江蘇省省級創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建

張陽春，季學(xué)麗，張麗，黃萍，李小勤，姜麗麗，吳永祥，周娟

嚴(yán)重創(chuàng)傷是全球第六大死亡原因，是重大殘疾的第五大原因[1]。2012年美國疾病控制中心(Centers for Disease Control，CDC)和美國外科醫(yī)師學(xué)會創(chuàng)傷委員會共同制定了《國家創(chuàng)傷分類協(xié)議》[2]。這一協(xié)議雖最初用于院前的檢傷分流，其最終目的是使嚴(yán)重創(chuàng)傷患者能夠得到多學(xué)科創(chuàng)傷團(tuán)隊及時有效救治，因此近年來逐漸被作為院內(nèi)創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動(Trauma Team Activation，TTA)的參考標(biāo)準(zhǔn)[3-5]。但由于救治條件和救治水平不同，各國家和地區(qū)均根據(jù)自身的實際情況對其進(jìn)行不斷修正，以求進(jìn)一步提高啟動標(biāo)準(zhǔn)識別嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的準(zhǔn)確性。對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者實施多學(xué)科團(tuán)隊救治是提高生存率、降低致殘率的最佳途徑，而創(chuàng)傷團(tuán)隊的激活是其成功的起點(diǎn)和基石[6-7]。急診預(yù)檢分診承擔(dān)著準(zhǔn)確識別嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，快速啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊的重要職責(zé)[8-9]。目前，我國創(chuàng)傷中心的檢傷分類大多使用急診預(yù)檢分診評估標(biāo)準(zhǔn)來識別嚴(yán)重創(chuàng)傷患者[10-11]，其中針對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者判斷的條目不夠具體和細(xì)化。為此，本研究以《國家創(chuàng)傷分類協(xié)議》[2]為框架，通過專家咨詢法形成江蘇省省級創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)，為我省省級創(chuàng)傷中心急診預(yù)檢分診識別嚴(yán)重創(chuàng)傷患者、啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊提供參考。

1 方法

1.1成立課題研究小組 課題研究小組由11名人員組成，其中醫(yī)療人員2名，護(hù)理人員9名；博士2名，碩士2名，本科7名；高級職稱5名，中級3名，初級3名；護(hù)理人員中3名省級急診急救?？谱o(hù)士。研究小組的主要任務(wù)是進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，擬訂專家咨詢問卷的大綱和具體內(nèi)容，對專家意見進(jìn)行整理和分析。

1.2文獻(xiàn)來源與檢索方法 采用主題詞和自由詞相結(jié)合進(jìn)行檢索，并采用滾雪球的方法追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)識別嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞為：創(chuàng)傷小組，創(chuàng)傷團(tuán)隊，團(tuán)隊，小組，醫(yī)院快速反應(yīng)小組，患者醫(yī)療小組；分診，預(yù)診，預(yù)診分診，檢傷分類；復(fù)合傷，多發(fā)傷，損傷，外傷，創(chuàng)傷，創(chuàng)傷和損傷。英文檢索詞：wounds and injuries，wounds，injury，trauma，injuries，research-related injuries；triage；patient care team，medical care team，interdisciplinary health team，healthcare team，trauma team。計算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫UpToDate、美國指南網(wǎng)(NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、Joanna Briggs Institute(JBI)、The Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫。檢索時限：建庫至2021年1月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為年齡≥15歲的創(chuàng)傷患者[3，6]；②文獻(xiàn)類型為證據(jù)總結(jié)、臨床指南、專家共識、系統(tǒng)評價以及各類原始研究；③中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究內(nèi)容不相關(guān)；②主要內(nèi)容或觀點(diǎn)重復(fù)發(fā)表；③個案報告及一般性綜述；④動物實驗；⑤無法獲取全文。通過以上檢索剔重后初步獲得文獻(xiàn)1 066篇，閱讀文獻(xiàn)和摘要初篩后獲得文獻(xiàn)387篇，閱讀全文復(fù)篩后獲得文獻(xiàn)45篇。

