線上線下延續(xù)護理對自體動靜脈內(nèi)瘺成熟期患者的影響

張學(xué)，范慧慧，武政華，張文瑾

我國終末期腎病患者到2017年已達到290萬例，并以每年新增10～20萬例的速度增長[1]。維持性血液透析是治療終末期腎病的常用手段，有效的血管通路可保證維持性血液透析患者長期生存及生活質(zhì)量[2]。而自體動靜脈內(nèi)瘺(Autogenous Arteriovenous Fistula，AVF)作為維持性血液透析患者最重要、應(yīng)用最廣泛的血管通路，被稱為維持性血液透析患者的“生命線”[3]。AVF術(shù)后內(nèi)瘺靜脈在動脈血流沖擊下需等待8～12周的時間完成靜脈動脈化，即內(nèi)瘺成熟期。研究顯示,隨著出院時間的延長，患者遵醫(yī)行為會呈下降趨勢[4],不利于疾病的康復(fù)?；颊咴趦?nèi)瘺成熟期由于缺乏疾病相關(guān)知識、對內(nèi)瘺認識不足，常導(dǎo)致內(nèi)瘺成熟延遲或者功能不良，有可能再住院治療[5]。有研究指出，延續(xù)護理通過采用線上形式可以充分利用網(wǎng)絡(luò)以及多種便捷途徑，使患者獲取相關(guān)信息；同時加以線下面對面宣教方式，使患者切身接觸到相關(guān)疾病知識，增加患者對疾病的認知度[6]。本研究對我院收治的AVF術(shù)患者采用線上線下聯(lián)合的延續(xù)護理,探討其對AVF成熟進程和患者自我管理能力的影響,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年1～12月我院收治的243例AVF術(shù)患者為研究對象。納入標準：①符合慢性腎衰竭4～5期的診斷標準[7]；②首次建立AVF，部位為前臂；均由同一組醫(yī)生完成。③意識清晰，無溝通障礙；④能熟練操作微信。排除標準：①并存重要器官功能的嚴重損害；②并存其他嚴重疾病。依據(jù)住院時間將患者分為對照組121例(2021年1～6月)和觀察組122例(2021年7～12月)，兩組一般資料比較見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組患者按照AVF圍術(shù)期常規(guī)護理，由責(zé)任護士實施健康教育及功能鍛煉指導(dǎo)。①健康教育。發(fā)放健康教育手冊“走近自體動靜脈內(nèi)瘺”，內(nèi)容分為3個部分：a.認識與接納內(nèi)瘺。內(nèi)瘺伴隨患者終生，因此，需讓患者充分認識AVF的重要性。b.上肢血管保護教育。患者佩戴警示手環(huán)，告知內(nèi)瘺側(cè)上肢不能進行靜脈穿刺輸液，日常保護措施等。c.自我觀察及功能鍛煉。用通俗易懂的語言和圖片指導(dǎo)患者進行動靜脈內(nèi)瘺功能鍛煉。每周二、周五下午舉辦內(nèi)瘺知識大講堂，由血管通路主治醫(yī)生講解人工動靜脈內(nèi)瘺的基本原理、手術(shù)方式、功能鍛煉的重要性等；由責(zé)任護士講解人工動靜脈內(nèi)瘺的日常使用注意事項，并現(xiàn)場為患者演示功能鍛煉的基本方法，一對一指導(dǎo)患者在術(shù)前學(xué)會鍛煉方法，時間控制在30 min以內(nèi)。②督促功能鍛煉落實。設(shè)計患者功能鍛煉自我監(jiān)測表，內(nèi)容包括血壓、人工動靜脈內(nèi)瘺搏動情況、鍛煉頻次、出入量統(tǒng)計等。責(zé)任護士告知患者內(nèi)瘺日常注意事項以及如何正確判斷內(nèi)瘺是否通暢，指導(dǎo)患者每天按照自我監(jiān)測表內(nèi)容進行自我監(jiān)測，出院前進行出院指導(dǎo)，強化患者對內(nèi)瘺知識掌握以及功能鍛煉的依從性[8]。出院后1周進行電話隨訪，之后每個月1次，了解患者病情以及內(nèi)瘺使用情況，3 個月攜帶自我監(jiān)測表復(fù)查。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施線上線下聯(lián)合的延續(xù)護理，具體如下。

1.2.1.1搭建線上延續(xù)護理平臺 成立線上線下延續(xù)護理小組，包括1名器官移植中心主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)生、1名移植中心護士長、5名責(zé)任護士(1名主管護師、3名護師、1名取得國家二級心理咨詢師資質(zhì)的護士)共8人。建立內(nèi)瘺維護公眾平臺及微信群，將觀察組患者加入延續(xù)小組微信群。責(zé)任護士和主治醫(yī)生負責(zé)內(nèi)容推送和患者疑問解答。

