基于智慧財(cái)務(wù)模式下的醫(yī)院全面預(yù)算管理研究

王 睿 丁琳皓 袁毛毛 江西省兒童醫(yī)院

一、醫(yī)院全面預(yù)算管理的必要性

(一)外部政策推動(dòng)

2020年國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局制定了《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》，要求公立醫(yī)院制定適應(yīng)自身戰(zhàn)略發(fā)展的醫(yī)院全面預(yù)算管理制度，并將預(yù)算執(zhí)行情況納入績效考核范圍。

2021年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，該意見再次強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院要加強(qiáng)全面預(yù)算管理，完善相關(guān)內(nèi)部控制制度，提高醫(yī)院各項(xiàng)資源配置和使用效率。

宏觀政策的實(shí)施文件指明了工作重心，因此，要不斷加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營效率與服務(wù)質(zhì)量，建立現(xiàn)代公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度，完善預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)，貫徹落實(shí)預(yù)算管理制度，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量穩(wěn)定發(fā)展。

(二)內(nèi)部管理需要

隨著醫(yī)療改革的深化和推行，同時(shí)又受到疫情的影響，相關(guān)部門陸續(xù)提出過“緊日子”要求等，對(duì)加強(qiáng)預(yù)算管理、嚴(yán)格支出提出了新要求，促使公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作必須由粗放型逐步過渡到精細(xì)化管理，而全面預(yù)算管理則是精細(xì)化管理的重要手段之一。全面預(yù)算管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的新型手段，通過在配置資源、成本管控、改善內(nèi)部控制等方面的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的全過程監(jiān)督管控。

二、醫(yī)院在全面預(yù)算管理中存在的問題

(一)醫(yī)院全面預(yù)算管理理念意識(shí)不強(qiáng)、組織框架不健全

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的工作重心主要在業(yè)務(wù)建設(shè)及發(fā)展方面，容易忽視全面預(yù)算管理工作。院領(lǐng)導(dǎo)大部分都是臨床業(yè)務(wù)科室出身，在經(jīng)營管理知識(shí)的認(rèn)識(shí)不深，還未意識(shí)到醫(yī)院經(jīng)營管理對(duì)業(yè)務(wù)的建設(shè)和發(fā)展也起著重要的作用，也沒有將醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)和預(yù)算管理相銜接。

在傳統(tǒng)的預(yù)算管理中，全院普遍認(rèn)為預(yù)算僅僅是財(cái)務(wù)科及相關(guān)采購科室的事情，沒有搭建全員參與、貫穿業(yè)務(wù)全過程、全口徑的組織架構(gòu)。在編制預(yù)算時(shí)，各科室之間也缺少溝通，無法填報(bào)準(zhǔn)確的的預(yù)算需求，只能參考往年支出數(shù)據(jù)做大致的估算填報(bào)，無法反映醫(yī)院真實(shí)的業(yè)務(wù)發(fā)展方向。

(二)預(yù)算執(zhí)行控制流于形式、信息系統(tǒng)集約化程度不高

傳統(tǒng)的醫(yī)院預(yù)算模式下，主要以財(cái)務(wù)科為主，歸口管理部門為輔完成預(yù)算編制工作。編制的預(yù)算方案較為籠統(tǒng)，缺少業(yè)務(wù)落地的執(zhí)行精度。財(cái)務(wù)部門在預(yù)算編制方面大部分時(shí)利用簡單的Excel表格和Word文檔進(jìn)行編制、計(jì)量和管理，而Excel軟件的限制也很大，功能的不足使預(yù)算編制成為了一個(gè)靜態(tài)的系統(tǒng)，數(shù)據(jù)無法和各科室進(jìn)行共享，也無法實(shí)時(shí)對(duì)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督和控制。

另外，醫(yī)院近幾年信息建設(shè)發(fā)展較快，但各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)均獨(dú)立使用，彼此間沒有相互聯(lián)通，由于醫(yī)院的預(yù)算管理信息系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)與其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享，導(dǎo)致預(yù)算的管理效率低下，使全面預(yù)算不能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

