膝關(guān)節(jié)磨損該換膝還是保膝

●中國(guó)工程院院士、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主任醫(yī)師、教授 張英澤

膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬，上下樓梯疼痛加重，坐著再站起時(shí)膝部不適加重……生活中，很多中老年人被膝關(guān)節(jié)癥狀所困擾。其中最最重要的就是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，如果不及時(shí)治療會(huì)逐漸加重，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，屈伸活動(dòng)受限，甚至致殘。

根據(jù)2015年發(fā)布的《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎防治白皮書(shū)》數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)約有1.5億人患有骨關(guān)節(jié)炎，其中大多數(shù)為膝關(guān)節(jié)骨性炎癥，65歲以上人群中約46%患有不同程度的骨關(guān)節(jié)炎。面對(duì)如此龐大的患病人群，我們不禁要問(wèn)，究竟是何原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎?又該如何選擇治療方案？日常生活中該如何保養(yǎng)？

骨骼的“差異性沉降”是致病原因

既往醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨磨損導(dǎo)致，但為什么老年人的關(guān)節(jié)軟骨更容易發(fā)生磨損呢?長(zhǎng)期以來(lái)原因不甚明了。日前，我國(guó)科研團(tuán)隊(duì)根據(jù)膝關(guān)節(jié)的解剖學(xué)、生物力學(xué)、影像學(xué)和臨床研究，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生和發(fā)展的重要原因，提出骨骼的“差異性沉降理論”，以此解釋膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過(guò)程和機(jī)理。

當(dāng)人體骨骼發(fā)生骨質(zhì)疏松時(shí)，疏松的骨骼會(huì)在體重負(fù)荷之下出現(xiàn)“微骨折”，這些“微骨折”日積月累，會(huì)造成骨骼塌陷、關(guān)節(jié)變形等病變，發(fā)生“差異性沉降”。其中，脊柱、脛骨近端等部位差異沉降最為顯著和典型。脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)的“差異性沉降”導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨受壓超過(guò)臨界值，逐漸變薄、退變，繼而關(guān)節(jié)研磨加重，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

“差異性沉降”也稱(chēng)“不均勻沉降”，是物體受到重力作用而發(fā)生的一種力學(xué)現(xiàn)象，在自然界普遍存在。路面出現(xiàn)塌陷，房屋向一側(cè)傾倒，都是“不均勻沉降”現(xiàn)象。脛骨平臺(tái)這種不均勻沉降的力學(xué)現(xiàn)象，就好比房子的一半地基是石頭，另一半地基是泥土，時(shí)間長(zhǎng)了，由于泥土承載能力弱，以及外力因素的影響等，房子就會(huì)向泥土這側(cè)傾斜。

在體重載荷的長(zhǎng)期作用下，人體骨骼會(huì)發(fā)生不同程度的沉降。當(dāng)發(fā)生在脛骨近端時(shí)，脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)承受人體負(fù)重的2/3，外側(cè)平臺(tái)承重1/3，而且外側(cè)平臺(tái)有幾乎不發(fā)生骨質(zhì)疏松的腓骨支撐。因此，當(dāng)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨骼骨質(zhì)疏松并發(fā)生不均勻沉降，高度降低后，兩側(cè)不平衡使平臺(tái)應(yīng)力分布發(fā)生變化，更加不均衡，使內(nèi)側(cè)軟骨磨損加重，從而誘發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

“換膝”并非唯一選擇

對(duì)于中早期膝關(guān)節(jié)病變的患者，通常采用保守治療方法，如服用非甾體類(lèi)消炎藥或理療、休息等方式緩解疼痛，但病情仍有加重的可能。對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，只能選擇昂貴的“換膝”手術(shù)嗎?

目前，對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療方案并非只有人工膝關(guān)節(jié)置換這一個(gè)選項(xiàng)，該“換膝”還是“保膝”也要因病而異。

所謂“換膝”，是指使用人工關(guān)節(jié)置換發(fā)生病變的膝關(guān)節(jié)；“保膝”則是指保留患者的膝關(guān)節(jié)，通過(guò)采用腓骨截骨手術(shù)和脛骨內(nèi)側(cè)截骨聯(lián)合平衡可吸收墊片植入手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)來(lái)治療。那么，這兩種治療方式各有何優(yōu)劣?又該如何選擇?

以膝關(guān)節(jié)置換為代表的換膝手術(shù)經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，已較為成熟，但換膝手術(shù)截骨量多，創(chuàng)傷較大，價(jià)格也要比保膝手術(shù)貴，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，有的患者術(shù)后活動(dòng)受限，不能完全恢復(fù)如初。目前常用的膝關(guān)節(jié)假體有一定使用壽命，預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者可能需要做第二次手術(shù)。而保膝手術(shù)在治療上同樣能夠獲得確切療效，且發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，越來(lái)越受到學(xué)術(shù)界的重視。對(duì)于非終末期患者而言，建議以保膝治療作為主要手段。

目前，“保膝”所采用的腓骨截骨手術(shù)和脛骨近端截骨聯(lián)合平衡可吸收墊片植入手術(shù)，通過(guò)截?cái)嚯韫鞘拱l(fā)生“差異性沉降”的脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)恢復(fù)平衡，同時(shí)在脛骨近端內(nèi)側(cè)植入可吸收墊片糾正力線(xiàn)，從而避免關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

國(guó)內(nèi)也有自主研發(fā)的“膝關(guān)節(jié)平衡支撐可吸收墊片”，這是一種可吸收的墊片，由工型膠原蛋白和經(jīng)基磷灰石聚合而成，開(kāi)創(chuàng)了將可吸收材料用于膝關(guān)節(jié)矯形手術(shù)的先河。

