導(dǎo)航護(hù)士主導(dǎo)的三級(jí)質(zhì)控在胸腔鏡肺癌切除術(shù)患者加速康復(fù)中的應(yīng)用

楊劍,陳杰，黃培雯，安闖，賀學(xué)宇

全球肺癌發(fā)病率和病死率每年以大于0.5%的速度增加，成為對(duì)人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一[1]。目前肺癌治療以胸腔鏡手術(shù)切除為主，此手術(shù)方式符合加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)管理理念。然而手術(shù)在切除病灶的同時(shí)會(huì)造成患者肺組織部分缺失、肺功能受損，術(shù)后易發(fā)生肺不張、肺部漏氣、乳糜胸、肺部感染等并發(fā)癥，進(jìn)而影響康復(fù)與預(yù)后[2]。傳統(tǒng)ERAS項(xiàng)目的持續(xù)改進(jìn)多采取專職護(hù)士或質(zhì)控員按照核查表檢查、病房-科室-護(hù)理部三級(jí)質(zhì)控模式，存在反饋問題零散、管理職責(zé)劃分不清、責(zé)任護(hù)士整改不及時(shí)等問題。因此，如何落實(shí)加速康復(fù)措施與路徑，實(shí)施全程精細(xì)化監(jiān)督與反饋，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科無縫銜接，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與并發(fā)癥是值得關(guān)注的問題。導(dǎo)航護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理模式是以導(dǎo)航護(hù)士主導(dǎo)，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，銜接和協(xié)調(diào)多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)工作，促進(jìn)患者獲得標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化的全程綜合管理，以改善患者臨床結(jié)局[3-5]。本研究以導(dǎo)航護(hù)士為主導(dǎo)開展加速康復(fù)三級(jí)質(zhì)控，為臨床提高ERAS實(shí)施質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年10月至2022年2月我院住院的140例胸腔鏡肺癌切除術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)CT、纖維支氣管鏡或活檢明確診斷為肺癌，且病理檢查確診為原發(fā)性肺癌；②預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月，無運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病、無開胸及上腹部手術(shù)史；③知曉病情并愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)中大出血中轉(zhuǎn)開胸或全肺切除，術(shù)后需再次止血；②術(shù)前伴有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)與心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全或疾病終末期；③不能合作者(智力障礙、意識(shí)障礙、精神異常)；④4周內(nèi)曾參加其他同類型臨床試驗(yàn)。按照入院號(hào)隨機(jī)分為兩組各70例，為避免沾染，將患者按照組別安置在不同病區(qū)。兩組一般資料比較見表1。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審查(2021079K)。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1ERAS質(zhì)控管理方法

兩組均根據(jù)科室制訂的標(biāo)準(zhǔn)化ERAS護(hù)理實(shí)施路徑管理。參考中國(guó)ERAS臨床實(shí)踐指南(2021版)[6]、中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2018)等文獻(xiàn)[7-9]，對(duì)胸外科醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)存的問題訪談后制訂《胸外科肺癌胸腔鏡切除術(shù)患者全程康復(fù)路徑》。以患者入院至出院時(shí)間內(nèi)容為縱軸，以各階段評(píng)估、護(hù)理措施、鍛煉內(nèi)容、注意事項(xiàng)為橫軸，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員審核并修訂終稿。具體包括①術(shù)前：ERAS患者獲益、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002)、深靜脈血栓、心肺功能、基礎(chǔ)疾病及心理狀況等評(píng)估；術(shù)前戒煙戒酒、呼吸功能訓(xùn)練、健康教育及心理疏導(dǎo)。②術(shù)中：預(yù)防性使用抗生素、麻醉方式優(yōu)化、術(shù)中保溫、合理放置引流管。③術(shù)后：多模式鎮(zhèn)痛、預(yù)防惡心嘔吐、盡快恢復(fù)飲食、呼吸道管理、早期下床活動(dòng)、預(yù)防術(shù)后腸麻痹或腸梗阻、靜脈血栓防治、分級(jí)隨訪等。通過開設(shè)講座、發(fā)放宣傳資料、健康教育視頻、公眾號(hào)推送等方式向患者與家屬介紹并落實(shí)路徑。對(duì)照組質(zhì)控管理方法為：制訂患者《ERAS護(hù)理路徑執(zhí)行單》，以責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)逐項(xiàng)實(shí)施后打“√”；病區(qū)質(zhì)控組長(zhǎng)隨機(jī)檢查并督促落實(shí)，護(hù)士長(zhǎng)每日抽查重點(diǎn)患者的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)指導(dǎo)改進(jìn)；月底召開科室質(zhì)控會(huì)議實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。觀察組由導(dǎo)航護(hù)士主導(dǎo)并開展圍術(shù)期加速康復(fù)三級(jí)質(zhì)控管理，具體如下。

