“新醫(yī)改”與農(nóng)村慢性病老人的抑郁水平
——基于CHARLS數(shù)據(jù)的實(shí)證分析

王路紅，袁同成

（安徽工業(yè)大學(xué)公共管理與法學(xué)院，安徽馬鞍山 243032）

2019 年7 月，健康中國(guó)推進(jìn)委員會(huì)在新聞發(fā)布會(huì)上提到我國(guó)老年慢性病患者已經(jīng)超過(guò)1.8 億人，患有一種及以上慢性病的老人比例高達(dá)75%[1]。長(zhǎng)期患病和慢性疼痛可能降低老年慢性病患者生活幸福感，導(dǎo)致精神狀況不佳，產(chǎn)生抑郁情緒。抑郁作為老年人最常見(jiàn)的精神健康問(wèn)題，在老年慢性病患者群體中更為突出。已有研究表明患有慢性病的老年群體抑郁水平高于一般老年人，農(nóng)村慢性病老人抑郁水平高于城市老年慢性病患者[2]。身體機(jī)能弱化、看病難、看病貴等多重壓力使得農(nóng)村慢性病老人更易產(chǎn)生無(wú)用論等消極情緒，提升抑郁風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致自殺等危險(xiǎn)行為，嚴(yán)重降低老年人生活質(zhì)量。因而，農(nóng)村慢性病老人精神健康問(wèn)題尤其值得重視。

2009 年中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，啟動(dòng)新醫(yī)改，決定從醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)五個(gè)方面入手，滿足人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，切實(shí)解決看病難、看病貴等問(wèn)題，新醫(yī)改為慢性病防治提供了有力支撐。10 余年來(lái)，新醫(yī)改取得顯著成績(jī)，2020 年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)到72 306.4 億元，公立醫(yī)院綜合改革成效明顯，醫(yī)藥費(fèi)用得到有效控制，個(gè)人衛(wèi)生支出占比由實(shí)行新醫(yī)改前的40.4% 下降到27.7%[3]。2020 年基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，住院報(bào)銷水平也不斷提升，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷70%。藥品集中帶量采購(gòu)涉及112 個(gè)品種，平均降價(jià)54%，零差率銷售政策進(jìn)一步保證藥品低價(jià)出售，有效緩解農(nóng)村居民看病吃藥的經(jīng)濟(jì)壓力[4]。村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平明顯提高，農(nóng)村居民醫(yī)療資源可及性不斷增強(qiáng)。公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平不斷提升，農(nóng)村居民健康教育、健康檔案、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)持續(xù)推進(jìn)，慢性病防控水平顯著增強(qiáng)。

在我國(guó)積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，新醫(yī)改多項(xiàng)舉措可以有效緩解農(nóng)村慢性病老人看病難、看病貴等問(wèn)題，增加農(nóng)村慢性病老人應(yīng)對(duì)慢性病的資源，使其更有信心、有條件應(yīng)對(duì)慢性病，從而改善老年人健康狀況。然而老年人健康不僅包括身體上的健康，還包括關(guān)系老年人晚年生活質(zhì)量的精神健康。那么新醫(yī)改是否能對(duì)農(nóng)村慢性病老人精神健康產(chǎn)生積極影響？哪些政策措施還有待進(jìn)一步改進(jìn)？這不僅關(guān)乎醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策效果，也對(duì)促進(jìn)農(nóng)村健康老齡化具有重要作用。鑒于此，本研究使用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS）2013 和2015 數(shù)據(jù)，考察新醫(yī)改政策實(shí)施對(duì)農(nóng)村慢性病老人抑郁水平的影響。

一、理論基礎(chǔ)、文獻(xiàn)回顧與研究假設(shè)

本文主要運(yùn)用壓力應(yīng)對(duì)理論研究新醫(yī)改主要政策實(shí)施對(duì)農(nóng)村慢性病老人抑郁水平的影響，該理論起源于20 世紀(jì)60 年代。壓力應(yīng)對(duì)理論認(rèn)為壓力本質(zhì)上無(wú)害，壓力造成不利后果主要取決于個(gè)體面對(duì)壓力源時(shí)的認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)資源以及應(yīng)對(duì)方式[5]。認(rèn)知評(píng)價(jià)是個(gè)體評(píng)估壓力源對(duì)自身影響的過(guò)程，應(yīng)對(duì)是應(yīng)用行動(dòng)或認(rèn)知方式處理個(gè)體與環(huán)境之間的沖突，應(yīng)對(duì)資源是個(gè)體應(yīng)對(duì)壓力時(shí)所擁有的資源，例如經(jīng)濟(jì)資源、情感資源、知識(shí)儲(chǔ)備。當(dāng)個(gè)體評(píng)估壓力源后感受應(yīng)對(duì)困難時(shí)，極易產(chǎn)生無(wú)用論、焦慮等情緒，增加抑郁風(fēng)險(xiǎn)。已有研究多數(shù)以慢性病患者照顧者為干預(yù)對(duì)象，通過(guò)干預(yù)認(rèn)知評(píng)價(jià)、強(qiáng)化應(yīng)對(duì)技能等方式降低照顧者壓力[6]。對(duì)于農(nóng)村慢性病老人而言，慢性病打破了農(nóng)村老年人原有的生活、工作習(xí)慣，老人生存環(huán)境發(fā)生改變，吃藥、就診、復(fù)查、休養(yǎng)等活動(dòng)長(zhǎng)期伴隨。老人如何積極應(yīng)對(duì)慢性病，正視疾病帶來(lái)的各種變化，避免產(chǎn)生失落、焦慮等情緒，降低抑郁水平，需要從認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)資源著手干預(yù)?；诓捎玫膯?wèn)卷內(nèi)容限制，本文未研究基本藥物制度改革與公立醫(yī)院改革，主要以醫(yī)療保障制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)為立足點(diǎn)，基于已有研究與邏輯關(guān)系提出相關(guān)假設(shè)。

