名中醫(yī)常占杰從肝-腸-腦論治肝性腦病經(jīng)驗*

肝性腦病(HE)是終末期肝病常見的并發(fā)癥

，輕者無明顯臨床癥狀或僅有輕度的認知功能障礙，嚴重者出現(xiàn)意識障礙、行為異常，甚至昏迷或譫語狂亂。該病可歸為中醫(yī)“黃疸”“神昏”“昏憒”“肝厥”“譫妄”“癲狂”等范疇。常占杰教授是陜西省名中醫(yī)，陜西省第四、第五、第六及全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)肝病臨床及教學(xué)工作近40年，在肝性腦病的治療方面倡導(dǎo)“通腑瀉毒、醒腦開竅”之法，自擬“益木腦液”直腸滴入治療HE，可有效改善患者臨床癥狀，現(xiàn)將常教授的診治經(jīng)驗介紹如下。

1 肝性腦病的發(fā)病機制

目前對HE的發(fā)病機制仍以氨中毒學(xué)說為核心，但炎癥介質(zhì)學(xué)說以及其他毒性物質(zhì)在其發(fā)生發(fā)展過程中也倍受關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，HE的發(fā)生率與肝硬化失代償期的嚴重程度成正相關(guān)

。肝硬化門靜脈高壓時，肝細胞解毒功能降低，門靜脈與腔靜脈間側(cè)支循環(huán)形成，腸道菌群失調(diào)產(chǎn)生的氨等有毒物質(zhì)經(jīng)腸道吸收入血，不經(jīng)肝臟，直接流入體循環(huán)進入腦組織，這是HE的主要病理特點

。常占杰教授

認為HE的病理總屬痰濁、濕熱、瘀毒，濁邪積于大腸，內(nèi)蘊腸腑，蘊久成毒，大腸傳導(dǎo)失常，影響中焦氣機升降，肝失疏泄，濕濁內(nèi)蘊，上蒙清竅，神明被擾。HE患者常情志不舒，肝氣郁滯，橫逆克犯脾胃，影響脾胃升清降濁。清陽無以上升，清竅得不到精微物質(zhì)的充養(yǎng)，則見精神難以集中，記憶力減退；濁陰不降，內(nèi)聚腸腑，久積成濁、成毒，腑氣不降，致三焦氣機逆亂，氣血津液不能正常輸布，終致濁毒上逆，侵犯腦竅?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際夾胃屬肝絡(luò)膽上出額，與督脈會于巔”?？梢姼谓?jīng)循行上達巔頂，下過胃與大腸，不僅溝通腸腦，且影響三焦氣機升降。臨床上，有因消化道出血誘發(fā)HE者，出血得不到及時控制或出血量多，宿血堆積于腸道，糞血長時間聚于腸內(nèi)，滋生細菌，致內(nèi)毒素產(chǎn)生。故“肝-腸-腦”軸是對肝失疏泄，大腸降泄不及，腑氣不通，濁毒上逆侵犯腦竅病理機制的系統(tǒng)性概括。

2 臟腑合和與肝-腸-腦軸的關(guān)系

“肝-腸-腦”軸通路的建立，不僅是肝腸相通、氣化理論的直接聯(lián)系，也是肺與大腸相表里關(guān)系的承接，更離不開脾主運化功能的支持。針對腑氣不通、氣機逆亂的病機，以“汗、吐、下、和等八法”(《醫(yī)學(xué)心悟》)中的“下法”急調(diào)大腸氣機，使腑氣通，濁氣出，糟粕下，助肝調(diào)控氣機，和脾胃共司氣機升降，使全身氣機得以恢復(fù)正常，各臟腑陰陽動態(tài)平衡，達到合和狀態(tài)。