1.3擬定專家函詢問卷 以《國家創(chuàng)傷分類協(xié)議》[2]的4個方面(生理-解剖-損傷機(jī)制-特殊人群)為基本框架，結(jié)合我國目前創(chuàng)傷中心建設(shè)的要求和急診預(yù)檢分診現(xiàn)狀，初步形成創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)草案。研究小組按照專業(yè)性、重要性、簡明性、可采集性、可操作性原則提取和篩選指標(biāo)，經(jīng)過多輪討論后，初步形成包括4個一級指標(biāo)、37個二級指標(biāo)的創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的條目池。依據(jù)初稿編制第1輪專家函詢問卷，共包含3個部分。①致專家信：包括研究背景、研究目的、意義及函詢的注意事項。②《江蘇省省級創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)(成人)》的專家函詢表：包括各指標(biāo)的重要性評價和可行性評價，兩者均按Likert 5級評分法，重要性評價從“非常重要”到“不重要”依次計5～1分，可行性評價從“非常強(qiáng)”到“不強(qiáng)”依次計5～1分。此外，每級評價指標(biāo)下均設(shè)置意見填寫欄，供函詢專家填寫并提出修改建議和意見。③專家基本情況：包括年齡、學(xué)歷、職稱、專業(yè)領(lǐng)域、工作年限、急診工作年限、對本研究的熟悉程度和對內(nèi)容判斷依據(jù)等。

1.4專家函詢及指標(biāo)篩選 專家標(biāo)準(zhǔn)：①從事急診急救工作10年以上；②中級及以上職稱；③本科及以上學(xué)歷；④較高的參與積極性，能夠提供較為全面的意見或建議，愿意回答咨詢問卷，支持本研究；⑤在課題研究時限內(nèi)至少參加2輪專家咨詢。于2021年6～7月共進(jìn)行2輪專家咨詢。由同一研究者通過紙質(zhì)問卷、電子郵件或問卷星的形式進(jìn)行函詢，每輪函詢結(jié)束后，研究小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)篩選指標(biāo)，分析專家意見，結(jié)合小組討論對指標(biāo)進(jìn)行取舍和修訂，生成下一輪問卷。本研究采用界值法[12]對指標(biāo)條目進(jìn)行刪除和修訂。計算每一指標(biāo)的重要性和可操作性賦值的算術(shù)均數(shù)(Mj)、滿分率(Kj)、變異系數(shù)(CV)，再計算出每層指標(biāo)的界值。滿分率、算術(shù)均數(shù)界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，變異系數(shù)界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差，算術(shù)均數(shù)和滿分率得分高于界值為高優(yōu)指標(biāo)，變異系數(shù)得分低于界值為低優(yōu)指標(biāo)。規(guī)定指標(biāo)的重要性評分界值作為保留指標(biāo)的必要條件，其有3項都不符合重要性界值標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)予以刪除，有1～2項不符合重要性界值標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)合專家的討論意見，經(jīng)研究小組成員反復(fù)論證后進(jìn)行修改或刪除；若重要性評分符合界值標(biāo)準(zhǔn)，可操作性不符合界值標(biāo)準(zhǔn)則結(jié)合專家意見和小組討論進(jìn)行取舍。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Excel2010、SPSS25.0、yaahp10.0軟件進(jìn)行錄入、整理、分析。①專家積極性用專家積極系數(shù)即問卷有效回收率表示；②專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)來表示，通過專家判斷程度和專家熟悉程度進(jìn)行衡量；③專家意見協(xié)調(diào)程度用Kendall′s協(xié)調(diào)系數(shù)(W)和變異系數(shù)表示；④各項指標(biāo)權(quán)重采用層次分析法計算，依據(jù)指標(biāo)構(gòu)成建立層次結(jié)構(gòu)模型，通過專家重要性評分確定Saaty標(biāo)度，構(gòu)建判斷矩陣，進(jìn)行層次排序及一致性檢驗(Consistency Ratio，CR)以確定各指標(biāo)的權(quán)重[13]。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家積極性及權(quán)威程度 本研究共納入江蘇省南京、蘇州、常州、南通、揚(yáng)州、徐州、泰州7市11家省級創(chuàng)傷中心的23名專家，男7名，女16名;年齡35～58(41.01±4.81)歲；急診工作年限17(14,25)年；高級職稱4名,副高級11名，中級8名；博士3名，碩士5名，本科15名；從事臨床護(hù)理6名，護(hù)理管理13名，醫(yī)學(xué)專家4名。第1輪共發(fā)放問卷25份，回收有效問卷23份，有效回收率92.0%，其中14名提出了意見和建議。第2輪共發(fā)放問卷23份，回收有效問卷23份。2輪專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.94、0.95，熟悉程度系數(shù)為0.88、0.90，權(quán)威系數(shù)為0.91、0.93。表明專家積極性及權(quán)威程度較高，結(jié)果可靠。

