MPR-CT 引導(dǎo)下射頻消融術(shù)在老年肺癌患者中的應(yīng)用

鄒俊勇，陳靜璐，杜學(xué)奎

肺癌是發(fā)病率與死亡率均高的惡性腫瘤。據(jù)2018 年中國(guó)國(guó)家癌癥登記中心統(tǒng)計(jì)，肺癌的年發(fā)病率為57.13/10 萬(wàn)，死亡率達(dá)到了45.80/10 萬(wàn)[1]。在全球范圍內(nèi)，肺癌則占全部惡性腫瘤發(fā)病的11.6%，并與18.4%的腫瘤致死病例相關(guān)[2]。肺癌射頻消融（RFA）是一種有效的局部治療方法，無(wú)論是針對(duì)晚期或是早期但難以耐受或不愿接受外科手術(shù)的肺癌患者而言，都是一種重要選擇。多平面重建（MPR）是一種將薄層橫軸CT 圖像處理后獲得橫斷面、矢狀位及冠狀位等多維度圖像的技術(shù)，并能夠?qū)崟r(shí)成像[3]。其在RFA術(shù)前路線規(guī)劃以及穿刺過(guò)程中穿刺針位置的調(diào)整均有一定的指導(dǎo)意義[4]。因?yàn)槔夏攴伟┗颊叱０橛行姆喂δ懿蝗?，常存在手術(shù)相對(duì)禁忌證。RFA 手術(shù)創(chuàng)傷較小，即使在有肺氣腫或其他原因?qū)е路喂δ芟陆档幕颊咧幸部梢园踩珜?shí)施，是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者較為理想的手術(shù)替代方案。本研究擬比較MPRCT引導(dǎo)下RFA在老年與非老年肺癌患者間的有效性與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年8月至2019 年7 月連續(xù)在中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院接受MPR-CT引導(dǎo)下肺癌RFA 治療的NSCLC 患者69 例，年齡38～82 歲，平均（64.6±9.9）歲。將其分為老年組（≥65 歲）與非老年組（＜65歲），其中老年組37 例，接受RFA手術(shù)38例次；非老年組32 例，接受RFA 手術(shù)34例次?；颊卟±眍愋途趯幉ㄊ信R床病理診斷中心證實(shí)，并按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟第八版TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。早期肺癌患者接受RFA手術(shù)者均為心肺功能較差難以承受外科手術(shù)或不愿手術(shù)者，相關(guān)臨床研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 對(duì)病例進(jìn)行回顧性分析，收集相關(guān)資料，包括性別、年齡、病理類型、腫瘤最大直徑、TNM 分期、ECOG體能狀態(tài)評(píng)分、既往肺癌手術(shù)史及重要的心肺合并癥等。

1.2.2 RFA 手術(shù) RFA 手術(shù)使用邁德醫(yī)療公司的型號(hào)為S-1500 的射頻治療儀，根據(jù)腫塊大小，選擇子針消融范圍為2～4 cm 的錨型電極針。工作功率依據(jù)腫瘤大小，從10～130 W 不等，最高工作溫度控制在90～100 ℃，最高溫度持續(xù)時(shí)間不低于10 min。CT 掃描儀采用SiemensSOMATOMDefinition雙源64排螺旋CT 機(jī)，胸部常規(guī)/高分辨掃描，掃描參數(shù)：電壓120 kV，自適應(yīng)管電流（CAREDose4D），層厚5mm，層距5mm，螺距1.2mm，準(zhǔn)直器寬度64mm×0.6mm，重建矩陣512×512，重組層厚/層間距均為1 mm。治療過(guò)程：（1）術(shù)前路徑規(guī)劃：術(shù)前行胸部CT 平掃及增強(qiáng)檢查，并予以MPR 重建，根據(jù)腫瘤的直徑、形狀選擇相應(yīng)大小的消融針、目標(biāo)消融范圍（包含肺癌及腫塊周圍0.5～1.0 cm 肺組織），確定消融針目標(biāo)位點(diǎn)及子針伸展長(zhǎng)度；同時(shí)規(guī)劃穿刺途徑，原則上穿刺路徑盡可能短，路徑盡可能避開(kāi)葉間裂、大血管及重要臟器，消融針盡量與腫瘤長(zhǎng)軸一致。（2）手術(shù)經(jīng)過(guò)：術(shù)中射頻消融針按計(jì)劃進(jìn)入到瘤體，伸出子針后進(jìn)行即時(shí)的MPR，從不同層面觀察射頻消融針是否到達(dá)預(yù)定消融位點(diǎn)，子針?lè)秶欠竦竭_(dá)腫瘤邊緣，并進(jìn)行調(diào)整以確認(rèn)消融針與子針伸出范圍到位，然后進(jìn)行消融（圖1）。消融完成后，進(jìn)行針道消融。（3）術(shù)后即時(shí)療效評(píng)價(jià)：以瘤體周圍出現(xiàn)完整的5～10 mm 磨玻璃帶為手術(shù)成功標(biāo)志。

