胸腔鏡下肺部手術(shù)應(yīng)用可視雙腔支氣管導(dǎo)管實(shí)施肺隔離技術(shù)的臨床研究

曹開梅，于 剛，劉 剛

（濱州市中心醫(yī)院麻醉科，山東濱州 251700）

肺隔離技術(shù)一般指在氣管隆突或支氣管水平對(duì)兩側(cè)肺的通氣徑路進(jìn)行分隔，該技術(shù)在改善肺部手術(shù)視野、預(yù)防通氣側(cè)肺污染等方面有著重要作用[1]。目前，肺隔離技術(shù)的臨床應(yīng)用范圍較廣，從各種胸內(nèi)手術(shù)，到嚴(yán)重肺內(nèi)出血的搶救，都需要肺隔離技術(shù)的支持。其絕對(duì)適應(yīng)證主要考慮有效通氣支持與健側(cè)肺部的保護(hù)，相對(duì)適應(yīng)證側(cè)重考慮手術(shù)視野的暴露。臨床治療實(shí)踐中，實(shí)現(xiàn)肺隔離的方法較多，如單腔支氣管插管、雙腔支氣管導(dǎo)管等。其中，雙腔支氣管導(dǎo)管（double-lumen tube，DLT）是一種應(yīng)用相對(duì)較多的隔離方法，具有定位簡(jiǎn)單、放置容易、移位少、便于吸引等多種優(yōu)勢(shì)，治療期間患者若出現(xiàn)低氧血癥，可以在非通氣側(cè)肺部實(shí)施持續(xù)氣道正壓（CPAP），但應(yīng)用過程中需要注意導(dǎo)管型號(hào)的選擇以及聲門損傷、氣管損傷等潛在風(fēng)險(xiǎn)的防范[2]。導(dǎo)管管端的定位是DLT應(yīng)用過程的難點(diǎn)，管端達(dá)到正確位置，是獲得最佳隔離效果的必要前提，對(duì)保障通氣效果及預(yù)防低氧血癥等皆有重要作用?，F(xiàn)階段使用的DLT定位方法以聽診法、回退法、纖維支氣管鏡（FOB）等為主，但此類定位方法的定位精度以及持續(xù)監(jiān)測(cè)能力難以滿足胸科手術(shù)對(duì)肺隔離技術(shù)定位提出的新要求[2-3]?？梢曤p腔支氣管（video double-lumen tube，VDLT）的出現(xiàn)，促進(jìn)了氣管插管技術(shù)的進(jìn)步，為肺隔離技術(shù)提供了更多選擇?；诖?，本文對(duì)比VDLT與FOB引導(dǎo)DLT的效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至12月濱州市中心醫(yī)院收治的60例胸腔鏡肺部手術(shù)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各30例。觀察組患者中男17例，女13例；年齡43～62歲，平均年齡（51.79±4.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～39 kg/m2，平均BMI（26.43±2.14）kg/m2；對(duì)照組患者中男19例，女11例；年齡42～61歲，平均年齡（50.43±4.68）歲，BMI 22～40 kg/m2，平均BMI（26.75±2.48）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)濱州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)指征明確，擇期進(jìn)行胸腔鏡肺部手術(shù)；②全身麻醉下行DLT插管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有相關(guān)禁忌證者；②合并嚴(yán)重軀體疾病者；③有意識(shí)障礙或溝通困難者。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后，開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率（HR）、心電圖（ECG），并由住院醫(yī)師按照如下方法進(jìn)行麻醉操作：①給予1～2 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL∶100 mg）、0.45～0.60 mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）、0.2～0.3 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；②采用吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）和舒芬太尼維持適宜的麻醉深度，期間常規(guī)監(jiān)測(cè)麻醉深度并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果追加麻醉藥物；③手持面罩通氣，2 min后開始進(jìn)行DLT插管操作。對(duì)照組采用FOB（上海沫錦醫(yī)療器械有限公司；型號(hào)：ABF-3）引導(dǎo)DLT（泰利福醫(yī)療有限公司；型號(hào)：5-16037）完成定位，觀察組使用VDLT（廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司，型號(hào)：可視型/左腔Fr28），根據(jù)視頻顯示器提供的畫面完成定位。觀察組操作方法：可視喉鏡輔助置入導(dǎo)管，導(dǎo)管管端到達(dá)聲門以后，通過視頻顯示器提供的畫面緩慢推進(jìn)，期間留意支氣管開口、氣管隆突的顯示情況。對(duì)照組操作方法：檢查FOB的狀態(tài)，完成麻醉誘導(dǎo)后，喉鏡輔助置入導(dǎo)管，至聲門后緩慢推進(jìn)；感覺有輕微助力時(shí)，開始使用FOB調(diào)整位置，使注氣后套囊上緣與患側(cè)支氣管的開口水平保持一致。