2.2專家意見協(xié)調(diào)程度 2輪函詢的變異系數(shù)分別為0～0.247和0～0.222，均<0.25，提示2輪函詢的專家判斷結(jié)果相對一致；2輪函詢專家意見的協(xié)調(diào)程度，見表1。

2.3專家咨詢結(jié)果 根據(jù)2輪專家咨詢結(jié)果對指標(biāo)體系進(jìn)行如下修改。①刪除9項二級指標(biāo)，如“窒息” “血乳酸(Lactate)≥2 mmol/L”“頭部外傷后煩躁”“面頸部損傷伴氣道損傷”“嚴(yán)重外部出血”“使用安全帶或觸發(fā)安全氣囊的車輛碰撞(時速>70 km/h)”“不使用安全帶或未觸發(fā)安全氣囊的車輛碰撞(時速>50 km/h)”“自縊”“年齡≥60歲”和“車輛側(cè)翻”。②增加3項二級指標(biāo)，如“重大群傷事件(一起事件同時到院≥3人)”“皮膚濕冷、可見花斑，黏膜蒼白或發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時間>2 s”“核心體溫≤35℃”。③修改8項二級指標(biāo)，如“氣道梗阻或窒息”“≥1個近端長骨骨折(其中包括1根股骨)”“Ⅱ度或Ⅲ度燒傷/脫套傷占體表總面積>30%”“需要或已建立高級人工氣道”“收縮壓<90 mmHg或原有高血壓患者較原收縮壓下降30%以上”“從另一家醫(yī)院轉(zhuǎn)送接受血液或使用血管活性藥物以維持生命體征的患者”“腕/踝以上的離斷傷/毀損傷”“≥3 m的墜落傷”。最終江蘇省省級創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動指標(biāo)包括一級指標(biāo)4個、二級指標(biāo)30個。將第2輪專家函詢結(jié)果結(jié)合層次分析法確定各指標(biāo)的權(quán)重，判斷矩陣的一致性檢驗CR值均小于0.1，見表2。

表2 省級創(chuàng)傷中心啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊評估指標(biāo)專家函詢結(jié)果

