣為陰，中見(jiàn)少陽(yáng)相火。兩陰交盡謂之厥陰，陰氣極盡，以陰陽(yáng)相互消長(zhǎng)之理，故則陰極陽(yáng)生，從中見(jiàn)少陽(yáng)之火化。此時(shí)為陰退陽(yáng)進(jìn)之時(shí)，故而生氣相續(xù)，綿延不絕；陽(yáng)明為闔是相對(duì)于太陽(yáng)開(kāi)、少陽(yáng)樞而言，其主以闔降氣機(jī)，合降陽(yáng)氣，以待下一輪陽(yáng)氣升發(fā)，有陰盛陽(yáng)衰之意。從標(biāo)本中見(jiàn)理論而言，陽(yáng)明氣化不從標(biāo)本，而從太陰之中見(jiàn)濕化。兩陽(yáng)合明，謂之陽(yáng)明，其陽(yáng)氣旺盛可見(jiàn)一斑，當(dāng)需以陰制之，抑制其亢燥之氣，故降陽(yáng)于陰中，方能氣和。

2 大補(bǔ)肝湯的證治機(jī)理

大補(bǔ)肝湯源于陶弘景《輔行訣五臟用藥法要》，該書(shū)之理源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，藥以《神農(nóng)本草經(jīng)》為典，方以《湯液經(jīng)法》為尊。原文云：“大補(bǔ)肝湯治肝氣虛，其人恐疑不安，氣自少腹上沖咽，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，干嘔不能食，脈弱而結(jié)者方[6]。”原方桂枝、干姜、五味子各三兩，旋覆花、代赭石，燒，竹葉各一兩，大棗十二枚，去核。若病證氣逆不顯，血分有熱可以牡丹皮易煅赭石；若口中黏膩，大便溏，可將大棗改為山藥。上七味，以水一斗，煮取四升，日三夜一服?！鹅`樞·本神》[7]云：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒?！睆垥x教授認(rèn)為疑當(dāng)解析為思與憂(yōu)，肝木虧虛，木弱土侮，木不及金反乘之，脾思肺憂(yōu)過(guò)度，易致疑。肝為厥陰風(fēng)木之臟，其性主升主動(dòng)，肝氣虧虛而闔不利，以致氣機(jī)升降失常，因而見(jiàn)氣上沖咽，呃聲不止。逆氣沖之于上，故可見(jiàn)頭目苦眩，不能坐起?！堆C論》[8]云：“食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄水谷乃化?！苯窀螝馓澨?，疏泄無(wú)力，水谷不得運(yùn)化，故干嘔不能食[9]。汗為心之液，肝氣不足，木不及，則據(jù)母子相生關(guān)系，其心氣亦不足，加之氣虛衛(wèi)陽(yáng)不固，故易出現(xiàn)心悸汗出之癥。肝體陰而用陽(yáng)，肝之用在于陽(yáng)氣之升發(fā)，且肝主溫升而喜舒散，肝氣虛則脈弱，其溫升不及，致津液變生為痰飲，進(jìn)而血運(yùn)不暢出現(xiàn)瘀滯，故現(xiàn)脈結(jié)。

3 基于開(kāi)闔樞理論闡述大補(bǔ)肝湯病證

開(kāi)闔樞是人體三陰三陽(yáng)出入離合運(yùn)動(dòng)的過(guò)程，是六經(jīng)六氣的開(kāi)闔樞。六經(jīng)氣化是生命升降出入完成生長(zhǎng)化收藏的過(guò)程?！端貑?wèn)·六微旨大論》[2]云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危……是以升降出入，無(wú)器不有?！睆垥x教授認(rèn)為大補(bǔ)肝湯病證的產(chǎn)生同樣與人體升降出入偏離開(kāi)闔樞的動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)規(guī)律密切相關(guān)，總歸為厥陰氣血闔藏不利，陽(yáng)明氣機(jī)闔降失常。