(三)預(yù)算管理多采用事后分析方法

傳統(tǒng)的預(yù)算分析主要從預(yù)算管理系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)中分別提取數(shù)據(jù)，由于財(cái)務(wù)系統(tǒng)與預(yù)算表格不能進(jìn)行實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)共享，因此要得出預(yù)算執(zhí)行率時(shí)，需要預(yù)算員在Excel中進(jìn)行計(jì)算。

這種分析方法造成的結(jié)果就是效率低下，成效不顯著，無法阻止發(fā)生預(yù)算編制與預(yù)算執(zhí)行考核控制相脫節(jié)的現(xiàn)象。另外，由于傳統(tǒng)預(yù)算管理信息化程度低，對(duì)預(yù)算外的支出難以實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)預(yù)算的動(dòng)態(tài)監(jiān)控也無法達(dá)成，當(dāng)發(fā)現(xiàn)誤差時(shí)很可能已經(jīng)造成了更大的誤差，此時(shí)控制和改進(jìn)已經(jīng)十分困難，造成了各科室資源的浪費(fèi)。

(四)沒有有效的預(yù)算激勵(lì)方式

傳統(tǒng)預(yù)算管理的局限性，導(dǎo)致執(zhí)行中的控制與考核難以完成，在實(shí)際的計(jì)劃工作中，也缺乏有效的執(zhí)行與考核機(jī)制。醫(yī)院在對(duì)員工的考核方面中也有很大的難題，考核主體不明、內(nèi)容不具體，導(dǎo)致結(jié)果呈現(xiàn)出比較大的隨機(jī)性，如針對(duì)預(yù)算浪費(fèi)、資金挪用，沒有應(yīng)有的懲罰機(jī)制，或者機(jī)制過于寬泛，導(dǎo)致科室能進(jìn)行一些操作而不利于激勵(lì)機(jī)制的發(fā)揮。這樣的預(yù)算管理分析制度，只有外在的形式，沒有實(shí)際發(fā)揮出它本身的作用，容易導(dǎo)致員工的工作熱情降低，甚至對(duì)醫(yī)院的整體預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)造成阻礙。

三、醫(yī)院全面預(yù)算管理信息化實(shí)踐

(一)搭建三級(jí)預(yù)算管理框架

全面預(yù)算管理貫穿醫(yī)院的全業(yè)務(wù)過程，需要全院職工共同參與，而搭建完善的預(yù)算管理組織架構(gòu)是推進(jìn)醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的基礎(chǔ)。我院在結(jié)合自身實(shí)際情況下，實(shí)行了三級(jí)預(yù)算管理方式，即一級(jí)預(yù)算為院級(jí)總預(yù)算，二級(jí)預(yù)算為歸口管理職能部門預(yù)算，三級(jí)預(yù)算為所有臨床醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等核算單位。

醫(yī)院預(yù)算管理會(huì)是決策與監(jiān)督機(jī)構(gòu)。由院長擔(dān)任主任，總會(huì)計(jì)師為副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任委員的全面預(yù)算管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)預(yù)算管理重大事項(xiàng)的決策，對(duì)預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整等重大事項(xiàng)進(jìn)行集體決策。

歸口管理部門主要包括醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、器械科、信息科、藥劑科、科教科等職能部門，這些部門從預(yù)算編制開始，到預(yù)算執(zhí)行及評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)都承擔(dān)著管理職能。在編制預(yù)算階段，要核實(shí)預(yù)算申報(bào)的必要性；在預(yù)算執(zhí)行階段，要確認(rèn)預(yù)算支出是否在預(yù)算范圍之內(nèi)；在預(yù)算評(píng)價(jià)階段，分析預(yù)算的執(zhí)行情況，為下一年度的預(yù)算申報(bào)提供審核依據(jù)。

