住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的預防及管理最佳證據(jù)總結(jié)

蔡悅，王穎，樂霄，年新穎，杜玫潔，張昕悅，崔夢影

腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition)相比腸外營養(yǎng)更符合人體生理，能維持腸道黏膜細胞結(jié)構和功能完整，且使用簡便、價格低廉[1]。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)等多個指南[2-3]指出，在腸道功能允許的情況下，應首選腸內(nèi)營養(yǎng)。但也有研究指出，臨床實施腸內(nèi)營養(yǎng)易產(chǎn)生一系列不耐受癥狀，其中腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉是最常見的不耐受癥狀，發(fā)生率可達61.22%[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉可能導致患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、大便失禁、壓力性損傷等問題，增加患者住院負擔、延長住院時間并進一步增加營養(yǎng)不良風險，影響康復及預后，同時也會加重護理人員的工作負荷[5]。近年來，針對腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的預防和管理的循證研究多集中于ICU患者，且總結(jié)的證據(jù)以完善和改進護理流程為主[5-7]。本研究通過系統(tǒng)檢索住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉預防和管理的最佳證據(jù)，為醫(yī)護人員實施針對性干預措施提供參考。

1 資料與方法

1.1問題的確立及檢索策略 本研究采用PIPOST模式構建循證問題：P(Population)，進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的住院患者；I(Intervention)，預防和管理腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的相關證據(jù)，如評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性、選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等；P(Professional)，護理人員、醫(yī)生、營養(yǎng)師等；O(Outcome)，O1 腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉發(fā)生率，O2 腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉程度；S(Setting)，病房；T(Type of evidence)，指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識，高質(zhì)量原始研究作為補充。依據(jù)“6S”證據(jù)模型進行證據(jù)檢索，檢索以下指南網(wǎng)、協(xié)會網(wǎng)以及數(shù)據(jù)庫，包括英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)、新西蘭指南工作組(New Zealand Guidelines Group, NZGG)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SING)、美國國立指南庫(National Guideline Clearing house, NGC)、加拿大指南庫、加拿大安大略護理學會(Re-gistered Nurses′ Association of Ontario, RNAO)、醫(yī)脈通、美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)、歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)、UpToDate、澳大利亞JBI衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute, JBI)、Cochrane協(xié)作網(wǎng)、PubMed、Web of Science、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等。英文檢索詞為：nutrition support，enteral nutrition，enteral feeding，tube feeding，gastric tube fee-ding，nasoenteric feeding；complication，feeding intole-rance，diarrhea，diarrhoea。中文檢索詞為：營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)，管道喂養(yǎng)，鼻飼；并發(fā)癥，喂養(yǎng)不耐受，腹瀉。檢索時限為建庫至2021年9月24日。

1.2文獻納入和排除標準 納入標準：①公開發(fā)表的指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識及高質(zhì)量原始研究；②內(nèi)容涉及腸內(nèi)營養(yǎng)相關腹瀉的評估、預防、治療及處理等內(nèi)容；③研究對象為進行腸內(nèi)營養(yǎng)的住院患者；④對于已修訂或更新的指南、系統(tǒng)評價納入最新版。排除標準：①非中、英文文獻；②文獻信息不完整，或只有簡介、摘要、草案的簡要版文獻或研究計劃書；③重復收錄或翻譯版文獻；④無法獲取全文；⑤質(zhì)量評價結(jié)果低的文獻。

1.3文獻的質(zhì)量評價標準 指南的質(zhì)量評價采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[8]；系統(tǒng)評價、專家共識、原始研究等根據(jù)研究類型采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心評價標準(2016)[9]進行評價；因臨床決策、證據(jù)總結(jié)類型的證據(jù)尚缺乏高質(zhì)量的方法學質(zhì)量評價工具，故采用追溯參考文獻的方法，評價推薦意見所對應的原始研究的方法學質(zhì)量[9]。納入文獻的質(zhì)量評價由3名具有循證醫(yī)學和循證護理學背景的研究人員獨立完成，對難以確定或評價意見有沖突時，由循證護理專家介入，最終達成共識。