1.2.1.2視頻功能鍛煉指導(dǎo) 參考相關(guān)文獻[9-11]中動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后養(yǎng)成期的個性化束臂運動內(nèi)容，錄制內(nèi)瘺功能鍛煉視頻指導(dǎo)患者。視頻內(nèi)容以時間軸為中心依次進行：a.勾手指運動。術(shù)后1～3 d，5 min/次,10次/d。b.握拳運動。術(shù)后4～7 d，5 min/次,10次/d。c.捏握力球運動。術(shù)后7～10 d，頻次同前，握力深度為5 cm。d.束臂運動。術(shù)后第8天至第4周，動靜脈內(nèi)瘺側(cè)上臂近腋窩處系扎彈力止血帶(卡扣式)，松緊可容2指插入，不阻斷血流，手指無脹麻感，用力握拳3 s/次，20次/min，松束臂帶休息1 min。重復(fù)上述動作10個循環(huán)為1組，早、中、晚各1組，共3組，600次/d。最后根據(jù)患者疾病及個體差異性逐步過渡到上臂捆扎彈力止血帶捏握力器運動。將制作的功能鍛煉小視頻上傳至移動宣教平臺，責(zé)任護士指導(dǎo)患者按照視頻學(xué)習(xí)并進行功能鍛煉，隨時糾正患者的錯誤動作直至完全掌握。告知患者可根據(jù)自身情況靈活安排鍛煉時機，自由選擇以具體整點時間或在晨起、三餐前后、睡前等進行鍛煉。

1.2.1.3移動平臺居家護理 ①出院前。責(zé)任護士指導(dǎo)患者在移動宣教平臺獲取疾病知識、用藥指導(dǎo)以及功能鍛煉方法，在患者學(xué)習(xí)后詢問是否掌握并進行提問及互換演示，了解患者的掌握情況；設(shè)計專用內(nèi)瘺功能鍛煉包，內(nèi)包含握力球、握力計、彈力止血帶、血透專用止血帶(藍紅)、手臂懸吊固定帶和聽診器(當用健側(cè)手掌無法觸摸到內(nèi)瘺震動時，可指導(dǎo)患者使用聽診器協(xié)助判斷內(nèi)瘺震動聲音)，為患者居家鍛煉時提供同質(zhì)化的鍛煉器材。②出院后。督促患者上傳內(nèi)瘺功能鍛煉小視頻進行追蹤，患者透析前后有任何問題及時在群內(nèi)反映，確保得到有效、專業(yè)的護理服務(wù)；護士根據(jù)患者上傳的功能鍛煉視頻進行打分，生成個性化功能鍛煉“成績單”，寫出指導(dǎo)性意見。參照《中國血液血液透析用血管通路專家共識(第2版)》[12]《內(nèi)科護理學(xué)(第6版)》[13]腎衰竭相關(guān)知識安排學(xué)習(xí)講座，1次/周；講座開始前、學(xué)習(xí)完畢后均需完成打卡，講座期間不定期設(shè)置屏幕打卡，提高患者學(xué)習(xí)依從性；講座支持下載或錄屏，供患者反復(fù)觀看、學(xué)習(xí)。③病友交流。每周日在微信群內(nèi)組織病友進行經(jīng)驗交流，分享自我護理經(jīng)驗，必要時視頻通話溝通。④隨訪。應(yīng)用我院移動宣教平臺完成，每3次講座完畢后出1份隨訪問卷，以選擇題為主，難易程度適中，以便于護士能夠及時了解患者對知識的掌握程度以及近期的自我感受，發(fā)現(xiàn)問題及時與患者進行一對一交流，給予有針對性的指導(dǎo)。

1.2.2評價方法

1.2.2.1吻合口自然血流量和動脈化的靜脈血管直徑 術(shù)后2周、4周及8周，由我科血管通路團隊醫(yī)生使用SONIMAGE HS1超聲多普勒影像檢查評估距吻合口近心端5～6 cm處的自然血流量以及動脈化的靜脈血管直徑,測量3次后取平均值。

1.2.2.2內(nèi)瘺成熟時間、內(nèi)瘺成熟率 ①物理檢查，吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動；②測定自然血流量>500 mL/min，穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度<6 mm[9]。術(shù)后2周、4周及8周，由團隊醫(yī)生和護士復(fù)診時進行物理檢查以及超聲判定，記錄內(nèi)瘺情況，符合上述2項標準即為內(nèi)瘺成熟，統(tǒng)計內(nèi)瘺成熟時間及成熟率。

1.2.2.3內(nèi)瘺護理能力 出院時與干預(yù)后3個月復(fù)診時，由小組成員采用本院自制的自體動靜脈內(nèi)瘺居家護理能力調(diào)查問卷進行評價，并通過門診收集資料。該問卷共分為8個維度，每個條目采用Likert 5 級評分法，分為很熟悉(5分)、熟悉(4分)、一般(3分)、不熟悉(2分)、很不熟悉(1分)。滿分40分，分數(shù)越高，患者的內(nèi)瘺護理能力越好[14]。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.754。

