醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)鍛煉指導(dǎo)模式的應(yīng)用現(xiàn)狀

劉惠芝，胡紅飛，趙愛燕，郁俊

我國已進(jìn)入人口老齡化社會，養(yǎng)老問題日益突出。數(shù)據(jù)顯示預(yù)計到2030年，老齡人口將增至3.58 億，占全國總?cè)丝诘?5.3%[1]，到2050 年將達(dá)到4.87億，屆時我國將成為全球老齡化程度最高的國家[2]。而65 歲以上人群骨性關(guān)節(jié)炎的患病率為50%，75歲以上高達(dá)80%[3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也增加了社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究顯示，每年行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）來緩解疼痛、恢復(fù)功能的患者約5～7 萬人[4]。過去10 年TKA術(shù)增長了73%，手術(shù)成功率高，且其10年優(yōu)良率可達(dá)90%以上[5]。但由于醫(yī)療資源緊缺及手術(shù)技術(shù)的提高，醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率加快，患者住院時間縮短，造成患者住院與就醫(yī)需求嚴(yán)重不平衡。隨著臨床對TKA的不斷探究，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步認(rèn)識到TKA 手術(shù)的成功并不意味著是治療的最終成功，TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)是其中的重要指標(biāo)?？祻?fù)鍛煉可有效預(yù)防TKA術(shù)后功能障礙，促進(jìn)患者康復(fù)，而術(shù)后3～6 個月是患者關(guān)節(jié)功能、肌力等恢復(fù)的關(guān)鍵時期。然而行TKA術(shù)的患者以老年人居多、基礎(chǔ)疾病多等為特點，對早期功能鍛煉重要性的認(rèn)知差、害怕疼痛以及社會支持低等原因，可導(dǎo)致術(shù)后功能鍛煉依從性差，部分患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、粘連攣縮，致使關(guān)節(jié)功能障礙。有些患者出院后并未真正掌握功能鍛煉的正確方式，導(dǎo)致鍛煉效果不佳、康復(fù)時間延長。因此，出院后居家的功能鍛煉對促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)尤為重要[6-7]。

唐志紅等[8]建立了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合-四元聯(lián)動”的整合照護(hù)模式，形成醫(yī)院-護(hù)理院-社區(qū)-家庭的全程管理，是解決老年患者醫(yī)療和延續(xù)照護(hù)中存在問題的有效途徑，是實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、照護(hù)在機構(gòu)、養(yǎng)老在家庭”的可行方法。通過多途徑、多模式、多學(xué)科聯(lián)合來改善患者圍手術(shù)期體驗，更好地促進(jìn)患者快速康復(fù)是形勢趨向。本文就醫(yī)護(hù)人員為促進(jìn)患者居家功能鍛煉所采取的護(hù)理模式及取得的效果作相關(guān)綜述。

1 一站式快捷術(shù)前準(zhǔn)備模式[9]

該模式是由華西醫(yī)院提出并實行，是通過開設(shè)院前加速康復(fù)外科聯(lián)合門診，對前來就診的需要進(jìn)行TKA治療的患者進(jìn)行首次評估及健康教育，分別從飲食、基礎(chǔ)疾病知識及肌力鍛煉等方面進(jìn)行指導(dǎo)，將傳統(tǒng)的術(shù)前檢查從入院后提前到院前，讓患者在入院前即開始增強營養(yǎng)、提高免疫力并進(jìn)行術(shù)前功能鍛煉。同時在患者入院前醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行再評估，使患者以理想狀態(tài)入院以達(dá)到改善TKA患者入院服務(wù)流程，降低非計劃出院率，提高患者滿意度與就醫(yī)體驗。

2 醫(yī)護(hù)康一體化

由康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)生組成的醫(yī)護(hù)康一體化工作小組共同組成，根據(jù)個體差異制定治療方案、康復(fù)宣教內(nèi)容和康復(fù)鍛煉措施。醫(yī)護(hù)康能做到及時有效溝通，保證對患者功能訓(xùn)練指導(dǎo)的一致性。TKA 患者采用醫(yī)護(hù)康一體化管理模式，使術(shù)后功能鍛煉不僅有醫(yī)師的指導(dǎo)、護(hù)士的協(xié)作，更有康復(fù)師的配合與管理，能有效達(dá)到促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，提高患者滿意度，也促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)一步改善。