3 討論

3.1構(gòu)建創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的意義 科學(xué)、規(guī)范的創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動方案將有助于識別嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，減少誤啟動[6]。已報道的歐美發(fā)達(dá)國家和地區(qū)大多參考《國家創(chuàng)傷分類協(xié)議》[2]各指標(biāo)，按照降序優(yōu)先的方式對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行評估分流，即從生理指標(biāo)開始快速篩查，符合任意一項指標(biāo)即刻啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊[3-6]。2019年我國研究者通過翻譯和修訂《國家創(chuàng)傷分類協(xié)議》[2]形成院內(nèi)三階梯創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)，探索其在急診預(yù)檢分診中應(yīng)用價值，研究結(jié)果表明分診護(hù)士能夠借助該標(biāo)準(zhǔn)識別嚴(yán)重創(chuàng)傷患者啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊，且啟動標(biāo)準(zhǔn)具有較低的分診不足率，但分診過度率較高，建議應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷救治體系、團(tuán)隊組織形式以及結(jié)合臨床實踐進(jìn)一步修訂有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]。我國創(chuàng)傷救治體系建設(shè)起步較晚，江蘇省自2016年以來在國家及省衛(wèi)健委的要求和指導(dǎo)[14-16]下先后創(chuàng)建了11家省級創(chuàng)傷中心，但各家創(chuàng)傷中心對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的分診指標(biāo)尚未能統(tǒng)一規(guī)范，因此本研究通過文獻(xiàn)回顧結(jié)合對11家省級創(chuàng)傷中心進(jìn)行專家咨詢構(gòu)建一套符合我省實際情況的，科學(xué)、系統(tǒng)、簡便、可操作的啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊評估指標(biāo)，使護(hù)士在分診時有章可循、有據(jù)可依，以期能夠快速、準(zhǔn)確地識別嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，提高啟動的時效性和準(zhǔn)確性。

3.2創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)具有科學(xué)性和可靠性 本研究按照專業(yè)性、重要性、簡明性、可采集性、可操作性原則提取指標(biāo)，專家咨詢后，使用界值法結(jié)合專家意見對指標(biāo)進(jìn)行篩選，研究方法更加合理、規(guī)范、科學(xué)。重要性評分是衡量指標(biāo)權(quán)重的金標(biāo)準(zhǔn)，但僅以重要性評分來設(shè)置指標(biāo)的權(quán)重易摻雜人為的主觀化[13]。本研究在德爾菲法得出指標(biāo)重要性評分的基礎(chǔ)上結(jié)合層次分析法，實現(xiàn)定性資料數(shù)量化，增加了計算結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性。采用目的抽樣的方法選取11家省級創(chuàng)傷中心的23名專家，包含護(hù)理管理者和急診臨床一線護(hù)理人員、急診外科醫(yī)學(xué)專家，均具有10年以上急診工作經(jīng)歷，具有較高的理論水平和豐富的實踐經(jīng)驗。一般認(rèn)為問卷有效回收率≥60%表示專家積極性較高[17]，本研究2輪專家函詢問卷的有效回收率92.0%、100.0%，第1輪問卷提出修改意見的專家達(dá)60.87%，說明專家對本研究的參與程度和認(rèn)可度比較高。一般要求權(quán)威系數(shù)Cr≥0.7，函詢結(jié)果可靠[17]，本研究2輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.91和0.93。2輪函詢中指標(biāo)變異系數(shù)均<0.25，表明專家意見較一致。2輪函詢指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.183～0.245和0.153～0.311(均P<0.05),表明專家的意見及認(rèn)同度相對統(tǒng)一。