（一）醫(yī)療保障影響

醫(yī)療保障對(duì)個(gè)體健康的影響研究，多數(shù)學(xué)者以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為切入點(diǎn)展開(kāi)。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革十多年來(lái)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率穩(wěn)居95%以上，門診、住院報(bào)銷水平穩(wěn)步提升。程令國(guó)研究發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高了農(nóng)村居民的健康狀況，有效解決“有病不醫(yī)”的問(wèn)題，農(nóng)村居民醫(yī)療意愿大幅增加[7]。張鵬飛認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)提高老年人醫(yī)療服務(wù)利用率，進(jìn)而有效控制慢性病，提高老年人健康水平[8]。黃曉寧通過(guò)CHNS 數(shù)據(jù)研究證實(shí)新農(nóng)合能減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，醫(yī)療服務(wù)利用率的提高雖然增加了老人醫(yī)療支出，但在新農(nóng)合的作用下老人的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力得到有效緩解[9]。由此可見(jiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是農(nóng)村老年人應(yīng)對(duì)疾病的有力資源。楊賀通過(guò)CFPS 數(shù)據(jù)分析得出醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力的降低有效緩解農(nóng)村居民面對(duì)疾病時(shí)的焦慮感，尤其在遭遇重大疾病時(shí)，新農(nóng)合可減輕農(nóng)村居民沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。總的來(lái)說(shuō)，參保新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民精神健康水平有正向效應(yīng)[10]?；谝陨涎芯?，提出以下假設(shè)。

假設(shè)1：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)能有效降低農(nóng)村慢性病老人抑郁水平。

（二）醫(yī)療服務(wù)影響

醫(yī)療服務(wù)對(duì)農(nóng)村老年人具有重要影響，李建新等通過(guò)CLHLS 數(shù)據(jù)分析指出老年人患重病能否及時(shí)醫(yī)治存在顯著的城鄉(xiāng)差異，農(nóng)村因經(jīng)濟(jì)和地理因素限制，醫(yī)療服務(wù)可及性低于城市，而農(nóng)村慢性病老人醫(yī)療服務(wù)需求頻率高、程度深，醫(yī)療依賴性強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)可及性極大影響農(nóng)村老人健康水平[11]。成德寧等指出農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性與質(zhì)量顯著影響老人健康不平等程度，當(dāng)下解決農(nóng)村老人健康不平等問(wèn)題應(yīng)從醫(yī)療服務(wù)可及性入手[12]。李林等通過(guò)實(shí)證研究證實(shí)醫(yī)療服務(wù)與農(nóng)村居民生活幸福感緊密聯(lián)系，醫(yī)療服務(wù)便利性顯著影響農(nóng)村居民生活幸福感。因而，為進(jìn)一步提升農(nóng)村居民生活幸福感，提出增加農(nóng)村醫(yī)療投入、增強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)公共性、提高農(nóng)村醫(yī)療資源獲取便利性是必不可少的[13]。新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步完善，農(nóng)村老人醫(yī)療服務(wù)可及性得到一定提升，為農(nóng)村慢性病老人應(yīng)對(duì)疾病提供了有力應(yīng)對(duì)資源?；诖?，提出以下假設(shè)。