1.4證據(jù)提取與匯總 研究者對納入文獻進行閱讀和分析，提取文獻基本信息，主要包括標題、發(fā)布時間、目標人群、證據(jù)來源、證據(jù)類型。對文獻中的證據(jù)進行逐條閱讀、提取，對于直接來源于指南的證據(jù)，可直接提取證據(jù)級別和分級系統(tǒng)，其余可使用JBI2014版證據(jù)預分級系統(tǒng)進行分級[9]。依據(jù)證據(jù)的相似性和差異性對提取的證據(jù)進行整合和分類，按照證據(jù)內(nèi)容進行主題和副主題歸類。召開多學科專家論證會對形成的證據(jù)匯總進行討論和評價，并根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性評價結(jié)果對形成的推薦意見進行推薦級別分類，即A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)[9]。

2 結(jié)果

2.1納入文獻一般特征 初步檢索文獻共8 573篇，通過查重、閱讀全文后最終納入13篇文獻，其中中文5篇，英文8篇。包括指南3篇[3,10-11]，系統(tǒng)評價2篇[6,12]，專家共識3篇[1，13-14],證據(jù)總結(jié)1篇[15]，原始研究4篇[16-19]，納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻一般特征

2.2納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南 共納入3篇指南，由1篇證據(jù)總結(jié)[15]追溯到2篇指南[10,20]，其中1篇為本研究已納入指南[10]。4篇指南的各領域標準化百分比及綜合得分見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2系統(tǒng)評價 納入2篇系統(tǒng)評價[6,12]，其中1篇研究[12]在條目“提取資料是否采取措施減少誤差”的評價結(jié)果為“不清楚”，其他條目的評價結(jié)果均為“是”；另1篇研究[6]在“提取資料是否采取措施減少誤差”與“是否評估發(fā)表偏倚的可能性”的評價結(jié)果為“不清楚”，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。2篇研究均質(zhì)量較高，予以采納。

2.2.3專家共識 納入3篇專家共識[1，13-14]，其中1篇專家共識[1]所有條目評價結(jié)果均為“是”；1篇共識[13]在條目“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”的評價結(jié)果為“不清楚”，其他條目評價結(jié)果均為“是”；1篇專家共識[14]在條目“陳述的結(jié)論是不是基于分析的結(jié)果？觀點的表達是否具有邏輯性？”“是否參考了現(xiàn)有的參考文獻”的評價結(jié)果為“不適用”。3篇研究均質(zhì)量較高，予以采納。

2.2.4原始研究 共納入4篇原始研究[16-19]，由1篇證據(jù)總結(jié)[15]研究追溯到1篇原始研究[21]。1篇類實驗性研究[19]所有條目評價的結(jié)果均為“是”；1篇類實驗性研究[17]在條目“組內(nèi)基線是否具有可比性”的評價結(jié)果為“不清楚”，其他條目的評價結(jié)果均為“是”；2篇隊列研究[18,21]所有條目評價的結(jié)果均為“是”；1篇病例對照研究[16]在條目“暴露時間是否足夠長”的評定結(jié)果為“不清楚”，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.3證據(jù)匯總與分析 從13篇文獻中共提取31條證據(jù)，包括腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的評估、預防、處理、指標監(jiān)測4個主題及13個副主題。見表3。