2.1 上下相應(yīng)，腑通腦安 《本草綱目》指出“腦為元神之府”，即腦是精神、意識、思維活動的樞紐

?！鹅`樞·口問篇》謂：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之?！薄Ｗ跉獾纳仙礊樯蠚?，若上氣不足，助心行血之力減弱，則腦中氣血得不到充養(yǎng)，亦不足也。宗氣的下降即為下氣，下氣不足，大腸傳導(dǎo)失于控制，影響胃的腐熟功能。王洪永

認為腦為元神之腑，貴在清靈，若有痰、熱、瘀、毒等邪氣侵犯，則清竅失靈，腦為之失運；大腸以通為用，泄而不藏，若大腸傳導(dǎo)失司，糟粕積于腸內(nèi)，蘊久成毒，導(dǎo)致腑氣不通，濁氣不出，下焦氣機逆亂，從而導(dǎo)致氣逆上犯于腦，元神受擾。若能及時排出體內(nèi)糟粕、濁氣，大腸傳導(dǎo)開合有序，濁氣不再上逆擾亂氣機，清陽得以上升充養(yǎng)腦竅，氣機升降出入正常，則腑通腦安。

綜上筆者對BIM技術(shù)在建筑施工階段的應(yīng)用流程進行了分析，BIM技術(shù)可在施工設(shè)計階段、施工組織階段等方面得以應(yīng)用，詳情如下：

若具體于邦交而言，老子在表述強弱的辯證關(guān)系和發(fā)展的趨勢上明確了弱小國家在兼并戰(zhàn)爭盛行的環(huán)境中生存與發(fā)展的內(nèi)在動力，以此切合弱小國家的統(tǒng)治者的危機意識。 例如：

2.2 肝腸相通，瀉腑平肝 《靈樞·經(jīng)脈篇》中沒有提及肝經(jīng)與大腸經(jīng)之間存在直接相連流注，二者是以肺主氣、肝主氣機相互聯(lián)系。從臟腑相通立論，孫松生等

認為：《醫(yī)學(xué)入門·五臟穿鑿論》指出肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主，但并沒有對肝與大腸相通做出進一步闡釋。從經(jīng)脈學(xué)說立論，肝與大腸在經(jīng)別、經(jīng)筋上亦無聯(lián)系。與傳統(tǒng)十四正經(jīng)循環(huán)流注不同的是，《董氏奇穴》認為“肝與大腸相通，由六經(jīng)開、闔、樞理論推衍而來，實乃臟腑氣化相通

”。然而《董氏奇穴》沒有確切地說明肝與大腸間的關(guān)系，但可從氣機升降出入來解釋

。從五行學(xué)說立論，肝屬木，性喜條達而惡抑郁；大腸屬金，性清肅。木的升發(fā)需金的協(xié)制，金的清肅需木的牽制，二者相輔相成，以至木不能升發(fā)太過，金不能清肅無度。肝主疏泄，調(diào)控全身氣機，一是表現(xiàn)在助脾胃運化，使中焦氣機升降有序，清陽之氣得以上升，溫養(yǎng)腦竅，濁陰之氣得以下降，助胃的受納腐熟以及大腸的傳化糟粕、排泄?jié)釟?；二是在?jīng)氣流注中影響肺司氣機的功能，氣機升降功能正常，有助于肝調(diào)暢氣機，三焦氣機循環(huán)有序。

2.3 肝腦合和、氣順神安 肝和腦之間的關(guān)系在經(jīng)脈流注上可以得到體現(xiàn)，肝經(jīng)從足趾上行，交巔入腦中

。生理上，肝主疏泄，主藏血，腦髓依靠肝血的不斷充養(yǎng)，以發(fā)揮腦神之用；肝藏魂，《靈樞·本神篇》：“隨神往來謂之魂”，魂是腦主精神活動的一部分，肝藏血功能正常，則魂有所舍，肝血不足，則魂不守舍。所以肝氣的正常疏泄，可使清陽之氣攜肝血上升，榮養(yǎng)腦竅；若肝疏泄失常，清氣升發(fā)不足，則血虛不能充養(yǎng)腦竅；肝氣升發(fā)太過，則氣機逆上，正如《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，大怒則形氣厥，而血菀于上，使人薄厥”。