假設(shè)2：醫(yī)療服務(wù)利用率越高，農(nóng)村慢性病老人抑郁水平越低。

（三）基本公共衛(wèi)生服務(wù)的影響

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的普及能有效縮小城鄉(xiāng)居民健康差異，提高農(nóng)村居民健康水平?；竟残l(wèi)生服務(wù)通過(guò)健康知識(shí)宣傳等措施促進(jìn)農(nóng)村居民養(yǎng)成健康行為，提升其健康知識(shí)水平[14]。秦素霞通過(guò)實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)對(duì)慢性病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能方面的健康教育，能有效提高慢性病患者行動(dòng)能力和交流能力，對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有重要意義[15]。農(nóng)村老年人健康素養(yǎng)偏低，對(duì)慢性病認(rèn)知存在偏差，極易將慢性病與惡性疾病歸為一類，在長(zhǎng)期治療過(guò)程中易產(chǎn)生恐慌、畏懼情緒，慢性病對(duì)老人精神水平和情緒的影響遠(yuǎn)大于對(duì)行動(dòng)能力的影響[16]。慢性病具有遷延不愈等特點(diǎn)，慢性病并發(fā)癥可以通過(guò)預(yù)防、及時(shí)診治等措施降低發(fā)生率，基本公共服務(wù)為農(nóng)村慢性病老人提供體檢、健康指導(dǎo)等服務(wù)，意在降低疾病傷害，提高該群體生活質(zhì)量[17]。慢性病形成與生活方式息息相關(guān)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目能提高農(nóng)村老年人健康知識(shí)和自我管理能力，確保慢性病早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少疾病困擾與照料負(fù)擔(dān)，緩解焦慮、抑郁情緒。由此提出假設(shè)3。

假設(shè)3：農(nóng)村慢性病老人抑郁水平與公共衛(wèi)生體系建設(shè)相關(guān)，接受基本公共衛(wèi)生干預(yù)的農(nóng)村慢性病老人抑郁水平低于未參與的農(nóng)村慢性病老人。

二、數(shù)據(jù)與方法

（一）數(shù)據(jù)來(lái)源

文章使用CHARLS 數(shù)據(jù)，因2018 年數(shù)據(jù)部分變量存在大量缺失值，故采用2013年和2015年數(shù)據(jù)。CHARLS 數(shù)據(jù)是由北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院主持的項(xiàng)目，通過(guò)收集中國(guó)45 歲及以上中老年人家庭和個(gè)人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)，以此了解我國(guó)老年人基本情況，為我國(guó)老齡化等相關(guān)學(xué)科研究提供基礎(chǔ)。本文以農(nóng)村戶口、年齡和慢性病三個(gè)變量為樣本刪選標(biāo)準(zhǔn)，即樣本是年齡在2013 年達(dá)到60 周歲且患有慢性病的農(nóng)村居民。本文為保證數(shù)據(jù)的原始性，在處理兩個(gè)年度數(shù)據(jù)時(shí)未建立新的變量，以個(gè)體ID 為參考合并數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)樣本刪選、剔除缺失值，共獲得農(nóng)村慢性病老人2 008人，其中2013年樣本有1 004人，2015年樣本1 004人。

（二）主要變量

1.因變量

本文主旨是研究醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對(duì)農(nóng)村慢性病老人抑郁水平的影響，被解釋變量是農(nóng)村慢性病老人抑郁水平，選取CHARLS問(wèn)卷“健康狀況與功能”模塊中十個(gè)條目，分別是“我因一些小事而煩惱”“我在做事時(shí)很難集中精力”“我感到情緒低落”“我覺(jué)得做任何事都很費(fèi)勁”“我感到害怕”“我的睡眠不好”“我感到孤獨(dú)”“我覺(jué)得我無(wú)法繼續(xù)我的生活”“我對(duì)未來(lái)充滿希望”和“我很愉快”。答案有四個(gè)選項(xiàng)：很少或者根本沒(méi)有（＜1 天）、不太多（1-2 天）、有時(shí)或者說(shuō)有一半的時(shí)間（3-4天）、大多數(shù)的時(shí)間（5-7 天）。將條目按照答案序號(hào)進(jìn)行積分，最后兩個(gè)積極情緒條目采取反向取值，加總后獲得受訪者的抑郁得分，分值越高代表抑郁水平越高。

這十個(gè)條目來(lái)源于流調(diào)中心的抑郁量表（CES-D）條目，最早是由美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生所LS Radloff 于1977 年編制，量表原有二十個(gè)條目，后被簡(jiǎn)化為十個(gè)條目，即CESD-10。不少學(xué)者對(duì)CESD-10 量表有效性進(jìn)行了檢測(cè)，證實(shí)簡(jiǎn)化量表內(nèi)容簡(jiǎn)潔易懂，能有效降低應(yīng)答疲倦感，是測(cè)量老年人抑郁水平有效量表[18]。

2.自變量

醫(yī)療保障旨在滿足居民“有錢看病”需求，緩解農(nóng)村老年人醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力，提高農(nóng)村慢性病老人應(yīng)對(duì)慢性病的經(jīng)濟(jì)資源。我國(guó)基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度共同建構(gòu)。依據(jù)問(wèn)卷中EA001 問(wèn)題將農(nóng)村慢性病老人購(gòu)買城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)賦值為2，購(gòu)買城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)）賦值為1，選擇其他保險(xiǎn)賦值為0。

醫(yī)療服務(wù)是指專職技術(shù)人員提供生命照顧、治療疾病等服務(wù)，農(nóng)村老年人因出行不便、省錢等原因小病不愿就診，大病就診更困難，醫(yī)療服務(wù)可及性提高有助于增加老人就診意愿，提高老人醫(yī)療服務(wù)利用率。根據(jù)問(wèn)卷整理出兩個(gè)變量代表醫(yī)療服務(wù)利用率，分別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（ED004）和月內(nèi)就診（ED001）。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診為二分變量，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)的是綜合型醫(yī)院，月內(nèi)就診代表農(nóng)村慢性病老人就醫(yī)頻率。

