輸血相關(guān)的不典型可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征1例報(bào)道

陳慧敏 徐佳慧 張力三

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）是由Hinchey等[1]首先描述的一種臨床影像綜合征，通常累及枕葉和頂葉的腦白質(zhì)血管源性水腫。PRES 的臨床特征為頭痛、意識(shí)障礙、視力障礙和癲癇發(fā)作等[2]。輸血相關(guān)并發(fā)癥較多，但PRES相對(duì)罕見[3]。本文報(bào)道1 例繼發(fā)于輸血的不典型PRES，并探討其發(fā)病機(jī)制。

1 臨床資料

患者，女性，50 歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失伴抽搐1 d”于2020 年11 月10 日入住我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊? d 前刷牙時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失摔倒在地，伴雙上肢及面部抽搐，持續(xù)5 min 自行停止，事后不能回憶。之后類似癥狀反復(fù)發(fā)作。1年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞低色素貧血，血紅蛋白40 g/L，未治療。8 d前出現(xiàn)雙下肢水腫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為小細(xì)胞低色素性貧血，當(dāng)時(shí)血紅蛋白21 g/L，予急診輸血治療。入院后完善體格檢查，呼吸18 次/分，體溫37.0℃，脈搏69 次/分，血壓138/85 mmHg。意識(shí)清，頸軟。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。四肢肌力、肌張力正常，腱反射++，深、淺感覺對(duì)稱存在，病理征陰性。輔助檢查：頭顱MRI示雙側(cè)大腦、小腦半球白質(zhì)廣泛信號(hào)改變（見封三圖4）。腦電圖輕-中度異常。腰穿檢查，腦脊液壓力160 mmH2O，腦脊液生化、常規(guī)、細(xì)胞學(xué)、皰疹病毒、結(jié)核抗體、抗酸染色、EB病毒衣殼抗原IgM、IgG陰性?；颊吒蹦[瘤抗體、自身免疫性腦炎抗體、中樞神經(jīng)脫髓鞘抗體及寡克隆區(qū)帶檢查陰性。骨髓穿刺檢查顯示，骨髓組織增生明顯活躍，缺鐵。Coombs試驗(yàn)陰性。外周血涂片未見破碎紅細(xì)胞。尿含鐵血黃素陽性。網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)5.66%。

圖4 患者顱腦T2加權(quán)FLAIR圖像

患者住院后發(fā)生2 次全身性強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作，后意識(shí)水平下降到昏迷，伴血小板進(jìn)行性下降，膽紅素升高，尿含鐵血黃素陽性，D-二聚體升高，尿潛血和尿蛋白陽性，血管性血友病因子裂解蛋白酶正常，考慮合并血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）。綜合患者慢性貧血輸血后的病史，癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙及頭顱MRI表現(xiàn)，考慮輸血后PRES 合并TMA。治療給予甲潑尼龍針，起始劑量1 000 mg 靜脈滴注，并逐漸減量；同時(shí)聯(lián)合血漿置換，待患者神志轉(zhuǎn)清，血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，停止血漿置換。輔以甘油果糖注射液聯(lián)合甘露醇注射液靜脈滴注降低顱內(nèi)壓。丙戊酸鈉針持續(xù)泵注，并根據(jù)病情過渡到左乙拉西坦片口服，控制癲癇發(fā)作。

入院10 d 后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，癲癇未再發(fā)作，血小板恢復(fù)正常。出院時(shí)神志清，病情穩(wěn)定。隨訪3 個(gè)月后，復(fù)查患者的頭顱MRI 示雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)病變基本消失（見封三圖5）。

圖5 患者3 個(gè)月后復(fù)查顱腦FLAIR 圖像

2 討論

輸血相關(guān)并發(fā)癥較多，但PRES 罕見，目前報(bào)道繼發(fā)于輸血的PRES 僅有20 余例[3]。大多數(shù)患者在輸血后1～2 周出現(xiàn)癥狀[3]。本病例短期大量輸血8 d后出現(xiàn)頭痛、癲癇發(fā)作及意識(shí)障礙，影像學(xué)上以后部白質(zhì)為主的廣泛病變，經(jīng)治療后臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)均明顯逆轉(zhuǎn)，符合PRES表現(xiàn)。

輸血并發(fā)癥包括免疫相關(guān)和非免疫相關(guān)，但是表現(xiàn)為PRES的很少見，且發(fā)病機(jī)制尚不明確[4]?？赡馨l(fā)病機(jī)制首先是慢性貧血導(dǎo)致腦血管代償性的擴(kuò)張，大量輸血后紅細(xì)胞壓積和血液粘度的迅速增加可能使腦自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制超負(fù)荷，導(dǎo)致過度灌注[4]。其次，輸血會(huì)激活中性粒細(xì)胞，造成內(nèi)皮損傷，破壞血腦屏障，導(dǎo)致血管源性水腫[5]。有研究顯示，與后循環(huán)相比，前循環(huán)中軟腦膜血管和腦內(nèi)血管周圍的腎上腺素能神經(jīng)更為密集[6]，這種差異使前循環(huán)的血管自我調(diào)節(jié)能力比后循環(huán)區(qū)更強(qiáng)。因此典型的PRES 主要累及后部白質(zhì)，即頂葉和枕葉，表現(xiàn)為這些區(qū)域MRI 成像上白質(zhì)水腫[2]。除了上述典型的PRES，還有累及不典型部位或彌散受限或伴有出血的不典型PRES[7]。不典型的部位包括額葉、顳葉、深部灰質(zhì)或和幕下腦實(shí)質(zhì)。根據(jù)已報(bào)道的輸血相關(guān)PRES 病例，絕大多數(shù)的患者為典型的影像學(xué)表現(xiàn)[3]。本病例累及的腦區(qū)比典型PRES 腦區(qū)明顯廣泛，額葉、顳葉和小腦均有病變；臨床癥狀也更嚴(yán)重。因此推測(cè)本例表現(xiàn)為不典型PRES的原因可能與并發(fā)TMA有關(guān)，提示慢性重度貧血的糾正速度不應(yīng)太快，防治嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

TMA是一組急性臨床病理綜合征，主要表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血、血小板減少以及多器官受累[8]。本例患者存在溶血（膽紅素升高、尿含鐵血黃素陽性）、血小板減少、腎臟損害（尿潛血、尿蛋白陽性），血漿置換后明顯改善，符合TMA診斷。輸血是否會(huì)引起TMA罕見報(bào)道，近期報(bào)道了一例可能與輸血有關(guān)的TMA[9]。TMA 可出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)損害，其中PRES 是最常見的TMA 相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損害[10]。TMA導(dǎo)致或加重PRES可能與其導(dǎo)致微動(dòng)脈和毛細(xì)血管的血管壁異常，血栓形成相關(guān)[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，TMA相關(guān)的PRES更容易累及不典型部位[10]。

PRES 通?？赡?，但有15%的患者可進(jìn)展為腦梗死、腦出血等致命的并發(fā)癥。延誤診斷和治療可能導(dǎo)致死亡或不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能障礙。因此，PRES治療的重點(diǎn)是早期診斷、早期治療。