系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并結核感染臨床特征及外周血淋巴細胞亞群分析

謝靜儀 鄒瑞豐 陳玉蘭 陳永 劉冬舟 洪小平

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種異質性明顯、可同時存在多系統(tǒng)受累的慢性自身免疫性疾病，其發(fā)病機制尚未完全明確，目前已經證明T、B淋巴細胞在其發(fā)病中起重要作用[1]。因SLE本身疾病的影響及糖皮質激素和免疫抑制劑的使用，SLE患者易感染各種病原菌，因感染所致的病亡率為普通人群的5倍[2]。我國香港地區(qū)報道SLE合并結核感染率是普通人群的5～15倍，且有上升趨勢[3]。另外，激素和免疫抑制劑的使用導致結核菌素皮膚試驗、γ-干擾素釋放試驗(interferon-gamma release assays，IGRA)等相關結核篩查結果假陰性率升高，以致難以區(qū)分患者的癥狀是由于SLE導致抑或結核感染導致，給臨床診治帶來極大困難。白細胞減少，尤其淋巴細胞減少，是SLE患者發(fā)生重度及機會性感染的危險因素之一[4]。絕大部分活動性結核病是因為結核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)在機體免疫功能異常等情況下被激活所致，而T淋巴細胞亞群檢測在診斷肺結核中的應用價值較高[5]。因此，筆者通過對SLE合并活動性結核病和LTBI住院患者的臨床特點及淋巴細胞亞群情況進行分析，以期對此類患者的早期診治提供幫助。

資料和方法

一、研究對象

1.研究對象：采用回顧性研究方法，搜集2015年1月至2021年12月深圳市人民醫(yī)院收治并同時完成IGRA及淋巴細胞亞群檢測的287例SLE患者作為研究對象。其中，SLE合并活動性結核病者30例(結核病組)，SLE合并LTBI者16例(LTBI組)。按SLE合并活動性結核病組1∶2的比例，選取同時期性別、年齡匹配的未合并結核分枝桿菌及其他病原體感染的SLE患者60例，作為未感染組。同時，納入本院體檢中心性別、年齡與SLE合并活動性結核病組相匹配，并完成淋巴細胞亞群檢測的健康成年人40名，作為對照組。本研究經深圳市人民醫(yī)院倫理委員會批準(審批號：LL-KY-2020322)。

2.診斷標準：(1)SLE：參照2012年國際狼瘡協(xié)作組(SLICC)發(fā)布的SLE的分類標準[6]，并參照系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性指數(shù)-2000[7](SLE disease activity index-2000，SLEDAI-2000)對疾病活動度進行評分。(2)活動性結核病：包括肺結核及肺外結核。肺結核以臨床癥狀、體征、流行病學史、結核菌素皮膚試驗、IGRA、病原學檢查及胸部影像學檢查等做出診斷[8]；肺外結核目前尚無統(tǒng)一診斷標準，綜合既往研究本研究定義如下：①持續(xù)發(fā)熱≥2周；②影像學診斷提示結核??；③有活動性結核病接觸史；④結核菌素皮膚試驗強陽性或IGRA陽性；⑤涂片、培養(yǎng)或病理檢查提示結核分枝桿菌感染；抗結核治療有效。符合2個及以上條件并除外肺結核方可考慮肺外結核。(3)LTBI：①無活動性結核病診斷依據(jù)；②無結核病病史；③影像學檢查未見陳舊性結核病灶；④IGRA為陽性。同時滿足以上條件診斷為LTBI。

3.排除標準：(1)合并其他自身免疫性疾病，如抗磷脂綜合征、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥等；(2)曾使用利妥昔單抗、貝利尤單抗等生物制劑；(3)合并其他細菌、病毒、真菌感染；(4)合并惡性腫瘤。

二、臨床資料

收集研究對象年齡、性別、SLE病程、結核病病程、活動性結核病發(fā)病部位、糖皮質激素累計使用劑量(統(tǒng)一換算為潑尼松當量)、免疫抑制劑使用療程(如嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、來氟米特)等資料。實驗室指標包括血常規(guī)、補體3、補體4、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、血紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、血清超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP)、IGRA等。SLE活動性判定：SLEDAI-2000評分≤4為無活動，5～9為輕度活動，10～14為中度活動，≥15為重度活動。

