電針聯(lián)合高壓氧治療脊髓損傷的Meta 分析

許驍瑋，方文超，錢佳微，徐園華，楊曉英

脊髓損傷（SCI）是由于各種致病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，包括感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，反射異常及大小便失禁等，給患者及家庭帶來的巨大心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。SCI 的治療以手術(shù)為主，輔以藥物、康復(fù)訓(xùn)練等改善癥狀，但整體臨床療效仍然欠佳[1]。近年來，高壓氧（HBO）輔助治療已被證實(shí)可顯著減輕SCI 癥狀，具有一定的神經(jīng)保護(hù)作用[2]；同時(shí)，研究表明祖國(guó)傳統(tǒng)針灸療法也具有抑制脊髓細(xì)胞凋亡、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)與再生的功能[3]。目前已有Meta 分析分別探討了針灸穴位刺激法及高壓氧對(duì)SCI患者的療效，但對(duì)于二者聯(lián)合治療SCI患者的臨床療效仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。因此，本研究采用Meta 分析方法探討電針聯(lián)合高壓氧治療SCI 的療效，以期為SCI 患者的治療提供更多的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過檢索 PubMed、Cochrane library、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)共6 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集有關(guān)針灸聯(lián)合高壓氧治療對(duì)脊髓損傷后運(yùn)動(dòng)及感覺功能干預(yù)效果的對(duì)照研究，檢索時(shí)限自建庫(kù)至2021 年6 月。中文檢索詞包括“針灸、針刺、穴位、電針、艾灸”，“高壓氧”，“脊髓”；英文檢索詞為“acupuncture、electric acupuncture、needle stimulation、acupoint、moxibustion”，“Spinal cord injury”，“Hyperbaric oxygen、Hyperbaric oxygenation”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表，研究電針聯(lián)合高壓氧輔助治療對(duì)SCI 療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），語言為中、英文；（2）研究對(duì)象：≥18 周歲，符合SCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，不限種族、性別及受傷原因；（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組實(shí)施針灸聯(lián)合高壓氧治療，高壓氧壓力≥1.2ATA，每次干預(yù)時(shí)間30～120 min，在高壓氧艙進(jìn)行治療時(shí)，無其他特殊干預(yù)措施；（4）結(jié)局指標(biāo)：至少報(bào)道一項(xiàng)與運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)功能相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料提取 2 名研究者分別獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀后決定是否予以納入。對(duì)于初步納入的RCT 研究，由2 名研究者根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具分別獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分級(jí)，如遇分歧，邀請(qǐng)第3 位研究者共同討論解決，本次研究?jī)H納入質(zhì)量評(píng)級(jí)為A 級(jí)與B 級(jí)的文獻(xiàn)，排除評(píng)級(jí)為C 級(jí)的文獻(xiàn)。對(duì)納入研究的一般資料、樣本量、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)等資料進(jìn)行提取歸納。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)連續(xù)性資料選用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）分析，對(duì)二分類資料計(jì)算其相對(duì)危險(xiǎn)度RR值，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用2檢驗(yàn)并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性。當(dāng)P ＞0.1，I2＜50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P≤0.1，I2≥50%時(shí)，提示研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并通過亞組分型進(jìn)一步尋找異質(zhì)性的來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 最終納入6 篇論文，均為中文RCT 研究，其中1 項(xiàng)為三組對(duì)照[9]，為便于統(tǒng)計(jì)，僅納入其對(duì)照組的電針組數(shù)據(jù)用于Meta分析，其余均為兩組對(duì)照。本次研究共納入433 例患者，試驗(yàn)組217 例，對(duì)照組216 例，文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分 所有文獻(xiàn)均報(bào)告了ASIA 評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)其中5 篇[5-9]進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示（MD=11.34，95%CI=3.73～18.94，Z=2.92，P=0.003），試驗(yàn)組與對(duì)照組的ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），各研究間存在異質(zhì)性（P ＜0.00001，I2=94%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示以單純電針作為對(duì)照的2項(xiàng)研究[7,9]間存在異質(zhì)性（P ＜0.00001，I2=98%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并數(shù)據(jù)后顯示（MD=14.24，95%CI=－3.39～31.87，Z=1.58，P=0.11），表明電針聯(lián)合高壓氧治療與單純電針療法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；設(shè)置空白對(duì)照組的2 項(xiàng)研究[5-6]無異質(zhì)性存在（P=0.35，I2=0%），因而采用固定效應(yīng)模型，合并數(shù)據(jù)后顯示（MD=8.63，95%CI=2.72～ 14.55，Z=2.86，P=0.004），表明電針聯(lián)合高壓氧治療與空白對(duì)照對(duì)運(yùn)動(dòng)功能療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見圖1。

圖1 ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較森林圖及亞組分型

2.2.2 ASIA 刺痛覺評(píng)分 3 篇文獻(xiàn)[5,8-9]探討了ASIA刺痛覺評(píng)分，結(jié)果顯示各項(xiàng)研究存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=97%），隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示（MD=12.17，95%CI=0.16～24.5，Z=1.93，P=0.05），表明電針聯(lián)合高壓氧組與對(duì)照組相比對(duì)刺痛覺障礙的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.05）。見圖2。

圖2 ASIA 刺痛覺評(píng)分比較森林圖

2.2.3 ASIA 輕觸覺評(píng)分 3 篇文獻(xiàn)[5,8-9]報(bào)道了ASIA 輕觸覺評(píng)分，結(jié)果表明有異質(zhì)性存在（P ＜0.00001，I2=95%），隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果為（MD=11.35，95%CI=2.08～20.61，Z=2.40，P=0.02），表明電針聯(lián)合高壓氧與對(duì)照組相比對(duì)輕觸覺障礙療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖3。