表3 住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉預防和管理最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉預防和管理的重要性 腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉是指維持腸內(nèi)營養(yǎng)2 d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)改變營養(yǎng)液溫度、濃度、輸注速度，減少輸注量后癥狀緩解，并排除因感染、抗生素或胃腸動力藥及機械通氣引起的腹瀉[22]。該概念為知果求因型概念，強調(diào)患者發(fā)生腹瀉后采取針對性措施，在措施有效且排除其他因素干擾的基礎上才能進行歸因，故該定義對臨床實踐指導意義不強[23]。目前針對腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的證據(jù)多集中于危重癥患者，危重癥患者多存在血流動力學不穩(wěn)定、胃腸道功能障礙和誤吸高風險等特殊情況，故證據(jù)對普通住院患者的適宜性存疑[5, 13]，而普通住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉預防和管理以經(jīng)驗式措施為主，多缺乏循證依據(jù)[15]。本研究擴大人群范圍，總結(jié)普適性的住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉預防與管理的最佳證據(jù)，可為開展同質(zhì)化腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉管理提供證據(jù)基礎，為全面減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者相關性腹瀉的發(fā)生提供科學指導。

3.2腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的評估 目前最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉評估工具為Hart腹瀉評分表，它采用半定量的方式，將糞便依據(jù)形狀和容量組合分類賦分，若每日評分累計值≥12分，則可認為發(fā)生腹瀉。該表使用簡單，但評估時過于依賴護士的語言描述，主觀性較高[23]。本研究推薦采取倫敦國王學院于2001年開發(fā)的可視化腹瀉評估工具[21](The King′s of Stool Chart)，該工具由圖表及文字解釋組成，根據(jù)糞便的黏稠度、重量和頻率，對患者每次排便重量及黏稠度進行賦值評分，當每日評分相加≥15分，則可認為發(fā)生腹瀉。該工具減少了評估過程中的主觀性，且信效度較高，評定者間信度為0.75～0.91，近年來在國外廣泛運用[24]，但國內(nèi)護理領域少見報道使用，應用中還需根據(jù)現(xiàn)實場景進行文化調(diào)適。

3.3腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的預防

3.3.1早期識別危險因素，選擇合適腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的危險因素主要從藥物因素、患者因素、營養(yǎng)制劑因素3個方面來進行分類匯總[23]。早期識別危險因素并進行針對性的處理可顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉發(fā)生率[25]。故除患者自身疾病、藥物等相對不可變因素外，本研究重點提取了臨床情景中可采取的對危險因素進行干預的證據(jù)建議。如根據(jù)患者特異性謹慎選擇營養(yǎng)制劑，營養(yǎng)制劑配方中的滲透壓、不可溶性纖維、脂肪含量也是可控的風險因素。有文獻指出，若脂肪濃度>20%，會引起患者脂肪吸收障礙, 導致腹瀉的發(fā)生[26]。此外，添加益生菌制劑已在研究中證明可顯著降低腹瀉發(fā)生率，但值得注意的是相比于一同注入，益生菌與營養(yǎng)制劑分開注入更加有益于腸道，以降低腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的發(fā)生率[27]。除針對特定危險因素進行分別預防外，蒲秋霞[28]經(jīng)過德爾菲專家咨詢將不同維度的危險因素，如患者自身不可控因素、營養(yǎng)液相關因素、藥物相關因素綜合進行賦值，最終形成輕、中、重度腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉風險分級的評估表，但根據(jù)其風險分級的預防管理措施需要進一步探索。

3.3.2完善腸內(nèi)營養(yǎng)輸注流程，規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)制劑儲存 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或輸注管道污染、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑儲存或輸注方式不當均會導致腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉發(fā)生率增加[15]。因此，在實施腸內(nèi)營養(yǎng)的全過程中要保持清潔，合理安排腸內(nèi)營養(yǎng)總量、輸注方式、速度和溫度，以及嚴格執(zhí)行營養(yǎng)制劑儲存要求[10,13,15]。國內(nèi)外對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適宜溫度的推薦具有較大差異性，歐美國家指南多推薦營養(yǎng)液為室溫即可[2-3]，但國內(nèi)相關證據(jù)指出宜將營養(yǎng)液加熱至37～40℃[14]，其差異可能與東西方人群體格差異、飲食習慣不同有關。臨床多采用專用加溫器對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進行管外加熱，但其效果受營養(yǎng)液輸注速度和加溫器夾持位置等多方面影響[29-30]。目前尚無標準的加熱規(guī)范使用于臨床，如何規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)加熱以減輕腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉值得進一步研究。

