住院癡呆患者精神行為癥狀非藥物管理現(xiàn)狀調(diào)查

杜紅娣，薄琳，王薇，尹荔莎，霍曉鵬

精神行為癥狀是癡呆患者在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)的行為、認知、思維內(nèi)容和情感情緒改變[1]。文獻報道，癡呆患者中精神行為癥狀發(fā)生率高達70%～90%，不僅造成患者痛苦，還增加繼發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生的風險，如跌倒和骨折等，嚴重影響患者生活質量，同時增加照顧者負擔，導致更高的治療和護理成本[2-3]。精神行為癥狀管理包括藥物和非藥物管理。藥物管理由于治療效果有限、不良反應較多、多種藥物相互作用及費用過高等問題，難以滿足患者對控制精神行為癥狀的需求，非藥物管理逐漸獲得臨床的重視[4]。目前，已有相關指南[5]指出精神行為癥狀非藥物管理的原則及注意事項，但各醫(yī)院精神行為癥狀非藥物管理現(xiàn)狀未見報道。本研究對全國116所三級醫(yī)院的老年專科護士進行調(diào)查，以了解住院癡呆患者精神行為癥狀非藥物管理現(xiàn)狀，為臨床規(guī)范住院癡呆患者精神行為癥狀非藥物管理提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，于2022年1月4～31日對中華護理學會老年?？谱o士培訓班學員進行問卷調(diào)查。納入標準：老年?？乒ぷ?年以上，且目前在臨床崗位的老年專科護士；所在病房收治癡呆患者超過75%；自愿參與本研究。問卷剔除標準：信息不全；同一所醫(yī)院的老年專科護士多次填寫(按提交順序選取1份答卷)；作答時間<120 s的問卷。共調(diào)查116所醫(yī)院的老年專科護士116人。綜合醫(yī)院73所，老年?？漆t(yī)院29所，精神?？漆t(yī)院14所。男15人，女101人；年齡28～47(36.48±5.94)歲；工作年限6～25(15.88±6.02)年。工作科室：老年科74人，神經(jīng)內(nèi)科16人，癡呆病房26人。職稱：主任護師2人，副主任護師16人，主管護師37人，護師57人，護士4人。學歷：碩士14人，本科96人，?？?人。職務：總護士長7人，護士長26人，教學老師48人，無35人。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(JS-2917)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。根據(jù)研究目的自行設計，包括醫(yī)院類型、工作科室、收治癡呆患者情況，問卷填寫者性別、年齡、工作年限、職稱、學歷、職務等相關資料。②癡呆患者精神行為癥狀非藥物管理現(xiàn)狀調(diào)查問卷。研究者參考相關文獻[4-7]，結合臨床實踐情況共同討論編制，并采用德爾菲法向12名資深的護理專家進行兩輪函詢，其中神經(jīng)內(nèi)科、精神科、老年科各4名。問卷內(nèi)容包括：精神行為癥狀非藥物管理認知現(xiàn)狀(4個條目)、癥狀評估現(xiàn)狀(6個條目)、非藥物治療實施現(xiàn)狀(13個條目)、照顧者健康宣教(3個條目)，題型包括是非題、單選題及多選題，根據(jù)醫(yī)院實際情況進行選擇，問卷效度指數(shù)為0.893。于正式調(diào)查前由2 名研究人員使用該問卷分別對30 名符合納入條件的護理人員進行預調(diào)查，2周后重測，問卷重測信度為0.865。

1.2.2資料收集方法 2022年1月4日由項目負責人將問卷星二維碼及填寫說明發(fā)至中華護理學會老年專科護士培訓班微信群。2022年1月4～31日動員和督導各醫(yī)院符合納入標準的老年?？谱o士訪問鏈接進行網(wǎng)上答卷。問卷編排統(tǒng)一指導語，設置題目為必答題及題目之間相互關聯(lián)、自動跳轉。每個IP地址只能提交1次，保證問卷信息的有效性和完整性。由2名研究員嚴格執(zhí)行排除標準對問卷進行篩選，剔除不合格問卷。本次調(diào)研發(fā)放問卷121份，回收有效問卷116份，有效回收率為95.87%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比/百分率描述，組間比較使用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1老年?？谱o士精神行為癥狀非藥物管理認知現(xiàn)狀 見表1。