公共衛(wèi)生服務(wù)普及化可有效提高農(nóng)村慢性病老人健康素養(yǎng)和慢性病管理能力。根據(jù)問(wèn)卷整理出兩個(gè)變量代表公共衛(wèi)生服務(wù)，分別是常規(guī)體檢（EC001_1、EC002）和健康指導(dǎo)（DA013、DA016）。健康指導(dǎo)是指醫(yī)生對(duì)農(nóng)村慢性病老人針對(duì)血糖、血壓提出注意事項(xiàng)，常規(guī)體檢是指一年內(nèi)進(jìn)行的免費(fèi)體檢。

3.控制變量

參考已有文獻(xiàn)，選取年齡、性別、婚姻狀況、教育水平、收入、慢性病患病數(shù)量和慢性病變化7 個(gè)客觀變量作為控制變量。文章將已婚且作為配偶共同生活定義為已婚，將分居（不再作為配偶共同生活）、離異等定義為未婚。農(nóng)村慢性病老人收入主要分為勞動(dòng)收入、子女等親戚支持以及政府轉(zhuǎn)移支付收入。慢性病變化是患者的慢性病與上一次訪問(wèn)時(shí)相比較，變好為正一分，變差為負(fù)一分，與原來(lái)差不多記零分，將14 種慢性病變化得分相加，得分為正數(shù)表明所患慢性病情況好轉(zhuǎn)，反之則表示情況變差。

（三）描述性統(tǒng)計(jì)分析

表1 是變量描述性統(tǒng)計(jì)圖，本文研究對(duì)象平均年齡在68 歲左右，男性比例微高于女性，已婚人數(shù)占多數(shù)。樣本中老年人受教育程度不高，87.05%的老年人只有小學(xué)及以下教育水平，高中及以上教育水平比例僅有2.44%?；加? 種及以上慢性病的老年人比例超過(guò)半數(shù)，近30%的老年人患有3 種及以上慢性病，總體上老年人身體狀況向好發(fā)展。樣本中慢性病老人抑郁得分平均值為19.484（本文CES-D 分?jǐn)?shù)區(qū)間是10-40），略低于Andreasen 等提出的10 分標(biāo)準(zhǔn)線（CES-D 分?jǐn)?shù)區(qū)間是0-30）[19]。但從圖1 可以看出，抑郁得分呈現(xiàn)右偏分布，其右偏分布圖尾部較厚，抑郁得分高的人群占比與正態(tài)分布情況相比要多。其他變量特征表1 均有顯示，其中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、月內(nèi)就診、免費(fèi)體檢和健康指導(dǎo)參與人數(shù)比例較低。

表1 描述性統(tǒng)計(jì)（N=2008）

圖1 CES-D得分圖

（四）模型統(tǒng)計(jì)

本文的基本模型設(shè)定如下：

其中，i是個(gè)體，t是時(shí)間，Yit代表受訪者i在t年（t=2013年或2015年）的CES-D 得分，表示農(nóng)村老年人的抑郁水平。X代表主要自變量，包括年齡、性別、婚姻狀況、教育水平、個(gè)人收入、慢性病數(shù)量和慢性病變化。系數(shù)β是本文關(guān)注的重點(diǎn)，如果系數(shù)β顯著，說(shuō)明該變量對(duì)農(nóng)村慢性病老人的抑郁水平有顯著影響。由于一些遺漏變量的存在，比如個(gè)人、家庭和地區(qū)層面的異質(zhì)性，可能會(huì)影響到農(nóng)村慢性病老人抑郁水平，固定效應(yīng)無(wú)法估計(jì)這些不隨時(shí)間變動(dòng)的變量，因而文章主要采用隨機(jī)效應(yīng)方法[20]。文章進(jìn)行了分樣本回歸，同時(shí)報(bào)告OLS回歸結(jié)果，起到穩(wěn)健性檢驗(yàn)作用。