三、檢測方法

1.IGRA：抽取研究對象靜脈血5 ml，肝素鋰抗凝，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗進行檢測，所有操作按照試劑說明書進行(購自武漢海吉力生物科技有限公司)。

2.外周血淋巴細胞亞群檢測：具體包括CD4+T細胞(CD3+CD4+)比例、CD8+T細胞(CD3+CD8+)比例、B細胞(CD3-CD19+)比例、自然殺傷細胞(NK細胞；CD3-CD56+CD16+)比例，同時記錄其同步淋巴細胞絕對值結果，進一步計算各淋巴細胞亞群細胞絕對計數(shù)。具體檢測方法：采集患者的外周靜脈血50 μl，抗凝，置于絕對計數(shù)管中，加入15 μl的6色淋巴細胞亞群抗體后混勻，孵育15 min，再加入450 ml流式細胞儀用溶血劑，充分混勻后避光放置10 min，之后2500 r/min(離心半徑10 cm)離心6 min，去上清，加入100 μl磷酸鹽緩沖液，混勻后上流式細胞儀。使用BD FACSCANTO Ⅱ流式細胞儀(美國BD公司)檢測血液標本中的淋巴細胞亞群。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、基本情況

結核病組、LTBI組、未感染組及對照組的性別分布和年齡差異均無統(tǒng)計學意義。結核病組的結核病病程為4.0(1.0，8.0)周，其中，單純肺結核17例(56.7%)、結核性胸膜炎4例(13.3%)、血行播散性結核病3例(10.0%)、淋巴結結核2例(6.8%)、結核性腦膜炎1例(3.3%)、骨結核1例(3.3%)、關節(jié)結核1例(3.3%)、多部位結核(肺結核+結核性腹膜炎+生殖器結核)1例(3.3%)。其中73.33% 的SLE合并組活動性結核感染組患者的病程都在5年以內。IGRA陽性者21例(70.0%)，陰性者9例(30.0%)，檢測值(T-N值)中位數(shù)為1.42(0.52，4.84)。LTBI組中T-N值中位數(shù)為1.63(0.84，6.02)，與結核病組相比差異無統(tǒng)計學意義。具體見表1。

結核病組、LTBI組、未感染組患者的SLE病程、出現(xiàn)間質性肺炎的比例、hsCRP及ESR水平的差異均有統(tǒng)計學意義，3組患者的SLEDAI-2000評分差異無統(tǒng)計學意義。結核病組的SLE病程明顯短于LTBI組，而出現(xiàn)間質性肺炎的比例多于LTBI組，差異均有統(tǒng)計學意義(Z=-2.832，P=0.005；χ2=4.403，P=0.036)。具體見表1。

表1 不同臨床特征及實驗室指標在系統(tǒng)性紅斑狼瘡組及對照組中的分布情況

二、淋巴細胞亞群比較

1.總淋巴細胞：與對照組相比，未感染組、結核病組及LTBI組總淋巴細胞計數(shù)均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.424，P=0.001；t=-5.734，P<0.001；t=-2.029，P=0.047)。與未感染組相比，結核病組總淋巴細胞計數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.485，P=0.015)。具體見表2。

2.CD3+T細胞：與對照組相比，未感染組和結核病組CD3+T細胞計數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.341，P=0.021；t=-5.609，P<0.001)；LTBI組CD3+T細胞計數(shù)未見明顯差異(t=-1.311，P=0.195)。與未感染組相比，結核病組CD3+T細胞計數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.875，P=0.005)；LTBI組總T細胞計數(shù)未見明顯差異(t=0.473，P=0.638)。與結核病組相比，LTBI組CD3+T細胞比例無明顯差異(Z=-2.491，P=0.13)。具體見表2、3。