3.4腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的處理 有研究指出，腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的發(fā)生原因除常見的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受外，還可能與腸道菌群失調(diào)、自身感染性疾病等有關[28]，故發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉后不應立即中斷腸內(nèi)營養(yǎng)[23]，而應完善相關檢查以明確腹瀉原因及患者狀況。因此，本研究推薦護士在完成糞便性狀、脫水情況、肛周皮膚、營養(yǎng)狀況、攝食量等常規(guī)護理評估外，還需協(xié)助進行腹部檢查、糞便細菌培養(yǎng)、電解質(zhì)等輔助檢查以明確鑒別病因[5]，后依據(jù)其病因及患者情況與醫(yī)生溝通共同作出是否停止腸內(nèi)營養(yǎng)、減慢喂養(yǎng)速度、減少營養(yǎng)液總量、改變營養(yǎng)配方等決策[13]。此外1項類實驗研究表明，主要照護者的腸內(nèi)營養(yǎng)相關教育水平的提升可顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉發(fā)生率[17]，故應對患者的主要照顧者進行相關系統(tǒng)化知識培訓并持續(xù)追蹤其培訓效果。作為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)之一，腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的管理也常包含在腸道耐受性管理中。如成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理團體標準[14]中將腹瀉根據(jù)糞便性狀、次數(shù)及量3個維度分為4個等級，并根據(jù)其他并發(fā)癥的評分來決定處理措施。葉向紅等[31]構建了重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估及管理方案，該評估表較于團體標準[14]，評估方式更為細化，且針對腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉有獨立的分級處理措施，能更好地指導臨床護理實踐。相比于主觀判斷，應用耐受性評估工具可避免因謹慎而減少或中斷腸內(nèi)營養(yǎng)導致喂養(yǎng)不足，又可以及時發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、減少并發(fā)癥發(fā)生的風險[32]。但研究者也指出，重癥患者由于自身多存在創(chuàng)傷、感染等基礎疾病，與不設限制的腸內(nèi)營養(yǎng)住院患者的分級護理不應一概而論，故住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的分級護理方案尚需進一步研制[31]。

3.5腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的監(jiān)測 腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的發(fā)生及其伴隨癥狀可能會影響患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持進度甚至疾病康復[5,33]。護士作為相關操作的具體實施者，掌握腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉相關監(jiān)測指標的知識有助于準確衡量腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉治療療效、實施持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)支持[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的主要結(jié)局指標有實現(xiàn)目標喂養(yǎng)量的時間、達到蛋白質(zhì)所需量目標的時間、腹瀉發(fā)生率、其他并發(fā)癥發(fā)生率；相關營養(yǎng)指標包括定期的營養(yǎng)狀況評定、BMI及肌肉系數(shù)變化、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白測定等；其他生化指標包括肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血常規(guī)等[1,3]。但對于ICU患者，傳統(tǒng)的血清蛋白標志物，如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋等作為常見的急性期反應物，其水平不能準確反映ICU患者的營養(yǎng)狀況，故ICU患者不推薦監(jiān)測上述指標[3]。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)預防和管理住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的最佳證據(jù)，包括腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的評估、預防、處理、指標監(jiān)測4個方面共31條最佳證據(jù)，可為臨床護士提供實踐指導。但納入的高質(zhì)量證據(jù)多數(shù)來自于國外文獻，因此需要在國內(nèi)開展高質(zhì)量的原始研究以不斷充實和更新證據(jù)。同時在證據(jù)轉(zhuǎn)化時需進行本土化決策，建議臨床醫(yī)護人員進行證據(jù)應用時，及時評估患者，充分考慮證據(jù)的可行性和適用性，有選擇地使用相關證據(jù)。