3.3江蘇省省級創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容分析 本研究采用層次分析法對納入的指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重分析，得出各項指標(biāo)的權(quán)重以及組合權(quán)重，驗證了《國家創(chuàng)傷分類協(xié)議》[2]的框架模型，同時反映了急診醫(yī)護(hù)人員在評估創(chuàng)傷患者中的降階梯思維模式。生理指標(biāo)的權(quán)重為0.523，權(quán)重值最大。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的情況不穩(wěn)定，分診護(hù)士應(yīng)即刻從氣道、呼吸、循環(huán)、意識方面進(jìn)行快速評估啟動創(chuàng)傷復(fù)蘇團(tuán)隊采取挽救生命的措施，目的在于確保氣道通暢、維持患者呼吸、穩(wěn)定循環(huán)以及處理意識水平的改變。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所臨床實踐指南中提出，患者在初始評估時應(yīng)測量并記錄脈搏、呼吸、收縮壓、意識、血氧飽和度以及體溫這6項生理學(xué)參數(shù)，建議急診采用生理追蹤和觸發(fā)系統(tǒng)[18]。解剖指標(biāo)的權(quán)重值為0.261，僅次于生理指標(biāo)?！妒軅颊攥F(xiàn)場分流指南》中指出，僅68.0%的嚴(yán)重?fù)p傷患者是根據(jù)生命體征變化確定的，證明僅依據(jù)生命體征不足以全面確定嚴(yán)重創(chuàng)傷[2]。因此，創(chuàng)傷的評估除參考生理指標(biāo)外，通常還可借助解剖指標(biāo)來評估患者。Vinjevoll等[19]研究表明，解剖損傷指標(biāo)對嚴(yán)重?fù)p傷的識別精度較高。Bang等[20]在驗證韓國創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動指標(biāo)的有效性時發(fā)現(xiàn)，開放性/凹陷性顱骨骨折、連枷胸以及不穩(wěn)定骨盆骨折的OR值分別為4.181、11.331、3.013，具有較好的預(yù)測效能。損傷機(jī)制指標(biāo)的權(quán)重值為0.126，位列第三。相關(guān)研究指出，損傷機(jī)制的特異性較低，易導(dǎo)致過度分流的現(xiàn)象[3-6]。為了確?；颊甙踩幕A(chǔ)上，同時避免資源不必要的消耗，考慮到損傷機(jī)制的特殊價值，研究者建議在急診分診時分層啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊[3-6，21]，即在初始評估符合損傷機(jī)制標(biāo)準(zhǔn)時只啟動急診內(nèi)部創(chuàng)傷團(tuán)隊。創(chuàng)傷患者的評估應(yīng)是持續(xù)動態(tài)的，在救治中根據(jù)患者的狀況和進(jìn)一步的檢查來決定是否進(jìn)一步啟動全院性的創(chuàng)傷團(tuán)隊。我省創(chuàng)傷中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)指出，應(yīng)建立以急診外科為核心的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊，強(qiáng)化急診與各?？浦g的信息交換，具有短時間內(nèi)高效整合急診科與其他創(chuàng)傷救治相關(guān)?？频穆?lián)動工作機(jī)制，建立規(guī)范的創(chuàng)傷急救流程。特殊考慮因素的權(quán)重值為0.090，位列第四。該項指標(biāo)因有其特殊性，相關(guān)研究者也建議在單項符合該指標(biāo)時先啟動急診內(nèi)部團(tuán)隊后，再在持續(xù)動態(tài)的評估中決定是否啟動全院性的創(chuàng)傷團(tuán)隊[22]。特殊考慮因素中二級指標(biāo)按權(quán)重由高到低包括使用抗凝或抗血小板藥物或有出血性疾病、群傷事件、妊娠>20周、伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病這4個指標(biāo)?？焖儆行У刂寡?，阻止機(jī)體活動性出血是創(chuàng)傷患者的重要救治措施。Lim等[22]強(qiáng)調(diào)需對所有抗凝患者進(jìn)行專門的分診和創(chuàng)傷團(tuán)隊激活方案。突發(fā)群傷事件要求在短時間內(nèi)對創(chuàng)傷中心資源的應(yīng)急調(diào)配，如何有效應(yīng)對體現(xiàn)了一個醫(yī)院處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，關(guān)系到人民群眾的健康和社會的穩(wěn)定。妊娠期創(chuàng)傷性損傷是胎兒和孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。對于遭受創(chuàng)傷的孕婦，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視創(chuàng)傷后的風(fēng)險，關(guān)注其對孕產(chǎn)婦和胎兒結(jié)局的影響。

綜上所述，本研究構(gòu)建的江蘇省省級創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷團(tuán)隊啟動標(biāo)準(zhǔn)，為急診預(yù)檢分診識別嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，及時正確地啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊奠定了基礎(chǔ)。本研究所構(gòu)建的評估指標(biāo)尚處于理論框架階段，未來需要進(jìn)行臨床實證研究，評定該指標(biāo)的信度和效度，并在實踐中對該指標(biāo)進(jìn)行不斷完善和持續(xù)質(zhì)量改善。