3 “通腑瀉毒、醒腦開竅”的理論依據(jù)

灌腸治療后，腑氣雖然通暢，濁毒得到排泄，但中焦運化不足，精微布散不及，故在此基礎(chǔ)上，服用益氣健脾、固運中焦的中藥，通過調(diào)理脾臟，培土植木，涵養(yǎng)肝臟，以達到肝脾二臟之間氣機與功能的協(xié)調(diào)

。常老師以黨參、生白術(shù)、茯苓益氣健脾，脾運得健，中焦內(nèi)濕可化。若氣虛明顯，加黃芪，其為補氣健脾之要藥；陽氣不足、升舉無力，加升麻、葛根升發(fā)脾胃陽氣；濕象明顯者，加平胃散健脾燥濕；濕邪較重者，用藿香、佩蘭，取其醒脾化濕之功效，助脾胃運化功能的恢復(fù)；氣滯者加用陳皮，既可理氣，又可燥濕；陰虛者加山藥、黃精、生地，須權(quán)衡濕與陰虛的病機偏重程度而調(diào)整藥物劑量；伴有瘀血征象者，加川芎、當歸、赤芍、郁金，活血行氣；瘀血重者，加入丹參、水蛭，活血力猛，祛瘀血，生新血。以上是通過健脾益氣、助脾運化、培補正氣、化生血氣，從而調(diào)和肝脾臟腑功能，預(yù)防HE反復(fù)。

常教授根據(jù)“肝-腸-腦”軸系統(tǒng)理論，基于痰濁、濕熱、瘀毒積于大腸，大腸傳導(dǎo)失常、濁毒上逆擾亂神明的病理機制，以“通腑瀉毒、醒腦開竅”為指導(dǎo)，自擬“益木腦液”方

，由生大黃、芒硝、烏梅各30 g，蒲公英25 g，煅牡蠣、石菖蒲各20 g組成。方中生大黃瀉下攻積、涼血解毒，直取陽明?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃可抑制病原微生物，消除內(nèi)毒素

。芒硝瀉下之力較大黃更強，并兼有潤燥軟堅作用，可升高腸腔的內(nèi)滲透壓，減少水分吸收。蒲公英解肝毒、清胃腸郁熱、促進腸道蠕動，與大黃共同發(fā)揮瀉下作用

。石菖蒲化濕開胃、開竅醒神，有護腦保肝作用

。烏梅味酸澀，能澀腸生津，可酸化腸道、減少腸道有害菌產(chǎn)生，降低氨的產(chǎn)生

。煅牡蠣收斂固澀，可增加灌腸液的滲透壓，利用腸黏膜吸收功能，增強中藥的靶向治療作用

。六藥合用，不僅能改善腸道細菌生長繁殖的環(huán)境、減少氨的產(chǎn)生、降低內(nèi)毒素水平，減輕肝臟負擔，還能降低血氨等有毒物質(zhì)透過血腦屏障的風險。

4 以“通腑瀉毒、醒腦開竅”為法創(chuàng)益木腦液

我國傳統(tǒng)節(jié)日內(nèi)涵豐富，是踐行和培育社會主義核心價值觀的寶貴資源。學(xué)?？缮钊胪诰騻鹘y(tǒng)節(jié)日的內(nèi)涵，創(chuàng)新開展形式各異的踐行活動。清明節(jié)組織全校師生走進中國工農(nóng)紅軍西路軍紀念館，舉行“重溫革命歷史，緬懷革命英烈”掃墓活動；端午節(jié)通過開展“包粽子比賽”“屈原詩詞朗誦比賽”等活動進一步增強愛國愛鄉(xiāng)情感；中秋節(jié)舉行“圖說我家的中秋節(jié)”電子手抄報比賽，通過豐富的圖片解說，引導(dǎo)孩子們體會闔家團圓、國泰民安的喜悅……