3.1 厥陰闔藏不利黃元御言：“厥陰，陰之盛極為闔。”兩陰交盡謂之厥陰，厥陰位于三陰之里，此時(shí)陽(yáng)氣藏于里而陰現(xiàn)于外。厥陰以闔藏氣血，氣血調(diào)和，則陰平陽(yáng)秘?！把?dú)獠缓?，百病乃變化而生?《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》[2])?！端貑?wèn)·六微旨大論》[2]云：“陽(yáng)明之上，燥氣治之，中見(jiàn)太陰……太陰之上，濕氣治之，中見(jiàn)陽(yáng)明?！睆牧鶜鈽?biāo)本氣化而言，厥陰之上，風(fēng)氣主之，厥陰同陽(yáng)明皆不從標(biāo)本從乎中也，其中見(jiàn)少陽(yáng)火化，闔藏三陰之氣血，氣血充盛才能由極而化為一陽(yáng)之少陽(yáng)，實(shí)現(xiàn)由陰出于陽(yáng)，從而維系并推動(dòng)陰盡陽(yáng)生的陰陽(yáng)循環(huán)。

厥陰為闔是“陽(yáng)開(kāi)”結(jié)束并闔出少陽(yáng)的過(guò)程。從臟腑經(jīng)絡(luò)而言，心包與肝同屬厥陰。手厥陰心包以代心行君令，斂陰血而使心火不亢，足厥陰肝主藏血，并疏泄氣機(jī)。厥陰闔藏氣血，統(tǒng)攝血液行于周身，調(diào)控氣血來(lái)復(fù)，循環(huán)無(wú)端，同時(shí)其可理解為積蓄能量，等待陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)人體的生命活動(dòng)變化。張晉教授認(rèn)為厥陰不闔在臨床上主要表現(xiàn)在兩方面：一方面，闔之不及，氣血閉藏不足，陽(yáng)無(wú)陰源以化生，則易見(jiàn)疲勞乏力、脈弱、神魂不守等癥[10]；另一方面，闔之太過(guò)，中見(jiàn)少陽(yáng)火化，少陽(yáng)火盛，樞機(jī)不利，易引發(fā)口苦、咽干、目眩、脈弦等少陽(yáng)病癥。“闔戶(hù)謂之坤”[11]，其指厥陰主收斂涵養(yǎng)，乃育陰以通陽(yáng)之位。黃宏羽等[12]亦認(rèn)為厥陰為闔是貫徹扶陽(yáng)理念的體現(xiàn)，肝主布達(dá)陽(yáng)氣，厥陰之陽(yáng)氣重在收斂涵養(yǎng)，其陽(yáng)較三陽(yáng)之陽(yáng)為弱陽(yáng)，肝氣虧虛，陽(yáng)氣闔收失常，則易致疲勞、注意力不集中、汗出心悸等表現(xiàn)。

3.2 陽(yáng)明闔降失常汪昂云：“陽(yáng)明合于二陽(yáng)之間，其行在表之里，收納陽(yáng)氣，故為闔?！睆埦霸酪嘌裕骸瓣?yáng)明為闔，謂陽(yáng)氣蓄于內(nèi)，為三陽(yáng)之里也?！标?yáng)明將生發(fā)之陽(yáng)氣闔降于內(nèi)，使其能腐熟水谷，化生精氣，從而維持人體的正常生命活動(dòng)。從六氣標(biāo)本氣化而言，陽(yáng)明之上，燥氣主之，陽(yáng)明不從標(biāo)本從乎中也，其中見(jiàn)太陰濕化，陽(yáng)氣闔降亦能溫陽(yáng)化濕以治太陰病。從臟腑經(jīng)絡(luò)而言，胃與大腸同屬陽(yáng)明。若陽(yáng)明闔降不及，陽(yáng)氣下陷，則易致泄瀉、便溏，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[2]所云：“清氣在下，則生飧泄。”若闔之太過(guò)，陽(yáng)氣郁熱，灼傷津液，易致“胃家實(shí)”，出現(xiàn)脘腹脹滿(mǎn)、大便秘結(jié)等癥狀[13]。

陽(yáng)明為闔是“陰開(kāi)”結(jié)束并闔入少陰的過(guò)程。陽(yáng)明胃與太陰脾是全身氣機(jī)升降的樞紐。陽(yáng)明胃氣不降，中焦氣機(jī)阻滯，胃氣上逆致干嘔而不能食。同時(shí)，陽(yáng)明胃腑以通降為利，其與肝臟上沖之氣機(jī)相對(duì)，肝氣之生發(fā)與陽(yáng)明之闔降處于一種動(dòng)態(tài)變化中，正如葉天士所云：“陽(yáng)明胃土，獨(dú)當(dāng)木火之侵侮，所以制其沖逆之威也?！碑?dāng)陽(yáng)明虛衰闔降無(wú)力，肝經(jīng)上逆之勢(shì)難以制約，人體氣機(jī)升降出入失調(diào)，產(chǎn)生一系列病理表現(xiàn)[14-15]?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝氣沖逆于上則致頭目苦眩，不能坐起。陽(yáng)明闔閉之陽(yáng)氣隨之上逆，發(fā)展為陽(yáng)熱之邪，其性主開(kāi)泄，在外表現(xiàn)為汗出之癥。再者，足陽(yáng)明脈與沖脈合于氣街，陽(yáng)明闔降則沖脈順，其通降之性是上行的沖脈發(fā)揮“月事以時(shí)下”的生理基礎(chǔ)[16]。若陽(yáng)明闔降失司，氣機(jī)不降反升，血隨氣行逆于上，易產(chǎn)生倒經(jīng)現(xiàn)象。