1.2.1.1組建三級(jí)質(zhì)控小組 質(zhì)控小組由11名成員組成，其中胸外科醫(yī)生2名，負(fù)責(zé)快速康復(fù)路徑的制訂與實(shí)施；康復(fù)師、疼痛科醫(yī)生各1名，負(fù)責(zé)患者康復(fù)訓(xùn)練和鎮(zhèn)痛目標(biāo)的制訂與實(shí)施；心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)護(hù)士各1名，負(fù)責(zé)患者心理、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持；胸外科護(hù)士長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目協(xié)調(diào)與支持；責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)3名，反饋與指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士ERAS路徑實(shí)施中的問題，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；ERAS導(dǎo)航護(hù)士1名，由科室推薦產(chǎn)生，具有10年以上的臨床工作經(jīng)驗(yàn)、多學(xué)科輪轉(zhuǎn)背景、具備循證護(hù)理和豐富科研知識(shí)。其工作職責(zé)：獲取和更新循證知識(shí)，指導(dǎo)護(hù)理人員根據(jù)實(shí)際情況有針對(duì)性地運(yùn)用證據(jù)，作出有效決策；在團(tuán)隊(duì)成員間進(jìn)行協(xié)調(diào)與反饋，定期召開協(xié)調(diào)會(huì)議；針對(duì)患者個(gè)性化需求，聯(lián)系多學(xué)科會(huì)診；全程監(jiān)控ERAS路徑落實(shí)情況；針對(duì)回訪問題制訂延續(xù)照護(hù)康復(fù)計(jì)劃；數(shù)據(jù)收集整理，為項(xiàng)目實(shí)施提供數(shù)據(jù)支持；處理容易被醫(yī)護(hù)人員忽視但與患者轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)有必要馬上解決的非常規(guī)事件[3]。我科分為3個(gè)醫(yī)護(hù)大組6個(gè)護(hù)理小組，各大組由相對(duì)固定的醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士各2名組成，管理16～20例患者，每大組設(shè)責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)1名。

1.2.1.2制訂相關(guān)表單并編制健康教育資料 ①制訂《SBAR交接單》：由責(zé)任護(hù)士在患者交接班時(shí)使用，包括患者現(xiàn)狀(一般信息)、背景(病史、服藥史、術(shù)前檢查、高危風(fēng)險(xiǎn))、評(píng)估(皮膚、管道、病情變化、特殊交班)、建議(注意事項(xiàng)與實(shí)施要點(diǎn))。②修訂《ERAS護(hù)理路徑執(zhí)行單》：由責(zé)任護(hù)士在執(zhí)行患者ERAS路徑時(shí)全程使用，在科室《胸外科肺癌胸腔鏡切除術(shù)患者全程康復(fù)路徑》基礎(chǔ)上修訂完成，內(nèi)容包括患者入院至出院時(shí)間各階段ERAS相應(yīng)的健康教育、評(píng)估、護(hù)理措施、康復(fù)訓(xùn)練、飲食管理等。實(shí)施后逐項(xiàng)打“√”。③設(shè)計(jì)《ERAS執(zhí)行反饋核查表》：由導(dǎo)航護(hù)士每日記錄患者ERAS路徑執(zhí)行效果，包括患者一般資料、疼痛評(píng)分、拔管、禁食水與飲食情況、應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥、EARS關(guān)鍵評(píng)估等。④編制《肺癌康復(fù)指導(dǎo)管理手冊(cè)》及功能鍛煉視頻健康教育二維碼：根據(jù)每月電話隨訪反饋內(nèi)容，制訂單病種回訪模板與內(nèi)容。⑤統(tǒng)一培訓(xùn)：對(duì)項(xiàng)目組成員與所有責(zé)任護(hù)士進(jìn)行研究目的與意義、表單的使用以及填寫要求，如何全程同質(zhì)化實(shí)施加速康復(fù)的培訓(xùn)。