三、實(shí)證結(jié)果

(一)控制變量影響

性別對(duì)農(nóng)村慢性病老人抑郁水平影響顯著，相對(duì)于農(nóng)村男性慢性病老人，女性慢性病老人抑郁水平更高。女性承擔(dān)了家庭日常照料主要責(zé)任，包括提供隔代照顧服務(wù)，是女性慢性病老人抑郁水平高于男性的重要因素之一[21]。年齡對(duì)農(nóng)村慢性病老人的影響呈現(xiàn)負(fù)向影響，整體上看高齡老人比低齡老人抑郁程度低，這與李甲森等人的研究結(jié)論一致，老年人抑郁水平隨著年齡增長(zhǎng)先提高后降低，高齡老人抑郁水平相對(duì)較低[22]。受教育程度越高的農(nóng)村慢性病老人抑郁水平越低，文化程度影響著人們的生活態(tài)度與社交網(wǎng)絡(luò)，積極參與社會(huì)活動(dòng)能放緩認(rèn)知功能的退化速度，降低抑郁風(fēng)險(xiǎn)[23]?；橐鰧?duì)農(nóng)村慢性病老人抑郁水平的影響不顯著，呈現(xiàn)負(fù)向影響，已婚有配偶的老年人生活相對(duì)穩(wěn)定幸福，抑郁水平較低，無(wú)配偶的老年人晚年生活相對(duì)孤獨(dú)，抑郁水平較高，說(shuō)明婚姻對(duì)個(gè)體心理健康具有一定保護(hù)作用。收入對(duì)農(nóng)村慢性病老人影響顯著，在0.05水平顯著，農(nóng)村慢性病老人收入越高，抑郁水平越低。慢性病醫(yī)療經(jīng)濟(jì)支出多，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)成為慢性病老人控制疾病的底氣，對(duì)未來(lái)生活期望值更高。慢性病患病數(shù)量對(duì)老人抑郁水平影響顯著，且在0.01水平顯著，與現(xiàn)有研究結(jié)果一致。慢性病患病數(shù)量越多，老年人身體素質(zhì)相對(duì)更低，帶病共存難度更大，更加限制老年人的活動(dòng)范圍，使得老年人生活不幸福，抑郁水平也相對(duì)更高。慢性病變化顯著影響老人抑郁水平，慢性病向好發(fā)展的老人抑郁水平越低。

(二)醫(yī)療保障影響

從表2 模型2-4 中可以看出基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村慢性病老人抑郁水平的影響顯著，在0.05 水平顯著。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，基層醫(yī)療保障制度不斷健全，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，報(bào)銷比例穩(wěn)步提升。2013年到2015年，兩年時(shí)間城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助增加100 元，2015 年每人每年補(bǔ)助3 880 元，是2009 年補(bǔ)助金額的四倍多。本文則得出基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯著影響農(nóng)村慢性病老人抑郁水平，對(duì)農(nóng)村慢性病老人精神健康具有重要影響，與以往學(xué)者們得出的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村老人精神健康影響不顯著結(jié)論不一致[24]。合理的解釋是，一是研究對(duì)象的差別，本文以農(nóng)村慢性病老人研究對(duì)象，相比普通農(nóng)村居民，慢性病老人醫(yī)療服務(wù)利用率高，對(duì)醫(yī)療報(bào)銷依賴度更高。二是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程不同，新醫(yī)改經(jīng)過(guò)前幾年的摸索，為后期改革奠定基礎(chǔ)，改革進(jìn)程加快。細(xì)看模型結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯著影響農(nóng)村慢性病老人抑郁水平，基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障程度越高，老人抑郁水平越低。具體來(lái)說(shuō)，參加職工保險(xiǎn)的農(nóng)村慢性病老人保障程度最高，極大減輕農(nóng)村慢性病老人因看病住院等帶來(lái)的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力，抑郁水平最低，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村慢性病老人抑郁水平相對(duì)較高。對(duì)于沒(méi)有參加基層醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村慢性病老人而言，參加商業(yè)保險(xiǎn)幾率低，這類群體慢性病治療以全自費(fèi)為主，顯而易見(jiàn)，該類群體抑郁水平最高?；踞t(yī)療保險(xiǎn)作為農(nóng)村老人對(duì)抗慢性病的重要應(yīng)對(duì)資源，較高的保障程度有利減輕農(nóng)村老人因治療慢性病產(chǎn)生的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力，減輕老人心理壓力，對(duì)老人院后護(hù)理、疾病恢復(fù)具有積極作用。如若基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障程度低，給予的應(yīng)對(duì)資源有限，老人仍能感受到壓力，加之身體承受疾病痛苦，抑郁水平相對(duì)更高。因而假設(shè)1 成立，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)能有效降低農(nóng)村慢性病老人抑郁水平。