基層預(yù)算科室，包括臨床、醫(yī)技、行政、后勤等全院各科室，全面預(yù)算管理模式讓每個(gè)人都盡可能的參與到預(yù)算編制的工作中來，將醫(yī)院活動(dòng)的方方面面納入預(yù)算范圍中。

圖1明確指出了各科室各部門的職責(zé)和權(quán)限，正是通過這樣有組織有規(guī)劃的預(yù)算執(zhí)行的組織架構(gòu)，才能保障全面預(yù)算管理工作的有序開展。

圖1 組織架構(gòu)圖

(二)全面預(yù)算管理系統(tǒng)信息化運(yùn)行情況

醫(yī)院在智慧財(cái)務(wù)建設(shè)方面，以全面預(yù)算管理系統(tǒng)為基礎(chǔ)，同時(shí)與報(bào)銷管理、智能記賬平臺(tái)、電子票據(jù)管理等系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息共享，以全面的信息化醫(yī)院為目標(biāo)。而全面預(yù)算管理系統(tǒng)正是因?yàn)樾畔⒒慕ㄔO(shè)發(fā)生了巨大的變化。

1.預(yù)算編制方面

在預(yù)算編制流程(圖2)設(shè)計(jì)方面，我們遵循自下而上，自上而下，上下結(jié)合，分級(jí)編制，逐級(jí)匯總的模式，以歸口管理限額控制為管理手段，讓全院參與、全員參與進(jìn)來，讓每位職工都有預(yù)算管理的概念。每年八月初啟動(dòng)下一年度預(yù)算編制工作，直到十一月底才能完成預(yù)算編制工作。持續(xù)四個(gè)月的預(yù)算編制工作，醫(yī)院以業(yè)務(wù)預(yù)算作為全面預(yù)算編制的起點(diǎn)，由財(cái)務(wù)科組織各歸口管理部門完成醫(yī)院的項(xiàng)目預(yù)算及綜合預(yù)算安排。

圖2 預(yù)算編制流程

首先，財(cái)務(wù)部門在全面預(yù)算管理系統(tǒng)中給各預(yù)算執(zhí)行科室下發(fā)上一年預(yù)算數(shù)及執(zhí)行數(shù)，各預(yù)算執(zhí)行科室根據(jù)上年數(shù)據(jù)和結(jié)合下一年科室發(fā)展需求向各歸口管理部門申報(bào)人員培訓(xùn)、設(shè)備采購、耗材需求、科研支出等預(yù)算安排。

其次，預(yù)算執(zhí)行科室統(tǒng)計(jì)完預(yù)算需求，申報(bào)給各歸口管理部門。如設(shè)備采購等預(yù)算項(xiàng)目，器械科會(huì)召開醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)商討設(shè)備購置的合理性及必要性，如若發(fā)現(xiàn)有不合理的預(yù)算需求，將會(huì)要求預(yù)算執(zhí)行科室進(jìn)行調(diào)整。

再次，歸口部門將統(tǒng)計(jì)好的預(yù)算需求在全面預(yù)算管理系統(tǒng)中進(jìn)行填報(bào)，確認(rèn)預(yù)算項(xiàng)目及金額后提交至財(cái)務(wù)科進(jìn)行初審。財(cái)務(wù)部門歸總醫(yī)院綜合預(yù)算，上報(bào)至預(yù)算管理辦公室進(jìn)行審核，對(duì)需要進(jìn)行調(diào)整的預(yù)算項(xiàng)目，在系統(tǒng)中退回給歸口管理部門，調(diào)整預(yù)算金額后在系統(tǒng)中重新上報(bào)。

最后，預(yù)算調(diào)整完畢后，由預(yù)算管理辦公室遞交至黨委會(huì)進(jìn)行決議，會(huì)議審議通過后，預(yù)算編制才算完成。

2.預(yù)算調(diào)整

經(jīng)過黨委會(huì)決議通過的預(yù)算安排具有嚴(yán)肅性，一般不予調(diào)整，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，會(huì)出現(xiàn)特殊情況導(dǎo)致實(shí)際支出項(xiàng)目與原有預(yù)算項(xiàng)目不匹配。由于我院執(zhí)行“無預(yù)算不支出”的原則，針對(duì)特殊情況，則需要對(duì)原有預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整。