3. CD4+T細胞：與對照組相比，未感染組和結核病組CD4+T細胞計數(shù)均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(t=-5.082，P<0.001；t=-6.364，P<0.001)； LTBI組CD4+T細胞計數(shù)未見明顯差異(t=-1.936，P=0.058)。與未感染組相比，結核病組CD4+T細胞計數(shù)均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.298，P=0.024)。與未感染組相比，LTBI組及結核病組CD4+T細胞比例均無明顯差異(Z=-2.422，P=0.15；Z=-0.865，P=0.387)。具體見表2、3。

4. CD8+T細胞：與對照組相比，結核病組CD8+T細胞計數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.943，P=0.003)；LTBI組和未感染組CD8+T細胞計數(shù)未見明顯差異(Z=-0.109，P=0.913；Z=-0.570，P=0.569)。與未感染組相比，LTBI組CD8+T細胞計數(shù)未見明顯差異(Z=0.127，P=0.899)，而結核病組CD8+T細胞計數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.842，P=0.004)。與未感染組相比，LTBI組和結核病組CD8+T細胞比例均未見明顯差異(Z=-0.561，P=0.575；Z=-0.924，P=0.355)。具體見表2、3。

5. CD19+B細胞：與對照組相比，CD19+B細胞計數(shù)在未感染組、LTBI組及結核病組均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(Z=3.645，P<0.001；Z=3.500，P<0.001；Z=3.940，P<0.001)。與未感染組相比， LTBI組和結核病組CD19+B細胞計數(shù)未見明顯差異(Z=-1.223，P=0.221；Z=-1.447，P=0.148)。與未感染組相比，LTBI組和結核病組CD19+T細胞比例均未見明顯差異(Z=-1.631，P=0.103；Z=-0.150，P=0.881)。具體見表2、3。

6. NK細胞：與對照組相比，NK細胞計數(shù)在未感染組、LTBI組和結核病組中均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.451，P<0.001；t=-3.676，P=0.001；t=-3.945，P<0.001)。與未感染組相比，LTBI組和結核病組NK細胞計數(shù)未見明顯差異(t=-0.613，P=0.541；t=-0.152，P=0.880)。與未感染組相比，結核病組NK細胞比例明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.778，P=0.005)；而LTBI組NK細胞比例未見明顯差異(Z=-0.363，P=0.716)。具體見表2、3。

表2 外周血淋巴細胞亞群計數(shù)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡組及對照組中的分布情況

表3 外周血淋巴細胞亞群比例在系統(tǒng)性紅斑狼瘡組及對照組中的分布情況

討 論

本研究對SLE合并結核感染患者的臨床特征進行了分析，結果發(fā)現(xiàn)SLE合并活動性結核病患者中間質性肺炎發(fā)生的比例明顯高于合并LTBI者及未合并感染者，可能由于間質性肺炎本身是SLE并發(fā)肺部結核感染的危險因素，但也不排除SLE原發(fā)病累及肺部后產生臨床癥狀，需要做前瞻性研究進一步分析。肺部為人體的易感器官，其本身存在炎癥尤其是免疫功能紊亂導致的炎癥時，更容易并發(fā)結核感染。另外，本研究數(shù)據(jù)中3組SLE患者糖皮質激素累計使用劑量、免疫抑制劑療程、補體水平、SLEDAI-2000評分均未存在明顯差異，與國內外研究結果稍有不同。Ahmmed等[9]研究提示，SLEDAI-2000評分>12，總激素使用劑量>1000 mg是SLE患者合并結核感染的危險因素。國內類似研究則支持糖皮質激素日均使用劑量與活動性結核病的發(fā)生相關[10]。綜合分析提示，長時間中大劑量糖皮質激素治療較小劑量維持更容易誘發(fā)結核感染的發(fā)生。因此，臨床醫(yī)師應定期評估患者SLE病情，病情趨于穩(wěn)定者應盡快予以激素減量至小劑量維持甚至停用。