表2 抑郁水平的影響因素

(三)醫(yī)療服務(wù)影響

慢性病變化側(cè)面反映出醫(yī)療服務(wù)利用率，從表1 可看到慢性病變化均值為正數(shù)，在農(nóng)村慢性病老人年齡增長(zhǎng)的情況下，老人慢性病發(fā)展呈現(xiàn)向好趨勢(shì)，醫(yī)療服務(wù)發(fā)揮了重要作用，側(cè)面反映出農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)可及性在不斷提高?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展是醫(yī)療資源合理配置的體現(xiàn)，有助于解決農(nóng)村居民看病難、看病遠(yuǎn)等問(wèn)題，有效提高農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用率，尤其有助于提高農(nóng)村老人醫(yī)療服務(wù)利用率。回看模型結(jié)果，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診對(duì)農(nóng)村慢性病老人抑郁水平呈現(xiàn)正向相關(guān)，去往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不能降低農(nóng)村慢性病老人抑郁水平?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)尚且不是農(nóng)村慢性病老人抑郁水平保護(hù)因素主要原因是農(nóng)村醫(yī)療資源與醫(yī)療需求不完全匹配，醫(yī)療服務(wù)可及性提高是醫(yī)療資源供給側(cè)層面改革成效，但與農(nóng)村慢性病老人醫(yī)療需求是否匹配，需要在實(shí)踐中不斷認(rèn)證。一般來(lái)說(shuō)，慢性病可能在個(gè)體中老年時(shí)期已產(chǎn)生，進(jìn)入老年期后慢性病患病程度加深，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)無(wú)法緩解疾病疼痛，難以滿足慢性病老人更深層次醫(yī)療需求，老人就醫(yī)期望與實(shí)際效果存在差距。多數(shù)情況下因醫(yī)療條件限制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員治療慢性病選擇向上轉(zhuǎn)診，患者的身體與心理在此無(wú)法得到慰藉。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療人員臨床經(jīng)驗(yàn)不足，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低等原因致使農(nóng)村居民對(duì)其信任度降低[25]，去往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診是“不得已”的選擇。因此，去往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診在本文中并不是農(nóng)村慢性病老人抑郁的保護(hù)因素。

慢性病病程長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期治療與護(hù)理，月內(nèi)就診體現(xiàn)了慢性病老人醫(yī)療服務(wù)利用率。表2 顯示月內(nèi)就診對(duì)農(nóng)村慢性病老人抑郁水平的影響顯著，且在0.05水平呈現(xiàn)正向顯著，參與月內(nèi)就診的農(nóng)村慢性病老人抑郁水平更高。農(nóng)村慢性病老人前往就醫(yī)一定程度上表明疾病正處于急性發(fā)作期，疾病折磨、情緒不佳等造成老人抑郁水平提高。基于以上分析可以看出，新醫(yī)改下農(nóng)村老人慢性病整體向好發(fā)展側(cè)面反映老人醫(yī)療服務(wù)利用率不斷提高，慢性病向好變化顯著降低老人抑郁水平。然而，從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診與月內(nèi)就診兩個(gè)變量回歸結(jié)果來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)利用率提高并不能降低農(nóng)村慢性病老人抑郁水平，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療人員技術(shù)等條件限制，農(nóng)村慢性病老人醫(yī)療服務(wù)利用率提高成效止步于慢性病基礎(chǔ)管理，老人多元化、深層次醫(yī)療需求難以滿足，老人仍將長(zhǎng)期遭受疾病折磨，抑郁水平難以降低。綜上，醫(yī)療服務(wù)未能為農(nóng)村慢性病老人提供強(qiáng)有力的慢性病應(yīng)對(duì)資源，慢性病老人醫(yī)療服務(wù)利用率越高，其抑郁水平并不能隨之降低，因此假設(shè)2不成立。

(四)基本公共衛(wèi)生影響

基本公共衛(wèi)生以預(yù)防疾病為主，體檢和健康指導(dǎo)是預(yù)防、控制慢性病的重要措施。壓力應(yīng)對(duì)理論認(rèn)為，個(gè)體面對(duì)壓力源時(shí)是否產(chǎn)生壓力取決于個(gè)體對(duì)壓力源的初級(jí)評(píng)價(jià)。公共衛(wèi)生服務(wù)體系的完善提高了公眾對(duì)慢性病的認(rèn)知，從認(rèn)知評(píng)價(jià)層面降低對(duì)慢性病的消極情緒，促進(jìn)個(gè)體以積極態(tài)度面對(duì)，從而利于降低個(gè)體感知的壓力。本文健康指導(dǎo)變量以兩病(高血壓、糖尿病)健康指導(dǎo)為主，旨在為人們提供一種積極健康的生活方式，提高個(gè)體對(duì)慢性病的認(rèn)知，提升慢性病自我管理能力。表2模型4結(jié)果顯示，參與健康指導(dǎo)的農(nóng)村慢性病老人抑郁水平并沒(méi)有降低?，F(xiàn)實(shí)情況中，農(nóng)村慢性病老人健康指導(dǎo)一般由基層醫(yī)療工作人員承擔(dān)，由于農(nóng)村醫(yī)療資源緊缺，醫(yī)療工作人員與慢性病老人比例失衡，健康指導(dǎo)范圍有限，難以緩解慢性病老人身體不適癥狀。2015 年基本公共衛(wèi)生服務(wù)中高血壓和糖尿病患者管理率分別在35% 和30% 左右，居民慢性病防治素養(yǎng)僅為10.38%，可見(jiàn)健康指導(dǎo)作用發(fā)揮有限，因而擁有健康指導(dǎo)的農(nóng)村慢性病老人抑郁水平并沒(méi)有下降。免費(fèi)體檢是國(guó)家實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容之一，參與免費(fèi)體檢的老人不僅可以預(yù)防身體疾病，也能感受到黨和國(guó)家對(duì)老年群體的關(guān)心。從表2模型4結(jié)果可知，體檢能降低農(nóng)村慢性病老人抑郁水平，但因農(nóng)村免費(fèi)體檢內(nèi)容較為簡(jiǎn)單，體檢時(shí)間間隔較長(zhǎng)，且缺乏體檢后的跟蹤醫(yī)療與指導(dǎo)，導(dǎo)致體檢易流于形式，未真正發(fā)揮預(yù)防作用。因而，體檢對(duì)農(nóng)村慢性病老人抑郁水平的影響并不顯著。綜上所述，筆者認(rèn)為基于農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)條件限制，基本公共衛(wèi)生干預(yù)對(duì)農(nóng)村慢性病老人抑郁水平影響不顯著，且不能證實(shí)接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)的農(nóng)村慢性病老人抑郁水平低于未接受的農(nóng)村慢性病老人，因此，假設(shè)3不成立。