在預(yù)算調(diào)整方面，分為以下兩種審批模式。

第一種是科室內(nèi)部預(yù)算內(nèi)指標(biāo)調(diào)整。調(diào)整流程為：先由預(yù)算執(zhí)行科室填寫預(yù)算調(diào)整報(bào)告，經(jīng)科主任、分管院長、總會(huì)計(jì)師簽字；再在全面預(yù)算管理系統(tǒng)中提交預(yù)算調(diào)整審批單，上傳簽好字的預(yù)算調(diào)整報(bào)告作為附件；最后經(jīng)預(yù)算指標(biāo)審核員、科主任及財(cái)務(wù)科長審批通過后，即結(jié)束預(yù)算調(diào)整流程。

第二種是臨時(shí)項(xiàng)目或新增預(yù)算外指標(biāo)調(diào)整。調(diào)整流程為：首先由業(yè)務(wù)部門提交申請及可行性報(bào)告；然后職能部門對(duì)可行性報(bào)告進(jìn)行核實(shí)后，報(bào)分管院長審批，經(jīng)分管院長審批通過后，要上黨委辦公會(huì)進(jìn)行討論；最后經(jīng)黨委辦公會(huì)通過后，形成追加預(yù)算申請報(bào)告，財(cái)務(wù)科追加支出預(yù)算指標(biāo)。

3.預(yù)算執(zhí)行

預(yù)算管理最重要的是執(zhí)行落地，為了實(shí)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行的管控，我們首先搭建了以預(yù)算指標(biāo)為基礎(chǔ)的全院網(wǎng)絡(luò)化報(bào)銷管理平臺(tái)，同時(shí)建立了事前預(yù)算控制管理模式，醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算管理最終是以經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)來反映，因此報(bào)銷管理是預(yù)算執(zhí)行的前提。針對(duì)報(bào)銷管理，其流程分為：用款申請和報(bào)銷申請。

(1)用款申請

醫(yī)院要求所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)必須先走申請流程，對(duì)預(yù)算指標(biāo)的使用額度進(jìn)行鎖定，對(duì)于無預(yù)算的項(xiàng)目均無法申請，做到無預(yù)算不開支。預(yù)算執(zhí)行科室在使用預(yù)算前，需要在全面預(yù)算管理系統(tǒng)中走用款申請流程。各科室根據(jù)支出內(nèi)容選取相匹配的預(yù)算指標(biāo)，預(yù)算指標(biāo)同時(shí)關(guān)聯(lián)了的預(yù)算總金額、鎖定金額及余額情況。在預(yù)算指標(biāo)余額范圍內(nèi)的申請流程，經(jīng)過審批流程通過后，才可以進(jìn)行支出。如果申請金額超過該指標(biāo)的預(yù)算值，系統(tǒng)會(huì)提示超支，流程無法進(jìn)行下去，除非進(jìn)行金額修改或預(yù)算調(diào)整流程，實(shí)現(xiàn)了對(duì)成本管控的要求。

(2)報(bào)銷申請

當(dāng)預(yù)算執(zhí)行人完成業(yè)務(wù)活動(dòng)后，在預(yù)算系統(tǒng)中選擇報(bào)銷流程(圖3)。在填寫報(bào)銷單時(shí)，上傳原始票據(jù)以便審批人員核實(shí)，審批流程通過后，預(yù)算執(zhí)行人持用款審批單、原始票據(jù)、報(bào)銷審批單等到財(cái)務(wù)部門報(bào)銷，出納進(jìn)行付款登賬后，記賬平臺(tái)將會(huì)統(tǒng)一在固定時(shí)間自動(dòng)生成會(huì)計(jì)憑證和預(yù)算憑證，同時(shí)將預(yù)算數(shù)據(jù)登記在案。在智慧財(cái)務(wù)平臺(tái)中，全面預(yù)算管理系統(tǒng)、報(bào)銷系統(tǒng)及財(cái)務(wù)系統(tǒng)無縫對(duì)接，自動(dòng)生成憑證，完成預(yù)算指標(biāo)的執(zhí)行并和憑證進(jìn)行關(guān)聯(lián)，同時(shí)完成科室成本的歸集。