肝病日久，其質(zhì)本虛，在痰、濕、瘀、毒等各種致病因素作用下，肝疏泄異常，氣機逆亂，血液不循常道，停而為瘀、為痰；脾失運化生濕生痰，加重痰瘀、濕毒；胃腐熟不及，大腸傳導(dǎo)不利，以致糟粕積聚，濁毒不出，使標實之證進一步加重。通腑瀉毒、醒腦開竅法既可急下腸中久積糟粕，又可達到標本同治的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，“肝-腸-腦”軸在HE的發(fā)生中扮演著重要角色。腸黏膜屏障受損、細菌移位、小腸細菌過度生長等引起腸道微生態(tài)失衡是導(dǎo)致高氨血癥的主要因素

。與此同時，炎癥可導(dǎo)致血腦屏障破壞，使氨等有毒物質(zhì)和炎性因子更易透過血腦屏障，誘發(fā)HE

。常教授在本病的治療方面提出“上病下治”，即“通腑瀉毒，醒腦開竅”之法，此法意在通腑泄?jié)幔哂星迳闲瓜碌墓π?，恢?fù)機體清氣在上、濁氣在下的安和狀態(tài)，以期達到腦清神明之目的。

5 典型病案

患者姚某，男，58歲，2019年4月16日，因“反應(yīng)遲鈍伴腹脹半月余”就診。既往HBsAg陽性7年，口服“恩替卡韋分散片”抗病毒治療。入院癥見：反應(yīng)遲鈍，雙目無神，下肢疲軟無力，腹脹，納差，嗜睡，夜間有低熱，無咳嗽，無胸悶氣短，無惡心、嘔吐，小便短赤，大便3～5 d 1次。查體：神志清，精神極差，反應(yīng)遲鈍，語速緩慢，問答尚切題，計算力及定向力差。查心肺無異常。腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，上腹部壓痛，肝區(qū)叩擊痛(-)，肝脾肋緣未觸及，腹部移動性濁音(+)，腸鳴音減弱，液波震顫(+)，撲翼樣震顫(-)。舌質(zhì)暗紅，苔少，脈弦細數(shù)。輔助檢查：上腹部MRI：肝硬化，肝內(nèi)多發(fā)不典型結(jié)節(jié)，門靜脈增寬，側(cè)支循環(huán)形成，脾大，大量腹水。頭顱CT：獲得性HE改變，輕度腦萎縮。查肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)42 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)30 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)244 U/L，總膽紅素(TBil)63.7 μmol/L，直接膽紅素(DBil)24.4 μmol/L，間接膽紅素(IBil)39.3 μmol/L，總蛋白(TP)61.0 g/L，白蛋白(Alb)35.4 g/L，球蛋白(Glo)25.6 g/L，白球比(A/G)1.4。血常規(guī)：WBC 3.0×10

/L，RBC 3.5×10

/L，PLT 99×10

/L。PCT 2.05 ng/L，CRP 65.66 mg/L，hsCRP 11 mg/L。HBV DNA<1.00E+002 IU/ml。血氨：110 μmol/L。中醫(yī)診斷：神昏(肝腎陰虛、濁毒內(nèi)蘊證)，鼓脹(陰虛水停證)。西醫(yī)診斷：乙型肝炎后肝硬化失代償期，HE，腹腔積液，自發(fā)性腹膜炎，低蛋白血癥，輕度腦萎縮。給予抗肝性腦病、保肝、利尿、補充白蛋白、抗感染、抗病毒等對癥處理。中醫(yī)治療以通腑瀉毒、醒腦開竅為法，用益木腦液治之，藥用生大黃、石菖蒲、烏梅、蒲公英各30 g，芒硝、煅牡蠣各20 g。水煎400 ml，取200 ml保留灌腸?；颊呓?jīng)1次灌腸后，24 h內(nèi)大便3次，每次量少，繼續(xù)給予益木腦液灌腸，隔日1次，共3次，均有排便，復(fù)查血氨：59 μmol/L?；颊呔駹顟B(tài)好轉(zhuǎn)，但尚有腹脹，夜間發(fā)熱，納差，乏力。根據(jù)脈證表現(xiàn)，給予滋木丹方加減，藥物如下：茯苓、黃芪、麩炒白術(shù)各30 g，生地20 g，山萸肉、炒麥芽、丹皮、山藥各15 g，白芍、枸杞、澤瀉各10 g。1劑/d，水煎400 ml，分早晚溫服。4劑后，患者自訴腹脹減輕，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，夜間發(fā)熱消退，飲食可，乏力減輕，小便量正常，大便1次/d。住院8 d后復(fù)查肝功能：ALT 34 U/L，AST 28 U/L，TBil 32.5 μmol/L，DBil 8.0 μmol/L，IBil 24.5 μmol/L，TP 67.7 g/L，Alb 46.8 g/L，Glo 20.9 g/L，A/G 2.2。出院后遵照HE的飲食要求限制蛋白攝入，1月及3月后分別隨訪，病情較平穩(wěn)，囑其低鹽、軟質(zhì)飲食。

