入科前訪視在重癥監(jiān)護室非手術(shù)患者中的效果分析

陳文華，虞立

重癥監(jiān)護室（ICU）是醫(yī)院危重患者集中進行搶救、治療的科室，其通常采取封閉式管理，實施無陪護制度。為預(yù)防醫(yī)院交叉感染和管理方便，ICU 通常限制家屬探視[1]。這在一定程度上影響了護患溝通效果，忽略了患者及其家屬心理和情緒的變化和需求。從而導(dǎo)致患者及家屬普遍存在著焦慮心理，對ICU 的監(jiān)護環(huán)境、探視制度、醫(yī)患溝通等都難以接受，最終導(dǎo)致患者在ICU 住院期間譫妄發(fā)生率居高不下，同時其家屬焦慮不安，滿意率低。ICU 入室前訪視指患者在轉(zhuǎn)入ICU 前，由ICU 護士對其進行訪視，以期降低該類患者的譫妄等ICU 綜合征的發(fā)生，從而促進患者的康復(fù)[2]。ICU入室前訪視對患者的生理及心理均有正性影響，治療配合度提高，ICU綜合征發(fā)生率降低，住院時間縮短，焦慮癥狀緩解[3-4]。同時能提高患者對ICU 特殊環(huán)境的適應(yīng)性，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，對疾病的康復(fù)有促進作用。但目前對入ICU前訪視對象多為外科擇期手術(shù)患者，而非外科手術(shù)患者為訪視對象的研究極少[5]。為此，本研究將非外科手術(shù)后患者作為研究對象，旨在探討入科前訪視在非外科患者中的作用及效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月至2019 年2 月在中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院ICU 治療的非外科手術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80 歲；（2）入科前神志清，能正常交流；（3）首次轉(zhuǎn)入ICU；（4）非外科擇期手術(shù)約床；（5）患者愿意參加本研究，并已知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知障礙或者交流障礙，無法通過語言溝通；（2）需立刻轉(zhuǎn)入ICU 進行搶救者。將2018 年7-10 月入科患者作為對照組；2018 年10 月至2019 年2 月入科患者作為觀察組。最終共納入74 例。入ICU 原因：因呼吸衰竭入科前吸氧28 例，心功能不全18 例，腎功能不全需血液凈化治療9 例，低血壓等循環(huán)系統(tǒng)衰竭13 例，外傷后未手術(shù)6 例。患者都經(jīng)ICU 主管醫(yī)生評估后符合ICU入科指征。兩組年齡、性別、疾病類型、APACHEⅡ評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 普通病房責(zé)任護士在接到轉(zhuǎn)入ICU 醫(yī)囑后，轉(zhuǎn)科前按常規(guī)護理進行宣教與護理。

1.2.2 觀察組（1）成立ICU訪視小組。由1 名副護士長和5 名護理組長組成。5 名護理組長均通過全國或省級ICU?？谱o士資質(zhì)培訓(xùn)，具有豐富的臨床工作經(jīng)驗和良好的溝通應(yīng)變能力。小組成員參考相關(guān)文獻及科室實際情況，確定ICU 入科訪視表初稿。然后進行試訪視后，結(jié)合在試行中發(fā)現(xiàn)的問題經(jīng)過修改，最終確定ICU 患者訪視表。（2）訪視方法。ICU 主管醫(yī)生經(jīng)會診確認(rèn)轉(zhuǎn)入ICU后，電話通知訪視小組成員進行訪視。在轉(zhuǎn)入ICU 前的間歇準(zhǔn)備期，ICU 護士對其進行入室前訪視。訪視表分為以下幾部分。①一般介紹，包括自我介紹和訪視目的。②向患者及家屬介紹ICU 環(huán)境及患者需用的各儀器設(shè)備、身上留置的各種導(dǎo)管及其重要性。③介紹其主管的醫(yī)生護士團隊及聯(lián)系電話，讓患者產(chǎn)生信任感。④因治療需要和病情進展，入科后患者可能會因病情變化存在語言交流困難，指導(dǎo)患者進行非語言方式交流，演示簡單、常用的手語，如翹大拇指代表要大便，翹小拇指要小便等，并當(dāng)場檢驗患者的學(xué)習(xí)效果。⑤向患者和家屬介紹ICU 探視制度及限制探視原因。⑥利用訪視宣傳本中的圖片向家屬介紹ICU院感相關(guān)知識，入隔離衣穿法、手衛(wèi)生等，同時交待其須準(zhǔn)備的生活用品等。訪視持續(xù)時間維持在15min 內(nèi)。（3）質(zhì)量控制。①訪視小組每月召開小組會議，對訪視中的意見和問題進行匯總，并提出整改和處理措施。②在訪視前先進行2 周的試訪視后，結(jié)合在試行中發(fā)現(xiàn)的問題經(jīng)過修改，如適當(dāng)縮短訪視持續(xù)時間和增加對患者家屬的訪視內(nèi)容，保證研究質(zhì)量。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 患者譫妄發(fā)生 通過意識模糊評估法（CAM-ICU）評估患者譫妄發(fā)生情況。