(五)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

1.OLS回歸模型

本文使用OLS回歸模型進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，回歸結(jié)果如表3所示，通過(guò)對(duì)比表2結(jié)果，可以看到變量結(jié)果基本保持一致，支持前文對(duì)三個(gè)假設(shè)的闡釋。

表3 抑郁水平的影響因素OLS回歸模型結(jié)果

2.分樣本回歸

多項(xiàng)研究結(jié)果表明，性別差異導(dǎo)致個(gè)體心理健康影響因素存在很大差異，因而文章進(jìn)行了分樣本回歸，以此檢驗(yàn)群體異質(zhì)性。表4 結(jié)果顯示，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和月內(nèi)就診對(duì)農(nóng)村女性慢性病老人抑郁水平的影響十分顯著。從圖2 可知，農(nóng)村女性慢性病老人抑郁水平比男性高，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)女性的保護(hù)作用更顯著，這與農(nóng)村女性慢性病老人經(jīng)濟(jì)自主性低密切相關(guān)，農(nóng)村女性較男性而言經(jīng)濟(jì)收入少，醫(yī)療報(bào)銷能顯著減輕慢性病治療帶來(lái)的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力。月內(nèi)就診對(duì)女性的影響也更為顯著，農(nóng)村女性慢性病老人在疾病前期因經(jīng)濟(jì)、家庭等各種因素延遲疾病治療從而導(dǎo)致身體狀況差，多數(shù)老人參與月內(nèi)就診時(shí)已是疾病發(fā)作期，嚴(yán)重影響身體健康和心理健康，因而參與月內(nèi)就診對(duì)農(nóng)村女性慢性病老人抑郁水平消極影響更為顯著。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平低，無(wú)法滿足農(nóng)村女性慢性病老人復(fù)雜的醫(yī)療需求，去往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的農(nóng)村女性慢性病老人抑郁水平提高。而男性身體健康程度高于女性，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求以基本醫(yī)療為主，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能滿足其醫(yī)療需求，因而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村慢性病老人影響存在性別差異，去往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能降低農(nóng)村男性慢性病老人抑郁水平。男性接受健康指導(dǎo)干預(yù)其抑郁水平反而越高，這與男性不良生活習(xí)慣有關(guān)，如喝酒、抽煙，接受健康指導(dǎo)表明這種老人身體機(jī)能受損，如果改變長(zhǎng)期養(yǎng)成的習(xí)慣與身體疾病惡化都會(huì)使老人產(chǎn)生情緒低落等抑郁情緒。

圖2 分性別農(nóng)村慢性病老人抑郁得分圖

表4 分性別樣本回歸

四、結(jié)論與建議

慢性病影響了個(gè)體健康的生命歷程，農(nóng)村老年人因經(jīng)濟(jì)、社會(huì)結(jié)構(gòu)等因素，面對(duì)慢性病帶來(lái)的生活環(huán)境改變更能感到經(jīng)濟(jì)、身體、心理等多重壓力。研究醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對(duì)農(nóng)村慢性病老人抑郁水平的影響，對(duì)提高農(nóng)村老年人生活質(zhì)量具有重要意義，同時(shí)也有利于為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展提出相關(guān)意見(jiàn)。