按語：患者入院以反應(yīng)遲鈍、嗜睡、腹脹為主要癥狀，診斷為“神昏、鼓脹”。由于肝病日久，發(fā)展至肝硬化失代償期，腹脹為其特征性表現(xiàn)之一，患者大便3～5 d 1次，責之大腸傳導(dǎo)不利，腑氣不通，糟粕內(nèi)結(jié)，蘊久成毒，濁毒上逆犯腦，故見反應(yīng)遲鈍，雙目無神，嗜睡；肝硬化失代償期，以肝臟形質(zhì)虛損為特點，而形質(zhì)損傷的根本在于陰精虧損，肝腎同源，二者相互影響。陰精虧虛，津液失布，水濕內(nèi)停，故見腹部脹大，青筋顯露；腎陰虛損，水不涵木，虛火內(nèi)蒸，故見夜間低熱；肝陰虧虛，虛火內(nèi)生，擾動中焦，脾運化失常，見納差、乏力、下肢疲軟?；谝陨厦}證表現(xiàn)，以急下存陰、通腑泄?jié)釣槔砟?，急予益木腦液灌腸，通其腑，瀉其積滯，將腸中糟粕濁毒排出體外，腑氣得降，濁氣得出，氣機得宣，神明得安。常教授認為本病多虛，不可多下，需及時顧護正氣，故用滋木丹方加減，補益肝腎精血，加靈芝、川芎調(diào)氣安神；輔以白芍疏肝柔肝；加茯苓、澤瀉利水消脹；加黃芪、白術(shù)益氣行水、崇土利水，共奏益氣健脾，滋養(yǎng)肝腎，活血祛毒之效?；颊叻幒螅栽V食欲漸佳，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，后根據(jù)患者臨證表現(xiàn)，加減用藥。

這些變量可以使用文獻[12]中的標準形式進行分解并與和hj合并.因此我們假設(shè)延遲緩沖器的延遲可以通過公式(3)設(shè)置為固定值.

6 小結(jié)

在治療HE過程中，“肝-腸-腦”軸系統(tǒng)的正常依賴肝氣的調(diào)達，脾胃之氣的升降調(diào)控，以及大腸傳導(dǎo)功能的正常。若大腸傳導(dǎo)失司，痰濁、濕熱、瘀毒積于腸道以致腑氣不通，運用“通腑瀉毒，醒腦開竅”法，通下竅以利上竅，使得氣機通暢。肝病發(fā)展到后期，本質(zhì)多虛，故在運用瀉下藥物時，應(yīng)注意其劑量以及藥性，不可只顧通下，需時刻顧護正氣。因此，常教授指出

，在通腑瀉毒的基礎(chǔ)上，服用益氣健脾、固運中焦的中藥，以確保祛邪不傷正，扶正不留邪，在顧護正氣同時，驅(qū)邪外出，力求達到臟腑合和的狀態(tài)。

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