超聲引導下不同阻滯方式用于全麻患者結直腸癌腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛的效果比較

單留艷

河南平輿縣人民醫(yī)院麻醉科 平輿 463400

腹腔鏡手術因具有創(chuàng)傷小、患者術后恢復迅速等優(yōu)勢，目前在臨床結直腸癌根治等手術中得到全面開展，而超聲引導下腹橫肌平面阻滯與腰方肌阻滯均是臨床常用的術后鎮(zhèn)痛模式[1-2]。腹橫肌平面阻滯是將麻醉藥物經患者腹橫肌間筋膜平面以及腹內斜肌注入，可有效減弱神經對刺激的應激反應，鎮(zhèn)痛效果較好[3]。腰方肌阻滯則是將麻醉藥物注射于患者腰方肌周圍部位，可滲透至椎旁間隙組織，緩解患者內臟痛，有利于提高術后鎮(zhèn)痛效果[4]。本研究旨擬評價超聲引導下不同阻滯方式在結直腸癌腹腔鏡術后的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。選取2019-01—2021-01于我院行腹腔鏡手術治療的結直腸癌患者80例。納入標準：(1)符合《中國結直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[5]中的診斷標準。(2)均行腹腔鏡結直腸癌根治術治療。排除標準：(1)合并凝血機制障礙、免疫功能疾病的患者。(2)存在鎮(zhèn)痛藥物濫用史。采用隨機數(shù)字表法分為腹橫肌平面阻滯組(A組)和腰方肌阻滯組(B組)，各40例。

1.2方法術前禁飲食6 h，排空膀胱，入室后常規(guī)監(jiān)測各項生命體征變化，建立左側肘部正中靜脈通路。麻醉誘導：靜脈輸注咪達唑侖注射液(批號：20171012，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.04 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨(批號：20190503，海南皇隆制藥股份有限公司)0.2 mg/kg、依托咪酯乳狀注射液(批號：20181110，江蘇恩華醫(yī)藥股份有限公司)0.15 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(批號：20171112，國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司)0.6 μg/kg。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液(批號：20171214，廣東嘉博制藥有限公司)3.5 mg·kg-1·h-1、鹽酸瑞芬太尼(批號：20171207，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)12 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨1.5 μg/kg，術中持續(xù)吸入1.2 MAC七氟醚(批號：2018120431，上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)。術畢入住PACU，A 組使用超聲引導下腹橫肌平面阻滯：患者取仰臥位，常規(guī)消毒髂嵴、肋緣、腋中線外周皮膚，鋪無菌巾。經患者背闊肌前側、腹外斜肌后側、髂嵴三角區(qū)進針，在便攜式超聲儀(型號：DCU10，濟南醫(yī)療科技有限公司)引導下將針尖置于腹內斜肌及腹橫肌間筋膜平面，使用生理鹽水2 mL注射后待肌肉筋膜分層后再注射0.1%鹽酸羅哌卡因注射液(批號：190420CA，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.5 mL/kg。同法實施對側阻滯。B組采用超聲引導下腰方肌阻滯：患者取側臥位，將超聲探頭放置于患者腋后線及髂嵴間隙，調整探頭位置向后下方傾斜，掃描L4橫突、腰方肌、腰大肌，以及豎脊肌組成的“三葉草”結構。采用穿刺針于患者背側穿刺至腰方肌表面，注射2 mL生理鹽水確定穿刺位置。注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL。同法實施對側阻滯。術后2組患者均采取自控鎮(zhèn)痛：將150 μg 舒芬太尼溶于100 mL生理鹽水中，以2 mL/h輸注，設置單次按壓量為0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標及效果評價(1)采用視覺模擬疼痛評分法(Visual analogue scale，VAS)[6]評價術后4 h(T0)、8 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)患者的疼痛程度：分值為0～10分，0分表示無痛、10分表示疼痛程度劇烈。評分越低，疼痛程度越輕。(2)術后24 h內的不良反應：血腫、嘔吐、惡心。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2VAS評分2組患者T1、T2、T3時間點的VAS評分均較T0時間點逐漸降低，且B組低于A組；組間、時點、組間時點交互比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后各時點的VAS評分比較分)

2.3術后24h內的不良反應B組患者的不良反應發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的不良反應比較 [n(%)]

3 討論

目前，腹腔鏡結直腸癌根治術已成為治療結直腸癌的主要手段，治療效果及安全性確切[7]。但術后不同程度疼痛引發(fā)的應激反應仍可影響患者術后順利恢復，因此，理想的鎮(zhèn)痛干預對抑制機體的應激反應、減少阿片藥物的用量、早期離床活動，以及降低并發(fā)癥風險和縮短住院時間有重要臨床價值[8]。其中超聲引導下腹橫肌平面阻滯，通過阻滯前壁感覺神經信號傳導達到鎮(zhèn)痛效果，有利于提高患者的鎮(zhèn)痛閾值、抑制神經興奮、減少神經敏感化，以及具有良好的鎮(zhèn)痛效果，已成為腹腔鏡手術后常用的鎮(zhèn)痛方法[9]。腰方肌阻滯屬于區(qū)域神經阻滯的技術之一，阻滯范圍更廣，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可有效緩解腹部手術后患者的疼痛程度，降低機體的應激反應，亦廣泛應用于腹部手術后的麻醉鎮(zhèn)痛[10]。

本研究評價了超聲引導下腹橫肌平面和腰方肌阻滯用于全麻患者結直腸癌腹腔鏡術后的鎮(zhèn)痛效果。結果顯示，與T0時間點比較，2組患者T1、T2、T3時間點的VAS評分均逐漸降低，其中B組患者的VAS評分低于A組，而且不良反應更少，差異顯著。表明腰方肌阻滯緩解結直腸癌腹腔鏡術后疼痛的效果更好、更安全。其主要原因在于：(1)腰方肌外側的胸腰筋膜連接腹橫肌平面以及椎旁間隙，于此處注射藥物可經弓狀韌帶滲透至胸腰椎旁間隙以及脊柱神經外周組織，較腹橫肌平面阻滯的滲透范圍更廣，麻醉阻滯效果更好[11]。(2)輸注藥物的位置較淺，采用超聲引導穿刺，可清晰辨別各層組織及臟器位置，有利于提高穿刺成功率，減少對患者的損傷。(3)將麻藥注射于胸腰筋膜，可調節(jié)患者自主神經功能以及疼痛感受器，藥效更為持久，進而強化術后鎮(zhèn)痛效果[12]。(4)腰方肌阻滯可將麻醉藥物滲透至胸腰椎旁間隙及脊柱神經外周組織，其藥效更為持久，因而僅需小劑量麻醉藥物，故可減少不良反應的發(fā)生率。