圖1 射頻消融針到達(dá)預(yù)定消融位點(diǎn)后伸出子針的多平面重建圖

1.2.3 隨訪與局部復(fù)發(fā)判定 患者于術(shù)后2 年內(nèi)每3 個(gè)月行胸部增強(qiáng)CT 進(jìn)行隨訪復(fù)查。因射頻消融后腫瘤周圍肺組織受損，消融后的瘤體周圍實(shí)變影在3個(gè)月內(nèi)可能有所增大，較難判斷是否復(fù)發(fā)。隨訪6 個(gè)月后以病灶增大、病灶內(nèi)血供增加（增強(qiáng)CT 中HU 值升高）或出現(xiàn)局部結(jié)節(jié)，且排除非局部炎癥所致者，判定為局部肺癌復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組性別、病理組織類型、腫瘤最大直徑、ECOG 評(píng)分、TNM 分期，既往肺癌手術(shù)史與心肺合并癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。32 例非老年組患者接受了34 例次不同位置肺部腫塊的局部RFA手術(shù)，37 例老年組患者接受了38 例次肺部腫塊RFA 術(shù)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 MPR-CT引導(dǎo)下RFA對(duì)NSCLC患者的局部控制效果 非老年組RFA 術(shù)后6 個(gè)月、1 及2 年的局部控制率分別為70.6%，58.8%及58.8%；而老年組RFA 術(shù)后6 個(gè)月、1 及2 年的局部控制率分別為71.1%，55.3%及47.4%。兩組各時(shí)間點(diǎn)的局部控制率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見(jiàn)表2。按腫塊最大直徑分為＜20 mm 組與≥20 mm 組，其中＜20 mm組41 個(gè)，1 年后復(fù)發(fā)9 個(gè)（21.95%）；其中≥20 mm 組31 個(gè)，1 年后復(fù)發(fā)22 個(gè)（70.97%）；兩組術(shù)后1 年腫瘤復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=17.299，P ＜0.05）。

表2 經(jīng)RFA 治療后肺癌局部復(fù)發(fā)情況 例次

2.3 MPR-CT引導(dǎo)下RFA對(duì)早期不可手術(shù)NSCLC 患者的局部控制效果 在11例Ⅰ期患者中，腺癌8 例，鱗癌3 例，其中4 例為磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）。原有肺癌手術(shù)史者7 例，合并慢性阻塞性肺疾病及肺氣腫5 例。共進(jìn)行了12 例次RFA 手術(shù)（其中一例為多原發(fā)腺癌），6個(gè)月、1年及2年隨訪的局部控制率為91.7%、75.0%與75.0%。4 例GGN 患者術(shù)后均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 胸痛是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，72 例次手術(shù)中共發(fā)生17 次（23.6%）；氣胸發(fā)生15 次（20.8%），但需要引流的氣胸僅3 次（4.2%）；咯血發(fā)生9次（12.7%），其中有一例咯血量約50 ml，使用垂體后葉素維持治療2 d 后未再出血，其余患者均為少量咯血，自行或給予單次的酚磺乙胺聯(lián)合氨甲苯酸靜滴治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液5 次（7.0%），其中有3次同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，均未進(jìn)行引流，1 個(gè)月后復(fù)查均自行吸收。發(fā)生呼吸衰竭2 次（2.8%），均發(fā)生在老年組基礎(chǔ)疾病有慢性阻塞性肺疾病患者中。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例次（%）

3 討論

近年來(lái)，隨著針對(duì)EGFR、ALK、ROS1[5-6]等驅(qū)動(dòng)基因的靶向藥物的研發(fā)，以及免疫檢查點(diǎn)抑制劑[7]藥物的應(yīng)用，NSCLC患者的預(yù)后得到一定改善，無(wú)進(jìn)展生存期也得到了有效延長(zhǎng)。但難以避免的耐藥性依舊是此類藥物難以克服的障礙[8]。肺癌瘤體中常潛伏著原發(fā)或繼發(fā)的耐藥細(xì)胞，在腫瘤的藥物治療過(guò)程中，常因藥物壓力而被篩選成長(zhǎng)為肺癌的主體細(xì)胞，因此局部治療也仍然是肺癌治療中不可缺少的重要措施。

RFA 治療肺癌有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其在晚期肺癌中。斯曉燕等[9]在29 例晚期肺癌患者接受RFA 治療的相關(guān)研究中報(bào)道，6 個(gè)月的復(fù)發(fā)率為74.3%。本研究結(jié)果顯示治療后6 個(gè)月、1 及2 年兩組的局部控制率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。這說(shuō)明MPR-CT 引導(dǎo)下的RFA手術(shù)有著較為良好的局部控制效果，在老年患者中療效同樣確切可靠。然而，當(dāng)按照腫瘤直徑大小分組后，兩組的1 年局部控制率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。由此可見(jiàn)，RFA 術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)主要與腫瘤直徑密切相關(guān)，而非年齡。

RFA在早期肺腺癌治療中的地位尚有爭(zhēng)議。Nan 等[10]統(tǒng)計(jì)了13 個(gè)使用RFA治療的不可手術(shù)的早期肺癌，發(fā)現(xiàn)第1、2、3、5年的局部控制率分別為77%（70%～85%）、48%（37%～58%）、55%（47%～62%）及42%（30%～54%）。本研究12 例次的不可手術(shù)的I 期患者中，2 年的局部控制率達(dá)到75.0%，其中4 例GGN 均未復(fù)發(fā)?？梢?jiàn)，RFA 在早期肺癌治療中有良好的控制率，當(dāng)然，鑒于GGN肺癌生長(zhǎng)常較為緩慢，遠(yuǎn)期療效必須延長(zhǎng)觀察時(shí)間。

在本研究中，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是胸痛，這與某些病灶較為靠近胸膜相關(guān)，在RFA術(shù)中經(jīng)射頻消融針局部注射利多卡因后，胸痛能明顯緩解，患者均能繼續(xù)完成治療。氣胸也是經(jīng)皮肺癌消融術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，本研究病例并發(fā)氣胸15 例，發(fā)生率為20.8%，其中3 例需引流，2 例出現(xiàn)呼吸衰竭，這與患者有肺氣腫的基礎(chǔ)疾病相關(guān)。RFA 手術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥是支氣管胸膜瘺與大咯血[11]，在本組病例中未發(fā)生，這也證明了MPR-CT 引導(dǎo)下的RFA 手術(shù)是一種安全可靠的局部治療技術(shù)，值得在老年肺癌患者中推廣。