4 基于開(kāi)闔樞理論闡述大補(bǔ)肝湯方意

陶弘景依據(jù)《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》五臟的苦、欲和五味性能分為體用，以體味和用味化合所生之味(也就是能解除五臟所“苦”之味)為化味(見(jiàn)表1)。張晉教授認(rèn)為邪氣在體故為實(shí)病，當(dāng)以瀉法；邪氣影響其功能故為用病，當(dāng)用補(bǔ)法?！遁o行訣五臟用藥法要》載：“肝德在散，故經(jīng)云：以辛補(bǔ)之，以酸瀉之，肝苦急，急食甘以緩之，適其性而衰之也[6]。”方中以桂枝為君，桂枝味甘，其性辛溫，具有發(fā)汗解表、溫經(jīng)通陽(yáng)之功效。桂枝稟木純正之氣而補(bǔ)肝之虛，偏于木之用，以升達(dá)氣分[17]。臣以干姜助之，《本草經(jīng)解》云：“干姜?dú)鉁兀A春升之木氣，入足厥陰肝經(jīng)；味辛無(wú)毒，得地西方之金味，入手太陰肺經(jīng)……氣味俱生，陽(yáng)也?！逼渑c桂枝味辛以補(bǔ)肝用，同時(shí)用以升發(fā)涵養(yǎng)肝陽(yáng)之用，使厥陰以闔收陽(yáng)氣，進(jìn)而布達(dá)全身?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“旋覆花，味咸，溫。主結(jié)氣，脅下滿(mǎn)……補(bǔ)中，下氣。”黃元御在《長(zhǎng)沙藥解》中亦言：“行凝澀而斷血漏，滌瘀濁而下氣逆?！惫士身槼嘘?yáng)明闔降之意，收納陽(yáng)氣以化生精氣。其闔降之意與桂枝、干姜生發(fā)肝陽(yáng)之氣相互為用，維持人體正常生命活動(dòng)?！侗静萁?jīng)解》言：“代赭石氣寒，氣味俱降，陰也?！睆垥x教授臨床多用煅赭石，代赭石煅用后其寒減輕，其收斂之性增強(qiáng)，與旋覆花相互配伍以增陽(yáng)明闔降之意?！侗静萁?jīng)集注》言代赭石能治女子赤沃漏下，帶下百病，產(chǎn)難，墮胎，養(yǎng)血?dú)狻Ｆ湟喾详?yáng)明通降之性從而使沖脈調(diào)順，維持女子月事以時(shí)下的生理活動(dòng)。旋覆花、代赭石兩藥相互為用，以引陽(yáng)明之熱與陽(yáng)明之氣下行，蕩滌腸胃、復(fù)生津液、化生精氣。《雷公炮制藥性解》言：“代赭石于五味中屬水，雖入肺腎，而五臟咸補(bǔ)，乃生津之要藥，收斂之妙計(jì)?！蔽逦蹲游端?，是故其酸收可防肝木生發(fā)太過(guò)，木不克土則脾胃自安，從而使陽(yáng)明厥陰氣機(jī)升降平衡。淡竹葉，《本草經(jīng)集注》言其味辛平，大寒，主胸中痰熱，咳逆上氣，其可利小便以清心火，以防肝木生發(fā)太過(guò)。大棗味甘無(wú)毒，安中，補(bǔ)精氣，生津液，氣血充盛，厥陰闔藏有源，方能闔出少陽(yáng)，使陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，循環(huán)無(wú)端。