1.2.1.3實(shí)施以導(dǎo)航護(hù)士為主導(dǎo)的三級(jí)質(zhì)控 ERAS三級(jí)質(zhì)控路徑圖見圖1。①一級(jí)質(zhì)控：管床醫(yī)護(hù)人員共同評(píng)估患者，按照ERAS路徑實(shí)施。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病種以及ERAS護(hù)理路徑,填寫《ERAS護(hù)理路徑執(zhí)行單》，并運(yùn)用《SBAR交接單》自評(píng)和組內(nèi)互評(píng)，分析ERAS相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行不到位的原因，記錄在交接單上并反饋給責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)；各組管床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題后也可反饋給責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)。②二級(jí)質(zhì)控：責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)根據(jù)護(hù)士互評(píng)的反饋與《ERAS護(hù)理路徑執(zhí)行單》進(jìn)行補(bǔ)充和評(píng)價(jià)，確定存在的個(gè)性與共性問題，在質(zhì)控會(huì)上與他組成員分享經(jīng)驗(yàn)與不足，相互學(xué)習(xí)、共同改進(jìn)。③三級(jí)質(zhì)控：導(dǎo)航護(hù)士參考加速康復(fù)外科示范病房建設(shè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]，運(yùn)用《ERAS執(zhí)行反饋核查表》分析患者數(shù)據(jù)，通過建立微信群或面對(duì)面協(xié)調(diào)需要其他專業(yè)人員配合改進(jìn)的項(xiàng)目，每月底召開質(zhì)控會(huì)議，匯總項(xiàng)目進(jìn)展以及干擾因素，并提出優(yōu)化策略，進(jìn)行同質(zhì)化推進(jìn)。

圖1 ERAS三級(jí)質(zhì)控路徑圖

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①ERAS相關(guān)指標(biāo)和疼痛評(píng)分：由導(dǎo)航護(hù)士與管床醫(yī)生共同評(píng)價(jià)并記錄。包括術(shù)后首次下床、進(jìn)食、胸管留置時(shí)間及術(shù)后疼痛評(píng)分。疼痛評(píng)分于術(shù)后6h、24h、72h采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)測(cè)評(píng)。②ERAS患者滿意度和經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：滿意度由導(dǎo)航護(hù)士在患者出院當(dāng)天調(diào)查收集，采用王霄霄等[11]編制的加速康復(fù)外科住院患者滿意度調(diào)查表，包括健康教育(6個(gè))、關(guān)愛患者(4個(gè))、臨床護(hù)理(4個(gè))、加速康復(fù)理念介紹(3個(gè))4個(gè)維度17個(gè)條目，每個(gè)條目按照Likert 5級(jí)評(píng)分法分別賦1～5分，總分17～85分，分值越高說明患者對(duì)ERAS相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)越滿意?；颊咦≡簳r(shí)間、住院費(fèi)用由導(dǎo)航護(hù)士調(diào)取患者住院信息收集。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組ERAS相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組ERAS相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組ERAS滿意度和住院費(fèi)用比較 見表3。

表3 兩組ERAS滿意度和住院費(fèi)用比較

3 討論

3.1導(dǎo)航護(hù)士主導(dǎo)的三級(jí)質(zhì)控可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程 加速康復(fù)外科目前仍停留在貫徹理念以及流程制訂，難以評(píng)估、難以重復(fù)、難以同質(zhì)化是目前應(yīng)用的難點(diǎn)[12]。究其原因?yàn)槿狈Πㄟ^程反饋、終末質(zhì)控、持續(xù)反饋在內(nèi)的ERAS質(zhì)量逐級(jí)控制體系,以促進(jìn)ERAS的進(jìn)一步推廣和應(yīng)用[6]。因此，實(shí)施導(dǎo)航護(hù)士主導(dǎo)的三級(jí)質(zhì)控管理是提高其落實(shí)程度與保障實(shí)施效果的必要舉措。導(dǎo)航護(hù)士每日基于ERAS示范病房標(biāo)準(zhǔn)通過路徑表反饋以及結(jié)構(gòu)化指導(dǎo)，準(zhǔn)確把握護(hù)士在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)需要完成的內(nèi)容，結(jié)合一、二級(jí)質(zhì)控，保證各項(xiàng)護(hù)理措施完成并保障護(hù)理質(zhì)量。且導(dǎo)航護(hù)士能起到很好的橋梁作用，其通過與管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科聯(lián)動(dòng)，對(duì)患者病情全程無縫動(dòng)態(tài)評(píng)估，構(gòu)建并實(shí)施縱向貫穿與橫向聯(lián)合且兼具個(gè)性化的康復(fù)方案[13]。促進(jìn)患者早期進(jìn)食、早期下床，保證圍術(shù)期體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加康復(fù)鍛煉依從性，加速患者康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次下床時(shí)間、胸腔引流管留置時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間顯著短于對(duì)照組(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14]。