圖3 報(bào)銷流程

4.預(yù)算分析

依托智慧財(cái)務(wù)信息化整合平臺(tái)，預(yù)算執(zhí)行結(jié)果經(jīng)過財(cái)務(wù)記賬系統(tǒng)反饋到全面預(yù)算管理系統(tǒng)，利用軟件系統(tǒng)對(duì)預(yù)算數(shù)據(jù)和執(zhí)行數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)傳導(dǎo)，再生成預(yù)算指標(biāo)余額表、預(yù)算執(zhí)行情況分析表、預(yù)算執(zhí)行明細(xì)賬等，各科室也可以自行查看各指標(biāo)的預(yù)算情況。通過全面預(yù)算系統(tǒng)能導(dǎo)出各科室的預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行表，對(duì)其進(jìn)行對(duì)比，針對(duì)預(yù)算執(zhí)行與最初預(yù)算數(shù)相差較大的指標(biāo)，查找問題、并分析原因，為下一年度編制預(yù)算提供參考依據(jù)，另外，還可以發(fā)現(xiàn)本年度醫(yī)院業(yè)務(wù)的工作重點(diǎn)。針對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目，可以進(jìn)行單獨(dú)分析，研究其工作方向是否與醫(yī)院戰(zhàn)略相匹配。

四、智慧財(cái)務(wù)下加快公立醫(yī)院全面預(yù)算管理信息化建設(shè)的展望

(一)完善預(yù)算系統(tǒng)執(zhí)行情況與科室績效掛鉤相關(guān)考核辦法

通過對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，能讓科室對(duì)自身的預(yù)算執(zhí)行情況有一個(gè)清楚的掌握，同時(shí)能了解自身預(yù)算管理各個(gè)環(huán)節(jié)存在的問題，從而對(duì)接下來的工作有較為明確的方向認(rèn)識(shí)。醫(yī)院應(yīng)出臺(tái)預(yù)算與績效掛鉤相關(guān)考核相關(guān)辦法，根據(jù)考核結(jié)果獎(jiǎng)懲各科室及責(zé)任人，只有施加一定的壓力，才能保障預(yù)算管理執(zhí)行力落到實(shí)處，才能發(fā)揮出預(yù)算管理應(yīng)有的效力。

(二)加強(qiáng)預(yù)算系統(tǒng)與固定資產(chǎn)等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通

大部分醫(yī)院目前仍在一定程度上存在固定資產(chǎn)閑置情況，究其原因或?yàn)榭剖疑曩彆r(shí)未充分考慮自身實(shí)際情況，只追求資產(chǎn)占用數(shù)量而忽略資產(chǎn)使用效率效果，加快打通預(yù)算系統(tǒng)與固定資產(chǎn)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，做到有預(yù)算則支出，無預(yù)算不支出。

五、結(jié)語

凡事“預(yù)則立，不預(yù)則廢”，全面預(yù)算要實(shí)現(xiàn)從編制到有效的落地和管控，必須利用信息化系統(tǒng)達(dá)到事前預(yù)算控制的要求，進(jìn)而形成全面預(yù)算的閉環(huán)管理。醫(yī)院應(yīng)上下一同參與，將計(jì)劃思維、量化思維、成本效益思維、精細(xì)化思維貫穿于醫(yī)院全面預(yù)算管理工作始末，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院全部經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和業(yè)務(wù)全流程的監(jiān)督和管理。