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    顯微手術治療丘腦腫瘤30例

    2022-08-29 08:13:00楊成龍鞠東輝
    臨床神經(jīng)外科雜志 2022年4期
    關鍵詞:島葉貝伐珠丘腦

    楊成龍 梁 鵬 鞠東輝 張 銳

    丘腦腫瘤約占顱內(nèi)腫瘤的5%,青少年多見,呈10~20歲和50~60歲的雙峰年齡[1]。因為腫瘤位置較深,暴露困難,靜脈回流受影響,同時周圍較重要的神經(jīng)及血管結(jié)構(gòu)易損傷,如下丘腦、內(nèi)囊區(qū)、腦干、胼周動脈、丘紋靜脈等[2],所以丘腦腫瘤手術預后差。隨著顯微外科的進步,丘腦腫瘤選擇合適的手術入路手術,可獲得較好的效果。2015 年12 月至2018年12月手術治療丘腦腫瘤30例,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象30例中,男18例,女12例;年齡21~56歲,平均(37±0.6)歲;病程7 d~1 年,平均20 d;右側(cè)21例,左側(cè)9例。顱內(nèi)壓增高24例,意識障礙11例,惡心、嘔吐12例,視盤水腫8例,眼球運動障礙8例,癲癇4例,偏癱15例,半身自發(fā)痛或者麻木7例。術前KPS評分80分8例,60~79分14例,30~59分5例,10~29分3例。頭顱CT及MRI檢查顯示丘腦占位。

    1.2 手術治療 根據(jù)腫瘤的位置選擇手術入路,經(jīng)縱裂-胼胝體入路8例,經(jīng)皮質(zhì)-側(cè)腦室入路13例,經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路5例,頂間溝入路3例;另1例活檢術明確診斷后行腦室-腹腔分流術。術后8~10 d 經(jīng)側(cè)裂3例、頂間溝2例給予貝伐珠單抗治療,1例淋巴瘤給予大劑量甲氨蝶呤及利妥昔單抗化療。

    2 結(jié)果

    2.1 術后病理結(jié)果30 例中,神經(jīng)膠質(zhì)瘤18 例(低級別膠質(zhì)瘤16 例,膠質(zhì)母細胞瘤2 例),生殖細胞瘤2例,淋巴瘤5 例,錯構(gòu)瘤1 例,肺腺癌丘腦轉(zhuǎn)移3 例,結(jié)腸腺癌丘腦轉(zhuǎn)移1例。

    2.2 手術結(jié)果 腫瘤全切除13 例(42.5%),次全切除5 例(16.7%),部分切除6 例(20%),活檢術5 例(16.7%)。術后癥狀改善18 例,昏迷4 例,肢體功能障礙加重7 例(CT 及MRI 證實為腦水腫及神經(jīng)纖維束損傷),死亡1 例。出院時KPS 評分80 分15 例,60~79分8例,30~59分2例,10~29分5例。

    3 討論

    丘腦腫瘤的手術要求較高,導航技術[3]及MRIDTI[4]可明顯提高手術精度。手術入路的選擇主要根據(jù)腫瘤的形狀、大小、生長方向、與正常腦組織的關系,有時也受腫瘤供血動脈的位置及多少以及手術醫(yī)生習慣的影響[5,6]。本文13例應用經(jīng)額枕葉-腦室入路,優(yōu)點是手術操作相對簡單,術區(qū)暴露好,缺點是皮質(zhì)損傷,易出現(xiàn)癲癇、精神癥狀等并發(fā)癥。經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路適用于偏外、靠近島葉的腫瘤,優(yōu)點是損傷小,距離腫瘤近,缺點是損傷內(nèi)囊區(qū)引起偏癱及失語,本文5 例選擇此入路,其中3 例術后出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱及不同程度失語??v裂-胼胝體入路包括縱裂-側(cè)腦室入路和縱裂-第三腦室穹隆間入路[7],本文5例應用該入路,手術效果較好。

    我們的經(jīng)驗:①腦室內(nèi)操作,空間立體結(jié)構(gòu)較為復雜,容易迷失方向,如有條件可可結(jié)合神經(jīng)導航或者術中MRI/CT確定腫瘤主體位置,其次可以應用術中超聲結(jié)合術前影像學檢查進一步確定腫瘤,提高手術精度。②經(jīng)額角、頂枕及三角區(qū)皮質(zhì)造瘺小于2 cm,同時避開功能區(qū),避免過度損傷,造成術后癲癇和神經(jīng)功能障礙。胼胝體切開不超過2 cm,島葉切開避開中央前回,一般在中央后回后部,同時保護大腦中動脈M1~M2 段,尤其避免M1 分支豆紋動脈損傷,以免造成肢體偏癱及失語。③術前存在腦積水的病人,術中可行透明隔及第三腦室底造瘺,同時術后腦室留置引流管,防止腦室內(nèi)積血形成交通性腦積水。④術中保護好動靜脈,尤其經(jīng)縱裂-胼胝體入路時,避免對胼周動脈過度牽拉造成血管痙攣,術中注意回流靜脈的保護,尤其是丘紋靜脈,位于腦深部,損傷后腦水腫會很重,術后可能會造成昏迷等嚴重后果。⑤手術操作要輕柔,不要過度機械性牽拉,以免造成不必要的副損傷,雙極鑷止血“點到即可”,小的止血點可壓迫止血。腦室內(nèi)操作切勿留置過多速即紗等止血物質(zhì),以免造成腦脊液循環(huán)受阻腦積水形成。⑥關顱前摒氣30 s,觀察術區(qū)有無明顯滲血,一切正常后再關顱。

    貝伐珠單抗作為血管內(nèi)皮生長因子抑制劑[4],首先應用在非小細胞肺癌。近些年,有研究應用于腦轉(zhuǎn)移瘤及膠質(zhì)瘤嚴重水腫的病人[8~10],對腫瘤術后放射性腦水腫的效果較為明顯。本文5例術后出現(xiàn)意識及肢體活動障礙逐漸加重,給予激素及脫水藥物未見好轉(zhuǎn),頭部CT 證實術區(qū)水腫加重,給予貝伐珠單抗治療后一個療程,癥狀緩解,復查頭部MRI示水腫消退,中線居中。

    總之,丘腦腫瘤以低級別膠質(zhì)瘤最為常見,主要采用手術治療,可明顯改善癥狀。貝伐珠單抗可改善丘腦及內(nèi)囊區(qū)水腫,若存在腦水腫,可考慮應用。

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