筆者分析了研究對象外周血淋巴細胞亞群的特點，結果顯示，除與健康對照組比較外，淋巴細胞亞群比例在3組SLE患者常無明顯差異。3組SLE患者其總淋巴細胞、T細胞、B細胞、NK細胞計數(shù)均較健康正常人明顯減少，與Lu等[11]研究結果一致。這提示，無論是否合并結核感染，SLE患者的免疫功能與健康人相比存在較大范圍受損。與SLE未合并感染組淋巴細胞亞群計數(shù)及比例相比，SLE合并LTBI組大多無明顯差異，提示淋巴細胞亞群結果仍不適宜作為LTBI篩選方法；而SLE合并活動性結核病組總淋巴細胞計數(shù)、CD4+T細胞計數(shù)、CD8+T細胞計數(shù)均明顯下降。Lu等[11]在未經免疫抑制治療的SLE患者中研究感染的風險時發(fā)現(xiàn)，SLE疾病本身可導致CD4+T細胞計數(shù)下降從而增加結核感染的風險。本研究中，SLE合并活動性結核病組與未合并感染組相比，激素累計使用劑量與免疫抑制劑療程均無明顯差異，提示無論免疫抑制治療情況如何，外周血淋巴細胞亞群的異常更可能與SLE本身病情活動有關，與Lu等[11]結論一致。國內關于SLE合并結核感染后淋巴細胞亞群特點分析的研究較少。秦嶺等[12]研究提示，CD4+T細胞絕對計數(shù)水平下降是SLE患者發(fā)生機會感染的高危因素。但也有研究把感染歸因于糖皮質激素及免疫抑制劑的使用[13]。

此外，本研究結果還提示，SLE合并活動性結核病組CD8+T細胞計數(shù)較SLE未合并感染組下降程度明顯，這在國內外類似研究中不多見。CD8+T細胞為細胞毒性T淋巴細胞，其特征是通過表達穿孔素和顆粒酶來殺傷靶細胞。而SLE患者外周血CD8+T細胞的效應功能往往降低，包括顆粒酶B和穿孔素活性減弱[14]，這不但促進了自身免疫功能紊亂形成，還可解釋SLE感染風險較一般人群增加[15]。Li等[16]對275例活動性結核病患者行淋巴細胞亞群分析發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，CD8+T細胞計數(shù)亦有明顯下降，且其水平呈正相關。在抗結核治療4周后，CD8+T細胞計數(shù)明顯增加，但仍低于對照組。該研究還進一步行多因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡和血小板計數(shù)是CD8+T細胞計數(shù)下降的獨立危險因素。

本研究存在一定的局限性：(1)研究為回顧性分析，收集的數(shù)據(jù)均來源于住院病例，可能存在一定的偏倚；(2)由于樣本量所限，未能進一步行多因素回歸分析。

綜上所述，SLE合并結核感染部位仍以肺部為主，對其結核感染診斷方面仍面臨巨大挑戰(zhàn)。臨床工作中，如發(fā)現(xiàn)SLE患者存在間質性肺炎，則應關注其合并結核感染的可能。另外，應監(jiān)測患者淋巴細胞亞群，當發(fā)現(xiàn)其外周血T細胞計數(shù)下降，尤其是CD8+T細胞計數(shù)下降時，應考慮結核感染的可能性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻謝靜儀：直接參與(醞釀和設計實驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù))、文章撰寫(起草文章)、工作支持(統(tǒng)計分析)；鄒瑞豐：直接參與(實施研究、采集數(shù)據(jù))、文章撰寫(對文章的知識性內容作批評性審閱)、工作支持(指導、支持性貢獻)；陳玉蘭：文章撰寫(對文章的知識性內容作批評性審閱)、工作支持(指導、支持性貢獻)；陳永：直接參與(醞釀和設計實驗、分析/解釋數(shù)據(jù))、文章撰寫(對文章的知識性內容作批評性審閱)、工作支持(指導)；劉冬舟：直接參與(醞釀和設計實驗)、文章撰寫(對文章的知識性內容作批評性審閱)、工作支持(獲取研究經費、指導、支持性貢獻)；洪小平：直接參與(醞釀和設計實驗、分析/解釋數(shù)據(jù))、文章撰寫(對文章的知識性內容作批評性審閱)、工作支持(獲取研究經費、指導、支持性貢獻)