腦動(dòng)脈瘤破裂致急性硬膜下血腫5例

劉 杰 金 澎

1 病例資料

1.1 一般資料2018 年6 月～2019 年12 月收治腦動(dòng)脈瘤破裂引起的急性硬膜下血腫（acute subdural hemotoma，ASDH）5例，其中男2例，女3例；平均年齡60.2歲。5例均存在意識(shí)障礙。4例無(wú)明確外傷史；1例夜間睡覺(jué)時(shí)從床上摔下，被發(fā)現(xiàn)時(shí)意識(shí)不清。入院GCS評(píng)分5分3例，7分1例，11分1例。動(dòng)脈瘤位于后交通動(dòng)脈3 例，大腦中動(dòng)脈1 例，前交通動(dòng)脈1例。1 例后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，既往因腦底異常血管網(wǎng)病行顱內(nèi)外血管分流術(shù)；另4 例既往無(wú)腦血管病病史。3 例后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血表現(xiàn)為硬膜下血腫合并天幕池出血，1 例大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血合并側(cè)裂池積血，1 例前交通動(dòng)脈瘤出血合并前縱裂池血腫。

1.2 治療方法1 例入院GCS 評(píng)分7 分，Hunt-Hess 分級(jí)Ⅳ級(jí)，入院后急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)中未見明顯出血點(diǎn)，完全清除血腫，術(shù)后2 h 出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，復(fù)查顱腦CT 示再次出血，再次行開顱清除血腫術(shù)，術(shù)中仔細(xì)探查，仍未見明顯出血點(diǎn)，次日行顱腦CTA 檢查示左側(cè)后交通動(dòng)脈起始部動(dòng)脈瘤，行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。1 例入院GCS 評(píng)分11 分，急診行CTA檢查示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，行顱內(nèi)血腫清除+動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。3例入院時(shí)GCS評(píng)分較低、腦疝、神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重、情況危急，術(shù)前考慮動(dòng)脈瘤破裂出血，急診行顱內(nèi)血腫清除+動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。

2 結(jié)果

2例術(shù)后完全恢復(fù)正常，無(wú)神經(jīng)功能缺失；3例術(shù)后遺留肢體活動(dòng)障礙及意識(shí)障礙，其中1例出現(xiàn)腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)。

3 討論

ASDH 多由外傷導(dǎo)致，自發(fā)性或非創(chuàng)傷性ASDH 非常少見，最常見的原因是動(dòng)脈瘤破裂出血，其他原因包括腦底異常血管網(wǎng)病、蛛網(wǎng)膜囊腫、動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜海綿狀血管瘤、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、腫瘤卒中、骨髓增生異常和紅細(xì)胞增多癥等。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血絕大多數(shù)表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、腦室積血，而ASDH 較少見。伴發(fā)ASDH 的腦動(dòng)脈瘤破裂出血好發(fā)部位依次為后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈。本文5 例中，3 例為后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。腦內(nèi)血腫的部位常提示動(dòng)脈瘤的位置。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤及后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂引起的SADH 位于大腦凸面及小腦幕下，而前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂常引起縱裂池積血。腦動(dòng)脈瘤破裂出血引起ASDH的原因可能有：動(dòng)脈瘤破裂早期，少量出血造成動(dòng)脈瘤與蛛網(wǎng)膜黏連，當(dāng)動(dòng)脈瘤再次破裂時(shí)，出血穿破蛛網(wǎng)膜進(jìn)入硬膜下；動(dòng)脈瘤破裂后，收縮期動(dòng)脈高壓使動(dòng)脈瘤破口附近蛛網(wǎng)膜撕裂；動(dòng)脈瘤指向越靠近腦表面蛛網(wǎng)膜，出血后越容易撕破蛛網(wǎng)膜進(jìn)入硬膜下；位于硬膜下腔的頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂直接導(dǎo)致ASDH。

對(duì)非外傷性ASDH，應(yīng)常規(guī)行CTA 或DSA 檢查，排除腦動(dòng)脈瘤破裂出血的可能性。若病情危急，血腫量大、發(fā)生腦疝，來(lái)不及行CTA 等檢查，術(shù)前要預(yù)先考慮到動(dòng)脈瘤破裂出血的可能性。術(shù)中清除血腫后探查頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尋找出血的根本原因，并做及時(shí)、合理的處理，降低術(shù)后再次破裂出血再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本文1例入院時(shí)昏迷，出血量大，中線移位明顯，腦疝形成，行CTA 或DSA 檢查耗時(shí)，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，因此術(shù)前未行腦血管檢查排除動(dòng)脈瘤出血，造成術(shù)后反復(fù)出血。

綜上所述，動(dòng)脈瘤破裂出血所致ASDH臨床上少見，發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速。因此，對(duì)高度懷疑腦動(dòng)脈瘤破裂出血造成的ASDH，術(shù)前病情允許應(yīng)盡量行腦血管檢查明確診斷，若病情危重，及時(shí)清除血腫并探查動(dòng)脈瘤，可明顯改善病人的預(yù)后。