描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，36.76%的農(nóng)村慢性病老人CED-S 得分高于20 分，也就是具有抑郁癥狀。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革多項(xiàng)舉措增加農(nóng)村慢性病老人應(yīng)對(duì)資源，逐步改變農(nóng)村老年人對(duì)慢性病的消極認(rèn)知，使老人應(yīng)對(duì)慢性病時(shí)更有信心，有利逐步實(shí)現(xiàn)帶病共存，降低抑郁水平。具體來(lái)說(shuō)，性別、年齡、教育水平、慢性病患病數(shù)量對(duì)農(nóng)村慢性病老人抑郁水平的影響顯著，這與以往研究結(jié)果保持一致[23]。研究主體進(jìn)一步聚焦農(nóng)村慢性病老人，與以往學(xué)者提出的社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村居民精神健康影響不顯著結(jié)論不一致，本研究發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村慢性病老人抑郁水平影響顯著。基本醫(yī)療保險(xiǎn)為農(nóng)村慢性病老人提供了經(jīng)濟(jì)應(yīng)對(duì)資源，醫(yī)療報(bào)銷有效緩解了農(nóng)村慢性病老人醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力，極大提高慢性病老人就醫(yī)治療概率，使農(nóng)村慢性病老人能夠得到有效、及時(shí)治療，遏制疾病，提高農(nóng)村慢性病老人身體健康水平，有效降低老人抑郁水平?；鶎俞t(yī)療服務(wù)為農(nóng)村老人提供快捷、便利的醫(yī)療服務(wù)，其服務(wù)水平關(guān)系著農(nóng)村老人慢性病管理水平，同時(shí)也關(guān)乎慢性病老人抑郁水平。描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，農(nóng)村慢性病老人疾病狀況整體向好發(fā)展，基層醫(yī)療服務(wù)功不可沒(méi)，但由于基層醫(yī)療條件限制，未成為農(nóng)村慢性病老人抑郁水平保護(hù)因素。體檢是防止慢性病的有效措施，早發(fā)現(xiàn)早治療，但由于體檢內(nèi)容單一，對(duì)慢性病防治效果欠佳，因而對(duì)農(nóng)村慢性病老人抑郁水平的抑制影響不顯著。每月就診本是慢性病管理常規(guī)管理手段，有利于維持疾病穩(wěn)定狀態(tài)，但就醫(yī)多是農(nóng)村老人出現(xiàn)不適癥狀后的需要，因而月內(nèi)就醫(yī)的老人抑郁水平更高。健康指導(dǎo)意在為農(nóng)村慢性病老人提供健康知識(shí)儲(chǔ)備，但因醫(yī)療人員不足等，農(nóng)村老人難以獲取充足、有效的健康信息，且受到生活習(xí)慣、文化程度等影響，健康信息指導(dǎo)作用存在差異，因而健康指導(dǎo)對(duì)農(nóng)村慢性病老人抑郁水平影響同樣存在差異?？偟膩?lái)說(shuō)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)成為農(nóng)村慢性病老人抑郁水平的保護(hù)因素，伴隨醫(yī)療保障程度的提高，其保護(hù)作用將會(huì)持續(xù)發(fā)揮。醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生在農(nóng)村發(fā)展緩慢，醫(yī)療服務(wù)長(zhǎng)期存在的城鄉(xiāng)差異，基層醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療設(shè)備落后等問(wèn)題短時(shí)間內(nèi)難以解決，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村慢性病老人疾病治療效果不佳，服務(wù)水平存在質(zhì)疑。基本公共衛(wèi)生實(shí)施粗放，缺乏合理完善的閉環(huán)運(yùn)行機(jī)制，易流于形式，難以真正發(fā)揮基本公共衛(wèi)生的預(yù)防作用，因而對(duì)農(nóng)村慢性病老人抑郁水平的影響尚且不顯著。

綜上所述，為了降低農(nóng)村慢性病老人抑郁水平，改善老年人精神面貌，實(shí)現(xiàn)健康老齡化社會(huì)目標(biāo)。文章基于前文的分析提出幾點(diǎn)建議。第一，不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高住院報(bào)銷比例，給予農(nóng)村中老齡慢性病老人“看得起病”的底氣。提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，尤其是農(nóng)村特殊困難群體，逐步提高醫(yī)療公平性。第二，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量雖不斷增多，但質(zhì)量參差不齊。作為農(nóng)村慢性病老人看病治病一線醫(yī)療場(chǎng)地，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需努力完善分級(jí)診療模式，做好基層首診服務(wù)，爭(zhēng)取為農(nóng)村提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，減少老人就醫(yī)成本。細(xì)化來(lái)說(shuō)，提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量需從醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療人員等方面入手，首先，不斷完善基層醫(yī)療工作人員保障制度，吸引年輕醫(yī)療工作人員扎根基層，改善醫(yī)療人員與農(nóng)村居民比例失衡問(wèn)題。加強(qiáng)基層醫(yī)生培訓(xùn)制度，提升醫(yī)療服務(wù)水平。其次，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，強(qiáng)化上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備支持、技術(shù)支持。最后，加大公共衛(wèi)生服務(wù)投入力度，提高農(nóng)村居民健康素養(yǎng)。慢性病管理不能只靠醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員，強(qiáng)化“每個(gè)人都是自己健康第一責(zé)任人”的意識(shí)，積極發(fā)揮農(nóng)村慢性病老人能動(dòng)性，逐步實(shí)現(xiàn)“小病不慌、大病能醫(yī)”的目標(biāo)。具體來(lái)說(shuō)，在農(nóng)村社區(qū)內(nèi)部建立健康管理小組，以社區(qū)醫(yī)護(hù)人員為帶頭人，社區(qū)低齡老人或身體素質(zhì)較好的慢性病老人為成員，爭(zhēng)取規(guī)范慢性病定期檢查制度，完善健康指導(dǎo)反饋機(jī)制。總之，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提升農(nóng)村慢性病老人應(yīng)對(duì)資源，為老人晚年生活質(zhì)量保駕護(hù)航。