3 延續(xù)性護(hù)理（家庭延伸性護(hù)理）

延續(xù)性護(hù)理起源于20 世紀(jì)40 年代，美國聯(lián)合委員會的研究首次提出對患者的治療及護(hù)理應(yīng)從醫(yī)院向家庭和社區(qū)轉(zhuǎn)移的理念。旨在盡可能地利用資源，延伸護(hù)理照護(hù)時間，拓寬照護(hù)層次。醫(yī)護(hù)人員在患者出院前評測其認(rèn)知，根據(jù)評測結(jié)果制定干預(yù)方案，指導(dǎo)家屬院外照護(hù)，以增強家屬照護(hù)能力[10]；同時，護(hù)理人員借助電話隨訪、微信平臺開展院外宣教、視頻隨訪，了解康復(fù)狀態(tài)并指導(dǎo)患者院外康復(fù)訓(xùn)練、飲食照護(hù)等，取得了良好的效果。

4 協(xié)同護(hù)理模式（CCM）[11]

在Orem 自我護(hù)理理論的前提下，以責(zé)任制護(hù)理模式為基礎(chǔ)，有效調(diào)動患者自我護(hù)理的積極主動性，發(fā)揮自身的能力，同時鼓勵家屬參與，增強以患者自我效能為中心，集體參與護(hù)理。CCM 模式可促進(jìn)醫(yī)患之間的交流，使其得到更好的康復(fù)，同時提高患者的生活質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量。

5 微信平臺（微信視頻平臺、微課健康教育模式）

微信干預(yù)是指以微信公眾號形式為出院患者提供功能鍛煉視頻及康復(fù)的相關(guān)知識，以微信群互動形式為患者提供康復(fù)咨詢并相互交流，以達(dá)到提高患者居家功能鍛煉依從性的干預(yù)方式[12]。

6 居家護(hù)理平臺

骨科居家護(hù)理平臺分為護(hù)士、患者兩個端口，患者可進(jìn)行提問、預(yù)約等，護(hù)士為患者解疑答惑并推送視頻圖片供患者參考學(xué)習(xí)，出院后通過短視頻、照片等方式在平臺上學(xué)習(xí)并展示自己的康復(fù)鍛煉，護(hù)理人員給予評價，不足之處予以幫助糾正，取得的進(jìn)步給予肯定。

7 出院準(zhǔn)備度

通過醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊（MODT）、患者及其家屬共同參與，目的是提高患者自我疾病管理水平，提升照顧者的照護(hù)能力，使患者順利從醫(yī)院照護(hù)過渡到家庭照護(hù)環(huán)境[13]。在入院時醫(yī)護(hù)人員就開始有計劃地為患者提供適當(dāng)?shù)慕】嫡兆o(hù)，并在住院期間根據(jù)患者病情不斷進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，考慮患者情況及其出院后的照顧需求，提前予以準(zhǔn)備及指導(dǎo)，使患者及家屬在有準(zhǔn)備的前提下出院，得到后續(xù)照顧，以達(dá)到最佳的健康狀態(tài)與生活質(zhì)量。有研究顯示，出院準(zhǔn)備度好的患者，安全性、依從性、患者滿意度都高；再入院率、病死率、急診就診率較低[14]。

8 總結(jié)

隨著TKA 患者的逐年增加，對其術(shù)后功能康復(fù)的重視程度也在不斷提高，關(guān)節(jié)外科醫(yī)護(hù)人員也在不斷探索嘗試采取不同的護(hù)理模式以有效促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但僅靠醫(yī)院的資源是不足以滿足患者的需求，有待政府衛(wèi)生部門聯(lián)合社區(qū)制定相關(guān)政策并給予具體的支持。院前一站式服務(wù)、圍術(shù)期的快速康復(fù)、出院后的延續(xù)護(hù)理對越來越多的尤其是TKA 術(shù)后的老年患者是非常必要的，所以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于護(hù)理服務(wù)也是將來的發(fā)展趨勢。