1.2.2.4延續(xù)護理滿意度調(diào)查 參照相關(guān)文獻[15]自制腎衰竭出院患者滿意度調(diào)查表，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.973，重測信度為0.825，內(nèi)容效度為0.833。調(diào)查表包含10個條目，每個條目按很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意評價，采用Likert 5級評分法(5、4、3、2、1分)，最終折合為百分制，分數(shù)越高，患者對延續(xù)護理滿意度越好。由小組成員第12周通過門診收集問卷資料。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析。行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后動脈化的靜脈血管直徑、吻合口自然血流量、內(nèi)瘺成熟時間及內(nèi)瘺成熟率比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后動脈化的靜脈血管直徑、吻合口自然血流量、內(nèi)瘺成熟時間及內(nèi)瘺成熟率比較

2.2兩組干預(yù)前后患者內(nèi)瘺護理能力和延續(xù)護理滿意度得分比較 見表3。

表3 兩組內(nèi)瘺護理能力和延續(xù)護理滿意度得分比較 分，

3 討論

3.1線上線下聯(lián)合的延續(xù)護理可有效促進患者AVF成熟 中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[12]指出，血液透析患者透析時的長期性血管通路應(yīng)首選 AVF，AVF已經(jīng)成為目前我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型。本研究顯示，觀察組吻合口自然血流量和動脈化的靜脈血管直徑顯著優(yōu)于對照組，內(nèi)瘺成熟時間和內(nèi)瘺成熟率顯著高于對照組(均P<0.05)，提示線上線下相結(jié)合的延續(xù)護理對促進患者AVF成熟起著積極的作用。研究顯示，內(nèi)瘺手術(shù)后進行早期干預(yù)對延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命、降低并發(fā)癥的發(fā)生和保持內(nèi)瘺的長期通暢起著非常重要的作用[11]。早期進行功能鍛煉是目前公認的能夠促進內(nèi)瘺成熟的簡單易行干預(yù)手段[16]。護士在圍術(shù)期和出院時均需重點對患者內(nèi)瘺功能鍛煉進行健康宣教和指導(dǎo)，但AVF自建立到逐漸成熟至少需要4周，8～12周使用最佳。由于時間較長，護理從院內(nèi)延續(xù)到院外，且需理論結(jié)合動作，傳統(tǒng)延續(xù)護理主要以健康教育手冊、圖片結(jié)合口頭指導(dǎo)為主，隨著時間延長，患者會逐漸遺忘動作要領(lǐng)且難以堅持。本研究在常規(guī)知識教育及運動指導(dǎo)基礎(chǔ)上，以視頻形式在責(zé)任護士一對一指導(dǎo)下進行功能鍛煉，尤其出院后通過隨訪、打卡及患者病友群交流，不斷強化患者對AVF成熟期功能鍛煉的重視程度，通過規(guī)范、持續(xù)、有反饋地鍛煉，提升了AVF的成熟速度。

3.2線上線下聯(lián)合的延續(xù)護理可有效改善患者的內(nèi)瘺自護能力及護理滿意度 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者內(nèi)瘺護理能力得分及護理滿意度顯著高于對照組(均P<0.05)。線上醫(yī)療成為近年來研究熱點，由于具有互動性、便捷性和連續(xù)性等特點，廣泛用于慢性病延續(xù)性護理中且獲得良好效果[17]。線下結(jié)合線上延續(xù)護理，采用視頻及內(nèi)容推送的線上形式可將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)內(nèi)容按照不同重點分段推送，患者根據(jù)需求獲取，對知識薄弱環(huán)節(jié)反復(fù)觀看，還可利用碎片化時間反復(fù)閱讀和觀看，打破了時間和地域的限制，強化記憶和理解；且線上功能鍛煉形式新穎、生動有趣，有利于吸引患者注意力，提高鍛煉的興趣和依從性；患者存在疑問時可隨時向醫(yī)護人員尋求幫助并獲得回應(yīng)，增強患者對護理工作的滿意度。

綜上所述，線上線下結(jié)合的延續(xù)護理，可增加自體動靜脈內(nèi)瘺成熟期患者內(nèi)瘺血流量，提高動靜脈內(nèi)瘺成熟率并縮短成熟時間，同時提高患者動靜脈內(nèi)瘺的自我管理能力和滿意度，促進了患者的居家康復(fù)。本研究數(shù)據(jù)僅來源于一所醫(yī)院，今后有必要擴大樣本量，完善教育形式和內(nèi)容，以進一步證實線上線下相結(jié)合的延續(xù)護理模式的普適性和應(yīng)用價值。