“保膝”手術(shù)通過(guò)矯正脛骨平臺(tái)發(fā)生的“差異性沉降”，使已經(jīng)變形的內(nèi)外側(cè)平臺(tái)恢復(fù)到平衡狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)保留患者自己的膝關(guān)節(jié)，同時(shí)改善膝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛的目的。

盡管“保膝”方案具有創(chuàng)傷小，能保證患者在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)自如，膝關(guān)節(jié)功能也基本恢復(fù)正常等優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)于終末期骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或是韌帶松弛的患者不適用。這部分患者仍須根據(jù)病情，選擇合適的治療方法。

保護(hù)膝關(guān)節(jié)，別忽視“預(yù)警信號(hào)”

既然膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患病率如此高，嚴(yán)重影響著中老年人的生活質(zhì)量，那么該如何預(yù)防?重點(diǎn)是要注意膝關(guān)節(jié)發(fā)出的“預(yù)警信號(hào)”。

30～40歲這段時(shí)期，大部分人髕骨軟骨已經(jīng)產(chǎn)生了早期輕度磨損，會(huì)出現(xiàn)一次脆弱期，出現(xiàn)短期的膝關(guān)節(jié)酸痛，持續(xù)幾個(gè)星期到幾個(gè)月，這是膝關(guān)節(jié)發(fā)出的“預(yù)警信號(hào)”。但由于髕骨軟骨沒(méi)有神經(jīng)分布，在全層磨損前只會(huì)在脆弱期拉響一次“預(yù)警信號(hào)”，有的人甚至覺(jué)察不到。在這段時(shí)期內(nèi)要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，從這個(gè)時(shí)候開(kāi)始，對(duì)膝關(guān)節(jié)的使用不能再隨心所欲了。

40～50歲這段時(shí)期，在走遠(yuǎn)路之后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)容易出現(xiàn)酸痛，用手輕揉之后緩解。這個(gè)“預(yù)警信號(hào)”提示著人們膝蓋內(nèi)側(cè)半月板可能發(fā)生退變。由于半月板上有神經(jīng)分布，在退變過(guò)程中可以感受到酸痛。這個(gè)現(xiàn)象的到來(lái)提醒人們：該開(kāi)始保養(yǎng)關(guān)節(jié)了。

50歲以后，有些人的膝關(guān)節(jié)會(huì)感覺(jué)到明顯疼痛，這是因?yàn)轶x骨軟骨的“使用壽命”已到，軟骨全層磨損，關(guān)節(jié)炎已經(jīng)產(chǎn)生。這時(shí)候的“預(yù)警信號(hào)”就是在提醒人們應(yīng)該節(jié)約使用關(guān)節(jié)，減少劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是上下樓梯和爬山，必要時(shí)可以使用拐杖來(lái)減輕膝關(guān)節(jié)承受的壓力。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)這些“預(yù)警信號(hào)”時(shí)，大家就應(yīng)該開(kāi)始注意從運(yùn)動(dòng)、飲食、補(bǔ)充關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)成分等各個(gè)方面來(lái)保護(hù)自己的膝蓋。如果有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，要在疼痛能夠忍受的范圍內(nèi)輕柔運(yùn)動(dòng)，同時(shí)避免爬山、爬樓等損傷膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。在飲食方面，要少吃含草酸高的菠菜、番茄、紅薯、芹菜等食物，避免因產(chǎn)生草酸鈣而導(dǎo)致鈣流失。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是慢性病，治療時(shí)間長(zhǎng)，不疼不意味著就治好了，患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議配合治療。此外，保證積極健康的心態(tài)是很重要的，對(duì)治療也有幫助。（光明日?qǐng)?bào)）

糾正姿勢(shì)，散步才有效

散步是最便捷的鍛煉方式之一，但細(xì)節(jié)不容忽略。下列錯(cuò)誤的姿勢(shì)會(huì)使散步效果打個(gè)折扣。

錯(cuò)誤1：向下看。散步時(shí)向下看，會(huì)造成上背部向下彎曲，影響下背部自然曲線(xiàn)，導(dǎo)致肌肉緊張。

錯(cuò)誤2：落地太重。每一步落地時(shí)，腳用力踩踏地面，會(huì)對(duì)結(jié)締組織和關(guān)節(jié)造成機(jī)械應(yīng)力過(guò)大。

錯(cuò)誤3：大跨步行走。把步子邁長(zhǎng)，會(huì)大大增加腳踝、膝蓋和髖關(guān)節(jié)承受的壓力。

錯(cuò)誤4：腳趾向外。超重人群走路時(shí)雙腳分開(kāi)距離較寬，腳趾易朝向外側(cè)，以更好支撐身體，此姿勢(shì)散步會(huì)給關(guān)節(jié)帶來(lái)更多壓力。走路時(shí)，腳趾應(yīng)直指向前方，兩腳落地時(shí)的垂直間距不超過(guò)臀寬。

錯(cuò)誤5：未調(diào)動(dòng)核心肌群。核心肌群能幫助身體保持直立，將力量從下半身轉(zhuǎn)移到上半身，并協(xié)調(diào)身體左右運(yùn)動(dòng)。如散步時(shí)沒(méi)調(diào)動(dòng)核心肌群，就有可能造成下背部搖擺和肩膀前傾。

錯(cuò)誤6：忘記擺臂。散步時(shí)限制單臂或雙臂擺動(dòng)，會(huì)降低步行速度和步幅，減少燃燒的熱量。但也無(wú)需夸張擺動(dòng)手臂，自然擺動(dòng)即可。