1.3 觀察指標(biāo) ①氣道評(píng)估：記錄患者的DLT型號(hào)、張口度、甲頜距離、喉鏡暴露情況。②導(dǎo)管定位時(shí)間：從管端到達(dá)聲門開始計(jì)時(shí)，統(tǒng)計(jì)完成定位所需的時(shí)間。③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生咽痛、聲音嘶啞、術(shù)后嗆咳等事件的例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用（）表示，用t校驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2校驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣道評(píng)估結(jié)果對(duì)比 兩組患者的DLT型號(hào)、張口度、甲頜距離、喉鏡暴露情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者氣道評(píng)估結(jié)果對(duì)比[例(%)]

2.2 兩組患者導(dǎo)管定位時(shí)間對(duì)比 觀察組患者的定位時(shí)間、移位后重新定位時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者導(dǎo)管定位時(shí)間對(duì)比（min， ）

表2 兩組患者導(dǎo)管定位時(shí)間對(duì)比（min， ）

注：觀察組中，有3例出現(xiàn)移位情況；對(duì)照組中，有8例出現(xiàn)移位情況。

組別 例數(shù) 定位時(shí)間（min） 重新定位時(shí)間（min）觀察組 30 0.23±0.06 0.94±0.56對(duì)照組 30 2.21±0.53 2.39±0.64 t值 -20.497 -9.343 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比 觀察組患者咽痛的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余并發(fā)癥的發(fā)生率組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比[例(%)]

3 討論

DLT插管是肺隔離常用方法，既往應(yīng)用結(jié)果表明，合理利用DLT可以提升肺隔離的效果，減少隔離操作相關(guān)肺損傷發(fā)生率。2014年，國(guó)外開始將直接視頻技術(shù)與插管技術(shù)進(jìn)行結(jié)合，VDLT的出現(xiàn)，推動(dòng)了人工氣道技術(shù)的新發(fā)展[4]。相較于FOB，VDLT有效解決了難以時(shí)刻監(jiān)測(cè)手術(shù)過程與分泌物情況的問題，規(guī)避了FOB滅菌及維修等帶來的高昂使用成本。從肺隔離與手術(shù)監(jiān)測(cè)的角度考慮，VDLT主要具有以下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)過程中能夠持續(xù)監(jiān)測(cè)插管的位置以及分泌物的情況，輔助完成手術(shù)狀況的評(píng)估；②有選擇性地保持單肺通氣，通氣阻力更??；③操作過程簡(jiǎn)單，操作相關(guān)氣道損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著下降；④首次插管的成功率較高，術(shù)中管道調(diào)整便捷；⑤術(shù)中移位的可能性較低，發(fā)生移位后也能夠快速重新定位[5-7]。