1.3.2 家屬滿意度 參考ICU 患者家屬滿意度量表（FS-ICU）和危重患者家屬滿意度量表（CCFSS）[6]，結(jié)合科室實際工作，自行設(shè)計了ICU 患者家屬滿意度調(diào)查表，分別從對患者的關(guān)心和照護、家屬需求的關(guān)注、家屬情緒支持、對家屬的關(guān)心和照護、護士的技術(shù)和能力、與醫(yī)患溝通次數(shù)、醫(yī)生的能力和技術(shù)、ICU等候室的環(huán)境、ICU 病房環(huán)境、對患者病情的了解10 方面進行調(diào)查，滿分100 分。于患者轉(zhuǎn)科或者出院當(dāng)天進行問卷調(diào)查，現(xiàn)場收回。

1.4 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)通過統(tǒng)計軟件SPSS 20.0 進行錄入分析。計數(shù)資料比較采用2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨立樣本t 檢驗。P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組ICU 譫妄發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05），家屬滿意度高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組譫妄發(fā)生率和患者家屬滿意率比較

3 討論

ICU是醫(yī)院重癥患者集中治療區(qū)域，各種監(jiān)護和搶救儀器持續(xù)工作，發(fā)出不同聲音、燈光，伴有醫(yī)護人員的交談聲，其他患者的呻吟聲易使患者煩躁和焦慮。而待轉(zhuǎn)入ICU 的清醒患者本身因疾病加重會不同程度的出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒[7]。同時受到ICU 特殊環(huán)境和親人突然分離等影響下，其負(fù)性心理會迅速擴大，從而影響治療效果，進而導(dǎo)致ICU 綜合室的發(fā)生[8]。本研究顯示，自從患者入科前訪視實行后，觀察組患者的ICU 譫妄發(fā)生率（19.44%）低于對照組（47.37%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。這表明通過對入科前患者的訪視能降低患者的ICU 譫妄發(fā)生率。分析其原因：（1）在患者突發(fā)病情變化即將轉(zhuǎn)入ICU 前，ICU 責(zé)任護士向患者及家屬提前介紹所在病房環(huán)境、相關(guān)醫(yī)護人員，簡單介紹患者相關(guān)疾病護理知識以及相關(guān)的護理干預(yù)手段，介紹各種常規(guī)醫(yī)療儀器的用途，患者即將留置導(dǎo)管的重要性等，從而使重癥患者能第一時間了解重癥病房環(huán)境，提高對疾病的相關(guān)認(rèn)知水平，坦然對待和接受目前自身疾病和即將處于的陌生病房環(huán)境，也使患者在心理上做好準(zhǔn)備，降低了對陌生環(huán)境的恐懼感，不再抗拒這些冷冰冰的儀器、燈光與噪音的刺激。同時入科前訪視能提前建立良好的醫(yī)護關(guān)系和信任感，積極配合ICU 的各種護理和治療干預(yù)措施，減少ICU 譫妄的發(fā)生。（2）由于訪視同時，通過對家屬感同身受的宣教，使患者能得到更多的家庭支持，降低了患者譫妄的發(fā)生，這與Eghbali-Babadi等[9]研究結(jié)果相一致。

滿意度是評價優(yōu)質(zhì)護理的最佳指標(biāo)，是醫(yī)院質(zhì)量管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”和追求的目標(biāo)。患者因病情危重進入ICU，其家屬大多數(shù)處于應(yīng)激狀態(tài)，在生理心理上都承受著巨大的壓力，會產(chǎn)生多種需求。他們的需要與感受同樣應(yīng)成為醫(yī)護人員關(guān)注的焦點。但是，由于對ICU 的不了解，使許多家屬對ICU 存在顧慮甚至偏見。當(dāng)ICU 護士未能識別和滿足家屬的需求，則可能會加重家屬的心理焦慮感，降低醫(yī)療服務(wù)的滿意度。通過轉(zhuǎn)入ICU 前的面對面訪視，了解家屬對患者在ICU 住院期間的顧慮和擔(dān)心，向患者家屬詳細(xì)講解了有關(guān)探視制度、保護性約束、ICU環(huán)境等信息，及時消除家屬的疑問，并給與提供必要的人性化幫助，避免了家屬對護理工作不理解導(dǎo)致的不必要糾紛，提高了家屬的滿意度。本研究表明，通過對ICU 入科前患者的訪視能提高患者家屬對ICU 護士的認(rèn)可，增加滿意度。

綜上所述，通過對非外科患者進入ICU 前進行訪視，進一步延伸了ICU 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，拓寬了護患溝通的方式，取得較好的效果。但本研究也有一定的局限性：對納入對象有一定選擇性，未能納入所有非外科擇期患者，并對病情極危重需緊急搶救患者也未能納入，這些患者如何進行入室前訪視，這都是今后需進一步研究的方向。