表1 《輔行訣五臟用藥法要》五臟的體用化

5 驗(yàn)案舉隅

紀(jì)某，女，57歲，2021年2月23日初診：訴20余年前雙小腿現(xiàn)皮疹，呈對(duì)稱(chēng)性，瘙癢，3個(gè)月前無(wú)明顯誘因皮疹遍布全身，曾予某院皮膚科就診，予外用膏藥(具體藥物不詳)，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂至張晉教授門(mén)診就診，現(xiàn)感頭暈，精神欠佳，乏力，皮疹瘙癢難耐，心悸汗出，納可，入睡困難，夜間100-200 易醒，醒后難以入睡，大便成形，每日1次，舌質(zhì)淡，苔薄黃，邊尖紅，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：濕疹；睡眠障礙。中醫(yī)診斷：肝肺兼癥。辨證：陽(yáng)明闔降失常，厥陰闔藏不利。方以大補(bǔ)肝湯原方診治，處方：桂枝15 g，干姜15 g，淡竹葉20 g，醋五味子12 g，煅赭石(先煎)15 g，旋覆花(包煎)10 g，大棗12 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2021年3月9日二診：患者訴頭暈好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)新發(fā)皮疹，瘙癢同前，睡眠較前改善，納可，大便成形，每日1次，舌質(zhì)淡紅，苔薄白略膩，左脈沉細(xì)，右脈沉弦。上方去煅赭石(先煎)15 g，加蟬蛻10 g，茜草炭10 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2021年3月25日三診：患者訴無(wú)新發(fā)皮疹，皮疹較前少，瘙癢明顯緩解，余癥狀皆有減輕。繼續(xù)按上方加減調(diào)理。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·六微旨大論》[2]云：“厥陰之上，風(fēng)氣主之，中見(jiàn)少陽(yáng)?！北景富颊呔袂芳?，乏力，脈沉細(xì)，實(shí)屬厥陰闔藏氣血不利，氣血失和以致陰陽(yáng)失調(diào)，加之厥陰之上風(fēng)氣主之，少陽(yáng)火化，風(fēng)火相加，風(fēng)性善走竄，本虛標(biāo)實(shí)，故患者全身現(xiàn)皮疹且瘙癢難耐。其肝之氣血虧虛，肝木不能生心火，則心氣虧虛，汗為心之液，故表現(xiàn)為汗出心悸癥狀，皮疹之發(fā)亦與“諸痛癢瘡，皆屬于心”相應(yīng)。陽(yáng)明闔降氣機(jī)失常，不能制約肝氣生發(fā)太過(guò)，則濁氣上犯于頭目，導(dǎo)致頭暈的表現(xiàn)。患者夜間易醒，醒后難以入睡，亦是厥陰氣血不足之體現(xiàn)，且據(jù)《傷寒論》言：“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上?！被颊哓赎幱庵畷r(shí)不能入睡，當(dāng)以闔藏厥陰氣血，收斂陽(yáng)氣涵養(yǎng)精神。故方用大補(bǔ)肝湯原方以治，二診時(shí)陽(yáng)明厥陰癥狀減輕，但其瘙癢仍同前，故用蟬蛻、茜草炭涼血收斂以止癢消疹。

6 結(jié)語(yǔ)

三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞反映了陽(yáng)氣盛衰的氣化運(yùn)動(dòng)變化過(guò)程。闔不利，則開(kāi)樞皆受其累，升降出入受阻，百病由生。正如《素問(wèn)·六微旨大論》言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！睔v代醫(yī)家多以大補(bǔ)肝湯治療肝氣虛所致的失眠、郁證，但大補(bǔ)肝湯的應(yīng)用當(dāng)不止于此。筆者認(rèn)為厥陰闔、陽(yáng)明闔在大補(bǔ)肝湯的組方及方證應(yīng)用中扮演著重要角色，臨床上凡是由于厥陰闔藏氣血不利及陽(yáng)明闔降氣機(jī)失常所導(dǎo)致的濕疹、頭暈、疲勞、胸悶、便秘等疾病多可采用大補(bǔ)肝湯原方或其加減進(jìn)行治療。如《類(lèi)聚方》有言：“醫(yī)之方也，隨證而變，其于證同也，萬(wàn)病一方?！弊龅轿諜C(jī)于病象之先，往往見(jiàn)效尤著。值得注意的是《傷寒論》中“陽(yáng)明病欲解時(shí)，從申至戌上”“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”，是厥陰、陽(yáng)明生理變化的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用大補(bǔ)肝湯時(shí)考慮病證的時(shí)間變化也是有利的抓手。對(duì)于陽(yáng)明氣機(jī)升降失常所致疾患在行氣的同時(shí)當(dāng)酌加補(bǔ)氣之品，以防耗氣散氣。