本研究圍繞VDLT在肺隔離技術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，重點(diǎn)探討定位時(shí)間、操作安全方面的優(yōu)勢(shì)。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的定位時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即在排除其他因素干擾的情況下，應(yīng)用VDLT所需的定位時(shí)間明顯短于FOB輔助定位方法。分析VDLT引導(dǎo)DLT定位時(shí)間更短的原因，考慮與以下因素有關(guān)：①VDLT帶有微型攝像機(jī)，配合LED光源，可實(shí)時(shí)顯示插管位置，在排除手術(shù)操作條件、麻醉師技能水平等干擾因素的情況下，VDLT能夠更快完成定位；②DLT插管操作過程伴隨著風(fēng)險(xiǎn)，麻醉師的不當(dāng)操作可能導(dǎo)致患者口咽部出現(xiàn)損傷，而FOB引導(dǎo)DLT存在明顯缺陷，即缺乏持續(xù)監(jiān)測(cè)能力，為避免損傷風(fēng)險(xiǎn)，麻醉師需要更加謹(jǐn)慎地完成插管操作。另外，在本研究中，對(duì)兩組患者的重新定位時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，觀察組患者重新定位用時(shí)比對(duì)照組短。重新定位是肺隔離技術(shù)不可避免的問題，在肺隔離過程中，導(dǎo)管有移位的可能性，所以為了保證肺隔離技術(shù)順利實(shí)施，操作者需盡快重新定位。在此次試驗(yàn)中，觀察組、對(duì)照組出現(xiàn)移位情況的例數(shù)分別為3例和8例，僅從數(shù)值看，VDLT發(fā)生術(shù)中移位的概率更低，但本研究納入的病例相對(duì)較少，兩種方法出現(xiàn)術(shù)中移位的風(fēng)險(xiǎn)是否存在顯著差異，以及VDLT是否能夠降低導(dǎo)管移位風(fēng)險(xiǎn)，仍需后續(xù)深入研究。

肺隔離技術(shù)的插管操作可導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯不適，誘發(fā)咽痛、嗆咳等問題，并對(duì)肺隔離的順利實(shí)現(xiàn)形成阻礙。針對(duì)操作過程伴隨的風(fēng)險(xiǎn)，輔助視頻技術(shù)提供了有效的解決方法，即顯示人工氣道建立情況，為后續(xù)操作提供依據(jù)[8]。FOB引導(dǎo)DLT方案的出現(xiàn)，促使人工氣道的建立水平提升，但與“精準(zhǔn)麻醉”提出的要求相比，仍然存有差距。探討FOB、VDLT引導(dǎo)DLT的安全性差異，分析操作過程中患者面臨的嗆咳、咽痛風(fēng)險(xiǎn)，具有重要價(jià)值。本研究主要通過統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生嗆咳、咽痛等事件的例數(shù)來說明插管操作過程伴隨的風(fēng)險(xiǎn)程度，數(shù)據(jù)顯示，對(duì)照組咽痛的發(fā)生率為43.33%，觀察組僅為13.33%，即VDLT可降低咽痛的發(fā)生率。分析其原因，考慮與VDLT可提供實(shí)時(shí)氣管監(jiān)測(cè)信息，操作者能夠更加精準(zhǔn)地控制導(dǎo)管位置、插管力度等有關(guān)。基于本次研究的結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，VDLT的應(yīng)用有助于縮短肺隔離技術(shù)的插管時(shí)間，降低插管難度，為插管過程提供全程可視條件。但從臨床推廣應(yīng)用的角度考慮，VDLT也有一定的缺陷。例如，Hoogenboom等[9]認(rèn)為，VDLT需要連接微型攝像機(jī)，同一型號(hào)下，VDLT的尺寸要稍大于普通DLT；VDLT的運(yùn)行狀態(tài)缺乏穩(wěn)定的保障，在攝像機(jī)與顯示器連接失效或者斷電的情況下，VDLT的運(yùn)轉(zhuǎn)也會(huì)受到影響[10]；受患者易感因素以及操作者水平、套囊設(shè)計(jì)等因素的影響，插管并發(fā)癥的發(fā)生率可出現(xiàn)波動(dòng)[11]。因此，適用條件的限制以及設(shè)備穩(wěn)定性等問題應(yīng)作為后續(xù)研究的重點(diǎn)。未來，臨床可通過改良設(shè)備、改進(jìn)操作技術(shù)，擴(kuò)大VDLT的適用范圍，并逐步減少FOB的使用。

綜上所述，在肺隔離技術(shù)中，相較于普通DLT，VDLT能夠提供氣道內(nèi)的持續(xù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，顯著縮短導(dǎo)管的定位時(shí)間，降低咽痛事件的發(fā)生率。