表1 老年?？谱o士精神行為癥狀非藥物管理認知現(xiàn)狀(n=116)

2.2醫(yī)院開展癡呆患者精神行為癥狀評估現(xiàn)狀 見表2。

表2 醫(yī)院開展癡呆患者精神行為癥狀評估現(xiàn)狀

2.3醫(yī)院癡呆患者精神行為癥狀非藥物治療實施現(xiàn)狀 見表3。

表3 醫(yī)院精神行為癥狀非藥物治療實施現(xiàn)狀

2.4醫(yī)院實施照護者精神行為癥狀健康教育現(xiàn)狀 116所醫(yī)院中77所(66.38%)實施照護者精神行為癥狀健康教育。每日1次9所(11.69%)，每周2～3次11所(14.28%)，每周1次17所(22.08%)，必要時26所(33.77%)，不定期14所(18.18%)。安全教育75所(97.40%)，用藥教育69所(89.61%)，精神行為癥狀的概念、臨床表現(xiàn)及不良影響47所(61.04%)，精神行為癥狀的誘發(fā)因素及應對方法25所(32.47%)，精神行為癥狀的非藥物干預方法31所(40.26%)。

2.5不同醫(yī)院、科室癡呆患者精神行為癥狀非藥物管理現(xiàn)狀比較 見表4。

表4 不同醫(yī)院、科室精神行為癥狀非藥物管理現(xiàn)狀比較

3 討論

3.1老年專科護士精神行為癥狀非藥物管理知識有待提升 表1結果示，僅29所(25.00%)醫(yī)院的老年?？谱o士認為自己熟知精神行為癥狀非藥物管理相關知識，35所(30.17%)醫(yī)院護士接受過精神行為癥狀非藥物管理相關知識培訓，86所(74.14%)醫(yī)院護士認為目前掌握的精神行為癥狀非藥物管理知識不能滿足臨床需要，實施精神行為癥狀非藥物管理存在較多困難，89所(76.72%)醫(yī)院護士認為護理人員對癡呆精神行為癥狀非藥物管理關注不夠。分析原因，可能與醫(yī)院相關管理部門對癡呆患者精神行為癥狀非藥物管理重視度不夠，相關知識培訓開展較少，護士缺乏主動學習的積極性有關。非藥物管理不僅有助于預防及改善癡呆患者精神行為癥狀，也可促進藥物用量最小化，是精神行為癥狀管理非常重要的部分。Evans等[8]運用模擬存在療法對存在焦慮癥狀的癡呆患者進行為期4周的干預，改善了患者的焦慮癥狀。周晶等[9]采用隨機對照試驗證實，手部按摩可有效降低癡呆患者激越行為的頻率。Ueda等[10]研究顯示，音樂療法可降低癡呆患者焦慮情緒。Jedele等[11]應用心理社會干預改善了癡呆患者的行為癥狀。由此可見，針對癡呆患者精神行為癥狀實施非藥物管理具有重要意義，醫(yī)院及各級管理部門應引起重視，加強護士相關知識培訓，提高非藥物管理能力，提高護士的管理水平。

3.2癡呆患者精神行為癥狀評估規(guī)范需統(tǒng)一 表2結果示，38所(32.76%)醫(yī)院實施了癡呆患者癥狀評估，但各醫(yī)院癥狀評估的實施者、頻率及使用的評估工具不盡相同，尚無統(tǒng)一規(guī)范。研究指出，及時識別精神行為癥狀，及早干預，對提高癡呆患者的生活質量，延長壽命，減低照料者負擔和社會總體經(jīng)濟負擔具有重要意義[6]。文獻顯示，癡呆患者精神行為癥狀易被護理人員及照顧者忽視[7]。本調(diào)查還顯示，32所(27.59%)醫(yī)院評估癥狀發(fā)生的誘發(fā)因素，其中84.38%評估患者因素，40.63%評估照顧者因素，說明護士在評估精神行為癥狀誘發(fā)因素時更注重患者因素的評估，忽視照顧者因素，評估內(nèi)容欠全面。2018年，印度指南網(wǎng)發(fā)布的“癡呆患者臨床管理實踐指南”[5]指出，精神行為癥狀干預前需確定發(fā)生的誘發(fā)因素，包括患者、照顧者、治療及環(huán)境因素等，根據(jù)誘因制訂消減策略，以提高管理的有效性。做好癥狀及誘發(fā)因素評估是進行精神行為癥狀管理的前提，可幫助護士進行合理的臨床決策及實施干預。