圖3 ASIA 輕觸覺評(píng)分比較森林圖

2.2.4 ASIA 感覺評(píng)分 2 篇文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道了ASIA 感覺總評(píng)分，結(jié)果顯示異質(zhì)性較低（P=0.21，I2=36%），固定效應(yīng)模型分析顯示（MD=1.41，95%CI=1.05～1.78，Z=7.63，P＜0.00001），電針聯(lián)合高壓氧組與對(duì)照組的ASIA 感覺總評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見圖4。

圖4 ASIA 感覺總評(píng)分比較森林圖

2.2.5 總有效率 3 篇文獻(xiàn)[4-5,9]報(bào)道了總有效率，結(jié)果提示異質(zhì)性較低（P=0.18，I2=41%），固定效應(yīng)模型分析顯示（RR=1.32，95%CI=1.13～ 1.54），Z=3.45，P=0.0006），表明電針聯(lián)合高壓氧組與對(duì)照組的總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖5。

圖5 總有效率比較森林圖

2.2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 2 篇文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示無異質(zhì)性（P=0.32，I2=0%），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果為（RR=0.30，95%CI=0.18～0.50，Z=4.51，P ＜0.00001），提示電針聯(lián)合高壓氧組與對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見圖6。

圖6 不良反應(yīng)發(fā)生率比較森林圖

2.3 發(fā)表偏倚分析 以ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分作為療效指標(biāo)的文獻(xiàn)最多，故對(duì)報(bào)道ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分的5 篇文獻(xiàn)進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示兩組ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較的漏斗圖并不完全對(duì)稱，提示納入研究的文獻(xiàn)可能存在發(fā)表性偏倚。見圖7。

圖7 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

SCI 主要由交通傷、高墜傷和暴力傷等引起，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為（13～60）/100萬[10]，發(fā)病率的差異與社會(huì)人口結(jié)構(gòu)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)密切相關(guān)。SCI 會(huì)導(dǎo)致患者部分肢體感覺異常、二便失禁、甚至是癱瘓，使患者及家庭身心嚴(yán)重受創(chuàng)。根據(jù)SCI 病理生理過程可將其分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，前者常被認(rèn)為是不可逆性損傷，因此避免病灶區(qū)域及周圍組織神經(jīng)的二次損傷，促進(jìn)局部神經(jīng)組織再生及功能恢復(fù)對(duì)改善SCI患者預(yù)后至關(guān)重要[3]。

本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組在ASIA 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、輕觸覺評(píng)分、ASIA 感覺總評(píng)分、總有效率以及預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生方面整體優(yōu)于對(duì)照組，表明電針聯(lián)合高壓氧療法具有改善SCI 患者運(yùn)動(dòng)、感覺功能，提高觸覺感受，緩解臨床癥狀以及減少并發(fā)癥的作用。本次納入的研究采用的穴位主要有夾脊穴、大椎穴和督脈等，其解剖學(xué)位置大多與機(jī)體脊髓神經(jīng)節(jié)段分布密切關(guān)聯(lián)，以電針刺激上述穴位，可抑制損傷區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞凋亡、改善損傷局部微環(huán)境，提高脊髓受損節(jié)段內(nèi)神經(jīng)元興奮性及傳導(dǎo)功能，從而改善脊髓功能[11]。同時(shí)，HBO 作為一種臨床廣泛應(yīng)用的新型治療手段，可通過提高機(jī)體血氧分壓起到減少損傷細(xì)胞凋亡、減輕炎癥和脊髓水腫，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞、血管的再生修復(fù)從而產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用[12]。此外，本研究針對(duì)ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分的亞組分析表明單純電針治療與聯(lián)合療法對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能障礙療效相當(dāng)，在電針治療基礎(chǔ)上增加高壓氧難以進(jìn)一步提高對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙的療效；同時(shí)，電針聯(lián)合高壓氧治療與對(duì)照組相比，對(duì)ASIA 刺痛覺評(píng)分差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)（P=0.05）。謝曉娟等[13]研究表明高壓氧、電針及聯(lián)合療法均能有效改善SCI大鼠神經(jīng)功能，其中聯(lián)合療法相比單一療法能更為有效地抑制髓鞘抑制相關(guān)蛋白（Nogo-A及NgRmRNA）的表達(dá),減輕細(xì)胞損傷，而單純高壓氧與電針療法對(duì)于抑制Nogo-A 及NgR mRNA基因的表達(dá)作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前針對(duì)SCI 的治療和管理，醫(yī)學(xué)界積極探索利魯唑、干細(xì)胞移植等新型療法的效果，然而目前大多數(shù)臨床試驗(yàn)療效尚未明確[14-15]。而電針聯(lián)合高壓氧療法作為一種非藥物的聯(lián)合干預(yù)方式，可給患者帶來更大的協(xié)同效益，在一定程度上改善SCI 患者運(yùn)動(dòng)及感覺功能，值得進(jìn)一步探索研究。本研究存在一定不足之處，本次納入研究數(shù)量及總樣本量均偏少、均未提及盲法，研究間異質(zhì)性較高、亞組分析資料也相對(duì)不完整，使研究結(jié)論存在偏倚可能。鑒于此，仍需要大樣本、雙盲、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），以期為SCI患者的神經(jīng)功能恢復(fù)提供更優(yōu)的選擇。