3.2導(dǎo)航護(hù)士主導(dǎo)的三級(jí)質(zhì)控有利于改善患者結(jié)局指標(biāo) 肺癌術(shù)后患者因肺順應(yīng)性下降會(huì)使呼吸肌萎縮和肺通氣功能下降。肺癌術(shù)后持續(xù)咳嗽發(fā)生率為25%～50%，惡心嘔吐發(fā)生率為35%～50%[15]，以上應(yīng)激反應(yīng)可增加漏氣的風(fēng)險(xiǎn)與水電解質(zhì)失衡。與此同時(shí)，疼痛引起的病理生理變化可導(dǎo)致患者全身多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病進(jìn)一步加重，肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加[16-17]。術(shù)后疼痛控制有利于控制患者血壓、心率波動(dòng)，提高主動(dòng)咳嗽咳痰早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的配合程度。同時(shí)，術(shù)后患者由于體內(nèi)收縮蛋白和肌肉蛋白的分解，胸腔引流蛋白質(zhì)的消耗量、機(jī)體免疫力下降，需關(guān)注其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提升免疫力促進(jìn)傷口愈合。本研究通過對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和飲食指導(dǎo)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少胰島素抵抗；通過靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)物理與藥物預(yù)防，有效預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通過開展逐級(jí)評(píng)估與三級(jí)質(zhì)控加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者疼痛、應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥的預(yù)處理，結(jié)合導(dǎo)航護(hù)士基于臨床數(shù)據(jù)提出循證指導(dǎo)意見，最終促進(jìn)患者結(jié)局指標(biāo)改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛評(píng)分、住院時(shí)間及住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，ERAS滿意度顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。

3.3導(dǎo)航護(hù)士主導(dǎo)的快速康復(fù)三級(jí)質(zhì)控促進(jìn)了多學(xué)科聯(lián)動(dòng)開展 導(dǎo)航護(hù)士通過數(shù)據(jù)收集與反饋精準(zhǔn)提出問題，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作解決，起到推進(jìn)同質(zhì)化管理目的。ERAS的反饋更關(guān)注患者ERAS相關(guān)評(píng)估項(xiàng)目以及措施未落實(shí)的原因分析，并通過評(píng)估主體、方法、內(nèi)容、方式等逐級(jí)逐項(xiàng)精準(zhǔn)落實(shí)。既往多學(xué)科協(xié)作通常以小組形式開展，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)。但組長(zhǎng)往往承擔(dān)多重角色，難以做到全面兼顧。本研究通過導(dǎo)航護(hù)士專職負(fù)責(zé)多學(xué)科成員之間、全病程聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)管理，項(xiàng)目實(shí)施過程中每級(jí)質(zhì)控都強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)一體化同步實(shí)施，既契合目前臨床各科室分組管理的現(xiàn)狀，又避免護(hù)士亦或醫(yī)生單一制訂執(zhí)行方案的片面性，同時(shí)加入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的定期反饋，保障分工與協(xié)作，促進(jìn)了多學(xué)科聯(lián)動(dòng)開展ERAS的推進(jìn)與發(fā)展。

綜上所述，以導(dǎo)航護(hù)士為主導(dǎo)的三級(jí)質(zhì)控，可促進(jìn)加速康復(fù)實(shí)施質(zhì)量的提升。本研究數(shù)據(jù)來源于單中心，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探索。