3.3規(guī)范化實施癡呆精神行為癥狀非藥物管理有待加強 表3結果示，30所(25.86%)醫(yī)院針對精神行為癥狀誘發(fā)因素實施消減策略，64所(55.17%)醫(yī)院實施非藥物治療，最常用的治療方法為音樂療法，占65.63%，非藥物治療頻率、干預效果評價頻率及方法也不盡相同。提示癡呆患者接受的非藥物管理措施是不完整或碎片式的，臨床工作中應將非藥物治療方法與實踐指南相結合，進行規(guī)范化管理。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，精神行為癥狀干預首選非藥物治療的僅占7.32%，癥狀造成嚴重后果時給予藥物治療占31.71%，進行藥物治療或癥狀緩解后停止非藥物治療占69.52%，說明臨床工作中部分醫(yī)院實施藥物及非藥物干預管理仍有提升空間。相關研究推薦，非藥物治療是精神行為癥狀干預的首選治療方案，當精神行為癥狀給患者或者他人造成嚴重痛苦或風險，建議在進行非藥物治療的基礎上實施藥物治療[5]。藥物治療或癥狀緩解后也應該繼續(xù)實施非藥物治療[7]。

3.4癡呆患者照顧者精神行為癥狀相關健康教育有待加強 研究指出，照顧者在癡呆患者精神行為癥狀管理中承擔著重要的角色，為精神行為癥狀的管理提供重要信息[12]。照顧者對癥狀的認知水平直接影響精神行為癥狀的科學管理[13]。此次調(diào)查中，77所(66.38%)醫(yī)院針對照護者實施精神行為癥狀健康教育，教育頻率不盡相同，教育內(nèi)容多集中在安全及用藥方面，精神行為癥狀的基礎知識及非藥物干預方法關注度不夠。護理人員應制訂規(guī)范的癡呆患者照顧者健康教育策略，加強相關知識宣教，為精神行為癥狀非藥物管理提供保障。

3.5精神行為癥狀非藥物管理制度及流程亟需建立與規(guī)范 表4結果示，不同醫(yī)院、科室類型實施癥狀評估、誘發(fā)因素評估、非藥物治療比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。說明專科醫(yī)院及癡呆病房雖然在癥狀及誘發(fā)因素評估、非藥物治療實施情況明顯優(yōu)于綜合醫(yī)院及老年病房，但是精神行為癥狀非藥物管理制度及流程仍不完善。目前，精神行為癥狀非藥物治療已應用于實踐，但缺乏科學、系統(tǒng)的管理。Gitlin等[14]將非藥物療法整合到社區(qū)精神行為癥狀管理中，提出篩查、描述、明確誘發(fā)因素、制訂非藥物治療計劃、確定干預效果和持續(xù)癥狀監(jiān)測的6 步照護框架，為醫(yī)護人員提供了有效的精神行為癥狀管理方法。Kales等[15]提出癡呆住院患者精神行為癥狀管理的4 步管理流程(DICE)，即描述(Describe)、調(diào)查(Investigate)、創(chuàng)造(Create)、評價(Evaluate)，針對精神行為癥狀進行科學的管理。我國醫(yī)療機構應盡快制訂精神行為癥狀非藥物管理制度及流程，從導致精神行為癥狀的原因入手，基于循證將最佳證據(jù)應用于實踐，并進行效果評價，為精神行為癥狀的科學、有序管理提供依據(jù)。

4 小結

本研究調(diào)查116所三級醫(yī)院住院癡呆患者精神行為癥狀非藥物管理現(xiàn)狀結果顯示，精神行為癥狀及誘發(fā)因素評估，非藥物治療頻率、方法、評價等缺乏一致性。需進一步完善住院癡呆患者精神行為癥狀非藥物管理制度或流程，同時，開展護士相關知識培訓，照顧者精神行為癥狀相關知識教育，實施規(guī)范化的非藥物管理。本研究不足之處在于，調(diào)查問卷為自行設計，研究范圍多集中于三級醫(yī)院。后期可考慮采取分層抽樣法，擴大調(diào)查范圍開展研究。